多學科診療模式在局部晚期分化型甲狀腺癌中的應用

王朝暉 陳錦 張可賢 張石川

·專家筆談·

多學科診療模式在局部晚期分化型甲狀腺癌中的應用

王朝暉 陳錦 張可賢 張石川

晚期甲狀腺癌； 分化型甲狀腺癌； 多學科聯合診治

甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)是最常見的內分泌惡性腫瘤，是近年來發病率增長最快的實體腫瘤[1]，在甲狀腺癌中約90.0%為分化型甲狀腺癌，預后較好。局部晚期分化型甲狀腺癌是指頸部原發腫瘤和轉移淋巴結局部侵犯周圍組織，由于甲狀腺的解剖學位置導致局部晚期甲狀腺癌易侵犯喉、氣管、喉返神經、咽和食管，引起聲音改變、呼吸道阻塞、出血及吞咽困難等嚴重并發癥。局部晚期分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的0.9%～22.0%[2]。甲狀腺癌出現周圍器官侵犯，單一科室難以完成腫瘤的治療，需要多學科參與。

一、多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)診治局部晚期分化型甲狀腺癌的優勢

在過去的30年中對于惡性腫瘤的診斷和治療取得了巨大進展，由于腫瘤治療的復雜性，需要多學科共同參與制定針對病人的個體化方案[3]。因此，MDT模式在腫瘤治療中被提出，在全球范圍內廣泛應用于各系統腫瘤的綜合治療并取得良好效果。MDT是指2個或2個以上相關學科，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的討論，提出最佳診療意見的臨床治療模式；討論內容應詳細記錄，對病例情況及時反饋，以使病人得到規范化的治療和管理。MDT建設的目的是在多學科討論論證的基礎上為病人提供一個最有效、不良反應最小、生活質量最好的個性化醫療方案。

局部晚期分化型甲狀腺癌侵犯周圍器官所致的梗阻、出血和呼吸困難等并發癥是甲狀腺癌的主要死亡原因[4]，但由于其生物學行為相對惰性，采用以手術為主的綜合治療仍可取得較好的預后。局部晚期甲狀腺癌涉及多個專業領域，需要頭頸外科、耳鼻咽喉科、核醫學科、影像科、內窺鏡、麻醉、ICU、腫瘤放化療甚至護理等多個學科的參與，整合各相關專業的優勢資源，才能給這一類病人提供及時、規范、合理的治療手段。對于局部晚期分化型甲狀腺癌，MDT診治體現在術前治療方案的制定、術中多科手術配合和病人術后長期管理。

二、局部晚期分化型甲狀腺癌的術前MDT診療計劃制定

局部晚期分化型甲狀腺癌術前需要多學科討論診療方案、治療難點和風險，除了常規檢查外，需行增強頸胸部CT、MRI、CTA以及食管鏡、支氣管鏡，必要時還需要進行PET-CT檢查，評估腫瘤侵犯范圍及臨床分期，由于局部晚期分化型甲狀腺癌不僅表現局部侵犯，同時頸部淋巴結轉移范圍也可能較廣，上到咽旁下至縱隔，所以影像學檢查的范圍需要包括顱底至橫膈。對于特殊的病例如頸部轉移灶侵犯頸總動脈或鎖骨下動脈者，能否保留血管的完整性或是否需要血管置換準備，應該血管外科和影像科一起參與評估[5]。

局部晚期分化型甲狀腺癌的手術屬于挽救性手術，其中部分病人以呼吸道梗阻就診，如何安全建立氣道是手術第一關，所以術前需要外科、內鏡科、影像科和麻醉科醫生一起評估插管風險，選擇安全的插管方式，大多在內鏡引導下插管，嚴重氣道狹窄的病人需要術前安裝支架后在進行插管或者準備體外循環支持，MDT協作，縮短麻醉插管時間，降低麻醉風險。

術前還需要甲狀腺外科(頭頸外科)、胸外科、血管外科、整形科及影像科對手術范圍進行評估：氣管切除的長度、能否I期重建，能否保留喉，食管缺損類型、是否需要組織瓣的修復及怎樣修復，頸部大血管能否完整剝離或是否需要血管置換，皮膚缺損是否需要皮瓣修復，縱隔淋巴結轉移如何處理，是否需要胸骨劈開或胸腔鏡輔助等。

