骶管阻滯與靜脈麻醉用于宮腔鏡檢查的比較研究

呂忠杰+崔寶娟+沈洪波+苗國慶

摘要：目的 比較骶管阻滯與靜脈麻醉用于宮腔鏡檢查的麻醉效果，對血流動力學(xué)的影響。方法 選擇非住院行宮腔鏡檢查100例，隨機(jī)分為兩組，C組（骶管阻滯）：經(jīng)骶管注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7 ml+2%鹽酸利多卡因注射液2.5 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液15.5 ml混合液共計25 ml；I組（靜脈麻醉）：枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg復(fù)合靜脈麻醉。觀察并記錄患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、宮頸松弛情況、術(shù)后2 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生的情況和麻醉費(fèi)用。結(jié)果 C組和I組有效鎮(zhèn)痛率均在90%以上，I組患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短于C組，P<0.05。I組較C組平均動脈壓、心率、血氧飽和度波動明顯，P<0.05。C組較I組患者宮頸松弛好，P<0.05。術(shù)后VAS評分在術(shù)后30 min及術(shù)后1 h時I組患者明顯高于C組，P<0.05。I組患者麻醉費(fèi)用較C組患者麻醉費(fèi)用高， P<0.05。結(jié)論 骶管阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，對血流動力學(xué)影響輕微，宮頸松弛好，更加安全可靠及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：骶管阻滯；靜脈麻醉；宮腔鏡檢查；羅哌卡因

中圖分類號：R614；R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0037-04

Comparative Study of Sacral Block and Intravenous Anesthesia for Hysteroscopy

LV Zhong-jie，CUI Bao-juan，SHEN Hong-bo，MIAO Guo-qing

（Department of Anesthesiology，Beijing Wuzhou Women and Children's Hospital，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To compare the sacral block anesthesia and intravenous anesthesia for hysteroscopy，effects on hemodynamics.Methods Outpatient hysteroscopy in 100 cases，were randomly divided into two groups，group C （sacral block）：Intraperitoneal injection of 0.75% Ropivacaine hydrochloride injection 7 ml+2% lidocaine hydrochloride injection 2.5 ml+sufentanyl citrate injection 0.1 μg/kg+0.9% sodium chloride injection 15.5 ml mixed Fluid total of 25 ml；Group I（intravenous anesthesia）：citrate sufentanil injection 0.1～0.2 μg/kg，propofol injection 1.5～2.5 mg/kg combined intravenous anesthesia.Observe and record the onset time，duration of analgesia，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation（SPO2）， cervical relaxation，analgesia effect within 2 h after operation，the use of analgesic drugs and the adverse reaction and the cost of anesthesia.Results The effective analgesic rates of group C and group I were all above 90%.The onset time of anesthesia and the duration of analgesia in group I were shorter than those in group C，P<0.05.I group compared with C group，mean arterial pressure，heart rate，oxygen saturation fluctuates significantly，P< 0.05.C group than in I group of patients with cervical relaxation，P<0.05.Postoperative VAS score in postoperative 30 min and 1 h after operation in I group were significantly higher than those in C group，P<0.05.The cost of anesthesia in group I was higher than that in group C，P<0.05.Conclusion The analgesic effect of sacral canal anesthesia is obvious，the effect of hemodynamics is slight，the relaxation of the cervix is good，it is safe and reliable， and the cost is low.It is worthy of promotion in the primary hospital.endprint

Key words：Sacral block；Intravenous anesthesia；Hysteroscopy；Ropivacaine

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，由于創(chuàng)傷小、手術(shù)簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步成為婦科診療過程中的主要操作方式。目前宮腔鏡檢查的麻醉也是參差不齊，在一些醫(yī)療條件較好的地區(qū)采用靜脈麻醉或全麻插管，而其他地區(qū)則采用宮頸上藥、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉。為了尋找一種簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效、不良反應(yīng)少的麻醉方式，我們設(shè)計了此研究。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。選擇非住院行宮腔鏡檢查的患者100例，年齡25～65歲，體重45～70 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無高血壓、糖尿病及慢性內(nèi)科疾病，無藥物過敏史，預(yù)計手術(shù)時間在30 min以內(nèi)，無骶管阻滯麻醉及宮腔鏡檢查禁忌癥。均自愿接受骶管阻滯麻醉或靜脈麻醉。排除方法：①麻醉效果不能滿足手術(shù)要求者；②手術(shù)時間超過30 min以上者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組（n=50）：C組（骶管阻滯）、I組（靜脈麻醉）。兩組患者的年齡、體重、ASA分級及手術(shù)時間組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

