你真的需要支架嗎

胡大一

很多冠心病患者常常會問我一個問題：胡教授，您看我這種情況需要放支架嗎？我一般會根據患者的冠狀動脈狹窄情況，以及患者的癥狀體征給他們恰當的建議。相信讀者也會同樣的困惑，今天我就跟讀者說說支架。

支架究竟有什么用

我的大學同學張多能教授寫過一篇《你真的需要放支架嗎》，文中主要引用美國著名心臟病學專家Richard Fogoros教授的論文。文中提到支架的作用，以及對患者病情的影響，我把要點概括如下：

急性心肌梗死，支架可挽救瀕臨壞死的心肌，可以挽救生命。時間就是心肌，時間就是生命。治療越早，挽救的心肌范圍越大。挽救生命的機會越大。

不穩定性心絞痛，支架有利于改善病情。

穩定性心絞痛，支架是對癥的，即減輕心絞痛癥狀；而不能預防心肌梗死，不能預防猝死，不能降低死亡率。支架植入宜慎重。應先在醫生指導下，合理規范用藥，認真參與心臟康復。如經這些治療后，仍有明顯心絞痛癥狀，可考慮支架治療。

美國心臟病學學會的數據充分顯示：用于急性心肌梗死救治的支架中，98%應用恰當；用于穩定性冠心病患者的支架12%完全不必要，38%療效不確切。也就是我講過的一半（12%+38%=50%）不靠譜。

臨界病變患者慎做支架

而在我國，有些臨床醫生會有這樣一個誤解，只要有胸悶胸痛，不管三七二十一，一律先判心絞痛，且都不穩定。我們國內更嚴重的問題是冠狀動脈CT泛濫，篩查出的臨界狹窄（70%～80%），本不該進行支架治療的患者也接受了支架治療，這是過度醫療行為。

臨界病變（除左主干部位）的患者，如無心絞痛癥狀，應做低成本無創傷的運動心電圖。如運動中無缺血，無心絞痛，或缺血范圍不大，不嚴重，做支架要慎之又慎！

這些臨界病變患者更多的是要做好心肌梗死的預防，風險可防可控，那就是吸煙者一定要戒煙；其次是一定要認真規范用藥；

二類患者需使用他汀類藥物之一的中等劑量，即每種他汀的1片劑量，把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降至1.8毫摩爾/升以下。如不能降至這一水平，不必把他汀增加為2片，因為倍增他汀劑量，降膽固醇的效果僅增6%，成本倍增，副作用增多；而應聯合用減少小腸吸收膽固醇的藥物依折麥布半片（5毫克），必要時加至1片（10毫克）。聯合用依折麥布降壞膽固醇的效果提高20%！而1片依折麥布降壞膽固醇效果的3/4來自第一個半片。

同時應使用阿司匹林75～100毫克，現大多用的是腸溶片，應餐前服用。

要在醫生與運動治療師的專業指導下，落實個體化的運動處方，至少強化堅持半年。之后回家自己堅持安全有效運動，每年要回心臟預防康復中心評估和檢查。

我真的需要放支架嗎

如果你的心臟科醫生說“你需要植入支架時”，你可以先提出以下三個問題：

我有急性心肌梗死嗎？如果你是在急性心肌梗死的早期，支架可以拯救你的心肌，以至于拯救你的生命。這時植入支架是最好選擇。

我有不穩定性心絞痛（Unstable Angina，簡稱USA）嗎？這是急性冠狀動脈綜合征（ACS）的一種形式，早期植入支架可以穩定病情。

我可以先嘗試藥物治療嗎？如果你問到第三個問題，這意味著你只是有穩定的冠心病。因此，至少植入支架不是馬上要做的事。你有時間考慮你的選擇。

心血管病要“動養”而非“靜養”

要懂得自己的疾病特點，心中有數，對應如何治療，接受什么治療，心里有底，學會自我管理。認真解決好因病引發的焦慮，對自己的病情放心、安心，樹立管好自己疾病與健康的信心。

美國近年來支架總數逐年下降，大約每年遞減10%。支架減少主要有兩個原因：

預防和康復/二級預防加強后，新發和復發的急性心肌梗死和不穩定性心絞痛等急性心血管事件大幅減少，需要住院、需要支架或再支架明顯減少。

從付費機制、激勵機制和指南規范上控制了支架使用。

PTCA冠狀動脈成形術打開狹窄的冠狀動脈的成功率是90%，但是其中有30%-40%的病人會在球囊擴張部位發生再狹窄。而支架的運用使再狹窄率下降到10%以下。但是，對于是否需要植入支架這個問題，不同的醫生拿捏不一，使病人十分困惑。

現在認為對穩定的冠心病植入支架的理由是可以很好地緩解心絞痛，但并不能防止心肌梗死發生或降低死亡風險。

積極的藥物治療包括：阿司匹林、他汀、β-受體阻滯劑和降壓藥（必要時）。如果你有心絞痛，加硝酸酯類、鈣通道阻滯劑和/或雷諾嗪（Ranolazine）通常會控制癥狀。

此外，如果采取積極的藥物治療后，心絞痛仍然持續存在，那么應該考慮植入支架。但應記住，支架只能解決某一個斑塊的問題，而大多數冠心病病人有幾個斑塊。現在認為可能大多數心肌梗死的發生是由于那些被認為不嚴重的斑塊突然破裂而引起。

盡管植入了支架，你仍然需要采取積極的藥物治療和定期運動等來防止其他斑塊的形成和破裂。