三、術中MDT協作

局部晚期分化型甲狀腺癌涉及多個學科，如何利用各個學科的優勢，共同完成手術及手術方案的制定是手術成功與否的關鍵。

對于喉、氣管腔內侵犯的分化型甲狀腺癌病人，手術可能導致喉及氣管功能的喪失。因此，手術除根治腫瘤外應盡量修復重建喉及氣管。可以聯合耳鼻咽喉科醫生進行部分喉或者全喉切除；對于能保留喉的病人氣管受侵環周超過50%建議行氣管袖狀切除術端端吻合，氣管受侵環周未超過50%的病人可用胸鎖乳突肌肌骨膜瓣修復[6]，對于氣管較廣泛缺損的病人，不能用氣管端端吻合或胸鎖乳突肌肌骨膜瓣修復的病人，有學者報道用外襯聚四氟乙烯氣管支架聯合鈦網加游離前臂皮瓣進行三明治式修復，取得成功[7]；對于下咽、食管侵犯小的缺損可以直接縫合，大的缺損需要聯合整形外科或胸外科進行皮瓣修復或者胃代食管重建上消化道；對于頸部大血管受侵，尤其是頸總動脈、鎖骨下動脈受侵需聯合血管外科進行血管置換，能最大程度地控制手術并發癥；文獻報道乳頭狀甲狀腺癌縱隔淋巴轉移率為6.0%～12.0%[8]，上縱隔淋巴結位于胸廓入口下、無名動脈以上且腫瘤較小沒有外侵，可經頸部低領式切口入路行縱隔淋巴結清掃，一旦轉移淋巴結位置較低、有外侵與周圍器官尤其是血管有粘連，需要聯合胸外科胸骨劈開進行縱隔清掃，術野充分顯露利于解剖，避免盲目拖拽導致胸部大血管的損傷[9]。頸部帶狀肌及皮膚的受侵，小的缺損可以通過頸部鄰近皮瓣修復，大的缺損需要皮瓣或者肌皮瓣修復，需要整形外科或顯微外科醫生參與。

四、術后的MDT協作

術后病人常轉入重癥醫學科治療，需要與ICU的醫生及護理團隊充分溝通。進行氣管吻合的病人可能會留置氣管插管1～2天，術后保持插管通暢非常重要；拔除氣管插管的病人要關注有無呼吸困難、聲嘶、嗆咳等，如果出現雙側喉返神經麻痹者盡早行氣管切開；對于有組織瓣修復者，術后48～72小時需密切觀察皮瓣成活情況；胸骨劈開的病人術后應該警惕縱隔感染和肺部感染的發生。局部晚期甲狀腺癌病人術中甲狀旁腺的完全保留很困難，術后可能出現甲狀旁腺功能減退的表現，術后需通過多次監測血PTH、磷、白蛋白、鎂、25(OH)D3及鈣，早期預測甲狀旁腺功能減退，并通過補充鈣劑和骨化三醇等降低不良癥狀風險，必要時需與內分泌科共同行病案討論[10]。術后MDT協作能有效的控制手術并發癥。

術后MDT協作還體現在病理科的參與，病人術后最終病理診斷甚至分子診斷可以進行精準的分期和危險分層，再次制定治療計劃。術后放射性碘治療和TSH抑制治療需要核醫學和內分泌醫生制定，部分病例需要腫瘤放療醫生參與確定是否行外放療。

五、MDT協作在外科新技術和臨床科研中的作用

通過MDT，為局部晚期分化型甲狀腺癌病人提供可行的個體化治療方案，并對治療過程中出現的并發癥進行及時處理。局部晚期甲狀腺癌術后容易復發轉移甚至去分化、碘耐受，從而顯著降低生存率[5]，深入研究晚期甲狀腺癌的分子生物學行為，通過MDT的平臺可以建立完善的病歷和隨訪數據庫、影像資料和組織病理標本庫，為臨床研究提供支撐。

六、我院局部晚期甲狀腺癌MDT實踐

由于腫瘤專科醫院在腫瘤多學科綜合治療上的優勢，我院在2012年建立了頭頸腫瘤MDT查房制度。隨著晚期甲狀腺癌病人的增多，逐步形成甲狀腺癌的MDT，成員可包括“核心成員”和“相關成員”。“核心成員”由頭頸外科、核醫學科、病理科、超聲科、影像科的副高以上職稱醫師組成，定期進行病例討論。“相關成員”包括其他相關科室，如麻醉科、胸外科、內鏡中心、骨科、放療科、腫瘤內科及普內科、護理團隊、營養中心等專業人員根據具體病例的需要參與MDT討論，由主管醫生或首診醫生提出需要參與討論的專業，由MDT秘書負責召集各科專家在每周二下午進行MDT討論，所有經MDT討論的局部晚期甲狀腺癌均可以盡快制定出合理的、個體化的治療方案，MDT使手術風險和并發癥變得可控。