所有患者麻醉前禁食6 h，禁飲2 h，患者均未用術(shù)前藥。入室后開放靜脈通路，面罩給氧，常規(guī)檢測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓。術(shù)中發(fā)生心動過緩（HR<50 次/min），給予阿托品0.5 mg糾正。發(fā)生低血壓（SBP<90 mmHg或下降超過基礎(chǔ)值30%），給予靜脈麻黃堿6 mg糾正。發(fā)生低氧血癥（SPO2<90）給予面罩加壓通氣。麻醉均由同一名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。C組：患者取左側(cè)臥位，腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部。于S2平面以下先摸清骶裂孔，作皮內(nèi)小丘，穿刺針自中線垂直進(jìn)針，有落空感，進(jìn)入骶管腔。接上注射器，注射空氣和生理鹽水無阻力，抽吸無腦脊液，試驗證實(shí)針尖確在骶管腔內(nèi)。注入1%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，無蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯現(xiàn)象和局麻藥入血癥狀后，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7 ml+2%鹽酸利多卡因注射液2.5 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液15.5 ml混合液共計25 ml[1]。藥物注射完畢后患者取截石位。待麻醉起效后方可手術(shù)。對于I組：患者取截石位，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈注射、5 min后丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg靜脈推注（30 s完成），待患者意識消失、睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚0.5 mg/（kg·h）維持麻醉?？筛鶕?jù)體動反應(yīng)決定追加中丙泊酚，每次追加劑量為0.5 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)

①麻醉效果評價：鎮(zhèn)痛完善，患者安靜（I組：無體動）為優(yōu)；鎮(zhèn)痛欠佳，患者可接受疼痛（I組：有體動需靜脈追加丙泊酚者）為良；基本無鎮(zhèn)痛，需更改麻醉方法（I組：需加用鎮(zhèn)痛藥）為差。②記錄兩組患者麻醉前或誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)5 min時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、手術(shù)2 h時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。③記錄兩組患者術(shù)中子宮口松弛情況：記錄手術(shù)醫(yī)師以擴(kuò)宮棒通過宮頸的最大型號。如宮頸過緊無法進(jìn)行手術(shù)者，術(shù)中給予間苯三酚靜脈注射軟化宮頸并記錄使用例數(shù)。④記錄兩組患者麻醉起效時間（從開始麻醉到達(dá)到可行手術(shù)的時間）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、手術(shù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生的情況和術(shù)中麻黃堿、阿托品用藥例數(shù)以及次數(shù)。⑤根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術(shù)后30 min、1 h、2 h鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估：將疼痛感分為10分，其中無痛為0分，劇痛10分。VAS評分在≥4，患者不能忍受時給予鹽酸曲馬多注射液50 mg肌注減緩疼痛并記錄使用例數(shù)。⑥記錄兩組患者麻醉費(fèi)用情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組有2例患者因骶管阻滯效果失敗，改為靜脈麻醉完成手術(shù)，因此退出本研究。兩組各有1例因手術(shù)時間超過30 min退出本研究。

2.1兩組患者麻醉情況比較

兩組患者麻醉有效率超過90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。I組患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

2.2兩組患者宮頸松弛評分、間苯三酚用量及麻醉費(fèi)用情況的比較

兩組患者術(shù)中宮頸松弛情況及術(shù)中使用間苯三酚情況比較，I組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者麻醉費(fèi)用比較，I組患者麻醉費(fèi)用較C組患者麻醉費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度的指標(biāo)比較

兩組患者誘導(dǎo)前或麻醉前、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2 h時MAP、HR、SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。I組在手術(shù)開始、手術(shù)中10 min時MAP、HR、SPO2較低，麻醉前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4兩組患者不良反應(yīng)及藥物使用情況

I組有6例患者手術(shù)開始時HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg后糾正，與I組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。I組在有手術(shù)中有45例患者出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)面罩加壓通氣后好轉(zhuǎn)，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。I組患者有4例患者發(fā)生嘔吐，后給予昂丹司瓊注射液4 mg后好轉(zhuǎn)，與C組比較差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5兩組患者VAS評分及曲馬多使用情況endprint

術(shù)后VAS評分在術(shù)后30 min及術(shù)后1 h時I組患者明顯高于C組，且有7例患者術(shù)后使用曲馬多緩解疼痛，差異與統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

宮腔鏡檢查因操作時間短且手術(shù)范圍局限，屬于日間手術(shù)的范疇，從理論上講，麻醉方式可以選擇局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少[2]。

傳統(tǒng)的宮腔鏡檢查多使用局部麻醉或靜脈麻醉。支配子宮的神經(jīng)主要來自盆叢的子宮陰道叢，其交感神經(jīng)節(jié)前纖維來源于T11～12和腰L1～2脊髓節(jié)，副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來源于S2～4脊髓節(jié)經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)到達(dá)子宮，子宮的傳入纖維經(jīng)上腹下叢，腰交感干及T11～12神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓[3]。局部麻醉下由于宮頸擴(kuò)張及宮內(nèi)操作，部分患者因疼痛刺激引起反射性迷走神經(jīng)亢進(jìn)，手術(shù)時易發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征（RAAS綜合征）的心動過緩，血壓下降，惡心嘔吐，面色蒼白，大汗等，從而影響手術(shù)的進(jìn)行。非電解質(zhì)灌流介質(zhì)吸收入體內(nèi)后，由于血容量增加，稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低可引起經(jīng)尿道電切前列腺綜合征（TURP綜合征），心率減慢和血壓增高，繼而出現(xiàn)血壓下降，惡心，嘔吐，頭疼，視物模糊，焦慮不安，肺水腫及心血管功能衰竭甚至死亡。