典型MDT討論病例

女性，62歲，以甲狀腺乳頭狀癌3次術后及131I治療后聲嘶1年余伴呼吸困難加重1個月入院。體格檢查：左側頸部胸鎖乳突肌深方及左側甲狀腺區域捫及腫塊占位，大小約4.0 cm×5.0 cm，質硬固定，邊界不清，右側下頸前區捫及質硬腫塊4.0 cm×3.0 cm，邊界不清，下界至上縱隔不能捫及。入院時Ⅲ度呼吸困難，電子支氣管鏡下見氣管中段前壁見浸潤樣新生物，長約3.0 cm，管腔嚴重狹窄(圖1a)。術前細胞學穿刺診斷為乳頭狀癌。術前MDT討論：頭頸外科醫生就診斷、治療方案進行匯報，手術治療可能涉及喉及氣管的切除，腫塊與頸總動脈、無名動脈的關系密切是腫瘤包裹還是侵犯、是否置換血管準備，需要仔細讀片，首先由影像科對腫瘤范圍進行評估，頸、胸部CT檢查提示甲狀腺區不均勻強化結節，考慮腫瘤復發，相應平面氣管局部變形并管腔變窄(圖1b)；前上縱隔見類圓形腫塊，較大層面約3.3 cm×2.4 cm，邊界不清，突破氣管前壁突入腔內，病變段長約3.4 cm，下緣距氣管隆突約4.0 cm，考慮腫瘤轉移性病灶。腫瘤侵犯氣管頸胸段，下界至主動脈弓下平面，并與左側頸總動脈粘連，右側甲狀腺及上縱隔腫瘤侵犯頸、胸段氣管，左側頸部腫瘤侵犯頸段氣管；胸外科醫生就手術協作進行評估：縱隔淋巴結轉移需胸骨劈開行縱隔清掃，可以頭頸外科醫生完成了頸部手術后給予配合；麻醉醫生評估插管風險：由于氣管管腔嚴重狹窄，建立氣道風險較大，建議先行支架置入。核醫學科醫生及放療科醫生建議：根據手術根治情況和術后病理診斷再決定是否行131I治療或外放療。按照MDT討論：術前行氣管支架置入，為麻醉順利插管創造機會，全麻下行全甲狀腺切除+中央區清掃+雙側頸部淋巴結清掃+胸骨劈開+上縱隔淋巴結清掃+全喉切除+頸段及部分胸段氣管切除(切除氣管12環)+氣管胸骨柄低位造瘺術，術中氣管支架完整取出(圖1c)。由于殘余氣管較短，頸部造瘺困難，胸外科醫生術中充分游離肺氣管韌帶基礎上將殘余氣管上提并去除部分胸骨柄，進行了Ⅰ期氣管胸骨柄低位造瘺，術后19天病人順利恢復出院。術后病理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移，侵犯環狀軟骨、氣管，縱隔淋巴結轉移，轉移淋巴結及侵犯氣管腫瘤內可見部分鱗癌成分(圖1d)。術后再進行MDT討論，病理科醫生就病理診斷進行分析：顯示細胞之間有間橋，是鱗狀細胞癌的特點，免疫組化顯示p40、p63陽性，證明是鱗狀細胞癌。核醫學醫生：該病人已進行3次131I治療，且目前血清甲狀腺球蛋白不高，轉移灶病理有鱗癌成分，建議行外放療，放療科醫生和外科醫生一起勾畫靶區，術后第7周行同步放化療，頸部及上縱隔放射治療總劑量66 Gy，放療第二周及放療第五周分別給予單藥DDP150 mg靜脈滴注化療。目前治療后6個月，無腫瘤復發和進展表現。

圖1a內鏡顯示，氣管腔內腫瘤圖1b術前CT：甲狀腺腫瘤侵犯氣管及上縱隔圖1c術中情況，胸骨劈開，縱隔清掃(鉗子指示處為腫瘤及氣管，血管為右無名動脈和左頸總動脈)圖1d轉移灶病理切片：鱗癌成分

七、總結

總之，MDT模式可最大限度地發揮各學科優勢、加強學科協作，對于局部晚期甲狀腺癌的規范化、個體化治療具非常重要的意義，有助于提高病人生存率和改善生存質量，降低手術并發癥[11]。目前，MDT模式應用于局部晚期甲狀腺的診治尚處于探索階段，尚有諸多問題需要完善，如MDT討論意見不僅來源于各專業專家的臨床經驗，還應該建立在最新的臨床指南和臨床研究進展上，這就要求MDT專家能夠獲得并了解最新的文獻資料和臨床試驗，否則MDT只會是憑經驗原地踏步；同時MDT協作應該更有利于臨床病例的長期管理，可以通過MDT的協作開展多中心臨床試驗，對局部晚期甲狀腺癌的侵襲轉移機制深入研究。所以，MDT模式終將使局部晚期甲狀腺癌病人獲益，也是腫瘤治療的趨勢。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.004

四川省衛計委課題(150239)

610041 成都，四川省腫瘤醫院研究所，四川省癌癥防治中心頭頸外科中心(王朝暉、陳錦)，麻醉中心(張可賢)，放療中心(張石川)

2017-10-02)

楊澤平)