靜脈麻醉已廣泛用于宮腔鏡檢查，具有起效快、麻醉效果好、停藥后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。但其血壓、心率在麻醉過程中變化較大，呼吸抑制發(fā)生率高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差。本研究表明，I組患者心率、血壓變化在10%～25%，呼吸抑制的情況都明顯高于C組。術(shù)后很難減輕個別患者蘇醒后因?qū)m頸擴(kuò)張、宮腔操作引起的痙攣性疼痛。由于患者呼吸、循環(huán)的變化對麻醉設(shè)備和技術(shù)提出了比較高的要求，麻醉費(fèi)用較高，增加患者或國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

相比之下，骶管麻醉的阻滯范圍小，麻醉平面固定，對血流動力學(xué)影響較小，且能夠較好的緩解術(shù)后痙攣性疼痛。然而骶管有非常豐富的靜脈叢，骶管穿刺時容易損傷出血，對局麻藥的吸收也快，這是引起局麻藥中毒的主要原因[4]。另由于骶管解剖變異較多，約有20%正常人的骶管呈解剖學(xué)異常，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%。故在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺針自中線垂直進(jìn)針，易進(jìn)入骶裂孔。改進(jìn)的穿刺方法失敗率減少，并發(fā)癥發(fā)生率也降低[5]。骶管的容積一般為25～30 ml，本研究中的麻醉用藥量為25 ml，阻滯平面多在T10～12，取得了較好的麻醉效果。

會陰部和盆腔神經(jīng)分布密集，為了滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛、括約肌松弛、術(shù)后的鎮(zhèn)痛，容易出現(xiàn)尿潴留及下肢運(yùn)動阻滯，局麻藥物的選擇及劑量就顯得十分重要。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，麻醉效能與布比卡因相似，但其心血管和中樞神經(jīng)毒性比布比卡因低，腰椎硬膜外給藥持續(xù)感覺阻滯時間可達(dá)4～6 h[6]。據(jù)文獻(xiàn)報道[7-9]，在0.15%～0.25%低濃度時羅哌卡因具有感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，尤其對運(yùn)動神經(jīng)阻滯輕，不僅術(shù)后恢復(fù)快，還能達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果確切，安全可靠，是一種非常安全理想的麻醉藥。有研究表明羅哌卡因骶管運(yùn)動阻滯的半數(shù)有效濃度為0.22%（95%CI為0.216%～0.235%）[10]。高于本研究的0.21%，因此本研究麻醉手術(shù)后，患者均無尿潴留發(fā)生，無下肢運(yùn)動阻滯發(fā)生。骶管內(nèi)加入舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)少，使患者更舒適。

骶管阻滯麻醉除麻醉起效時間較長外，阻滯效果完善，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛時間長，本研究術(shù)中宮頸得到很好的松弛，術(shù)后無痙攣痛，對血流動力影響輕微，更適合于中老年及心血管疾病患者，術(shù)中保持患者意識清醒，能及時發(fā)現(xiàn)宮腔手術(shù)中可能發(fā)生的ARRS和TURP綜合征，術(shù)后惡心嘔吐減少，醫(yī)療費(fèi)用較少，患者可早離院。骶管阻滯用于宮腔鏡檢查不失作為一種好的麻醉方式，值得基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐中東.改進(jìn)法骶管阻滯麻醉體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（28）：70-71.

[2]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1503.

[3]張勵才.麻醉解剖學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：191.

[4]宋美娟.改良骶管阻滯用于肛周手術(shù)的麻醉體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，7（6）：853-854.

[5]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1156-1157.

[6]鄒滿英，孫玲玲，劉德平.腰3～4硬膜外腔向下注射局麻藥對骶神經(jīng)阻滯的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（16）：2368-2369.

[7]李國軍，吳揭，陳繼貴，等.低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉在肛門直腸手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2012，18（6）：366-368.

[8]Sultan P，Murphy C，Halpern S，et al.The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes：a meta-analysis[J].Can J Anaesth，2013，60（9）：840-854.

[9]王紅珠，王益兵，楊志海.低容量/高濃度與高容量/低濃度羅哌卡因骶管阻滯作用的比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（7）：860-861.

[10]張芙娟，趙華，劉漢斌，等.羅哌卡因骶管運(yùn)動阻滯的半數(shù)有效濃度探討[J].中國藥房，2010，21（22）：2061-2062.endprint