產科12 種急危重癥搶救流程

每一種都很兇險，可致死。

產后失血性休克搶救流程

1、根據不同病因采用相應措施：如子宮收縮不良應用宮縮劑、按摩子宮等。

2、開放兩條以上的靜脈通路。

3、組成搶救小組，人員包括產科大夫、產科護士、麻醉科大夫。持續導尿、記尿量；持續心電監護；持續低流量吸氧；急查血常規、血凝四項、血生化；配血備血等。

4、迅速補液，20分鐘內補液1000ml，后40分鐘補液1000ml，好轉后6小時內再補1000ml，按先晶體后膠體補液原則進行。

5、血HCT維持在30%左右，孕產婦死亡率最低，故輸血應維持血HCT在30%左右為宜，最好輸新鮮全血。

6、血管活性藥物應用：多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml靜脈點滴，根據血壓情況調整滴速；酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml靜脈點滴，根據血壓情況調整滴速。

7、其他藥物應用：如阿托品、654-2、東莨菪堿。如有電解質紊亂表現，給予糾正。

8、應用足量有效抗生素預防感染。

9、護腎：在補足液體的情況下若每小時尿量小于17ml，予速尿20mg入壺；必要時加倍給予。

10、護心：若有心衰表現，給予西地蘭 0.4mg 靜注（慢）。

11、必要時果斷行子宮切除術。

DIC搶救流程

1、高凝階段：凝血時間縮短，凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原增多。應用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。

2、消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血時間延長，纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復合物，補充Vitk1。

3、繼發性纖溶期：3P試驗陰性，凝血酶原時間延長，FDP定量大于20ug/ml，優球蛋白溶解時間縮短，凝血酶原時間延長，D-2聚體陽性。給予6-氨基己酸、止血環酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。

4、改善器官功能：給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒。

5、去除病因，處理原發病。

羊水栓塞搶救緊急預案流程

1、抗過敏：地塞米松20-40mg靜脈滴注或氫化可的松300-400mg靜脈滴注。

2、解除肺動脈高壓：罌粟堿30-90mg靜脈入壺；阿托品1-2mg靜脈入壺；氨茶堿250-500mg靜脈滴注。

3、加壓給氧。

4、糾正休克：補充血容量、輸血、輸液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg靜脈滴注。

5、抗心衰營養心肌：西地蘭0.4mg靜脈滴注，ATP、輔酶A、細胞色素C。

6、糾正DIC：

①高凝階段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4萬U靜脈滴注。

②消耗性低凝期：補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、Vitk20-40mg靜脈滴注。

③纖溶階段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝靈600mg。

7、糾正腎衰：速尿40mg靜推；利尿酸50—100mg靜推；甘露醇250ml靜脈滴注。

8、選用廣譜抗生素：首選頭孢類。

9、產科處理：

第一產程：抑制宮縮，迅速剖宮產終止妊娠。

第二產程：助產，縮短第二產程，禁用宮縮劑。

產后：檢查修補產道損傷，剝離胎盤，必要時子宮切除。

臍帶脫垂搶救流程

1、緩解臍帶壓迫

①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側的側俯臥位。

②臍帶脫垂可采取臍帶還納術。

③充盈膀胱或者經陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產將胎兒娩出。

2、提高胎兒對缺氧的耐受性

①給氧。

②靜脈點滴葡萄糖及維生素C。

3、分娩方式的選擇

①宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產。

②宮口未開全，先露未達盆底，不具備助產條件者，立即就地行剖宮產手術。

4、術后常規給予抗生素預防感染。

前置胎盤的緊急預案流程

1、一旦診斷明確或者高度可疑，應立即住院。在確保母親安全的前提下，期待胎兒生存，降低嬰兒死亡率。

2、給予補血、止血，及時做好輸血及手術準備（根據出血量多少、有無休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度，選擇處理方法）。

3、期待療法：多用于部分性或邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎兒存活者。

①住院觀察，絕對臥床休息。

②每日氧氣吸入3次，每次20-30分鐘。

③給予補血藥物糾正貧血。

④應用宮縮抑制劑：硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產。

⑤宮頸內口環扎術：根據頸管長度選用，防止子宮頸口擴大，有助延長孕齡。縫合時，加用宮縮抑制劑，采用硬膜外麻醉。

⑥期待至妊娠36周，主動終止妊娠。終止妊娠前，應用地塞米松促胎肺成熟。

4、終止妊娠：

①終止妊娠指征：⑴孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，均應立即終止妊娠。⑵胎齡達36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。

②終止妊娠方式：

剖宮產術：⑴為前置胎盤的主要分娩方式，子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。⑵胎兒娩出后，子宮體部注射催產素或麥角新堿，切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。⑶胎盤未及時娩出者，迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血，可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置于出血部位，再加沙墊壓迫10分鐘。⑷ 若剝離困難，胎盤粘連或植入并出血多者，應選擇切除子宮。⑸若局部滲血，用可吸收線局部“8”字縫合，或宮腔及下段填紗24小時后陰道抽出。⑹以上方法無效，可行子宮動脈、髂內動脈結扎術，或行子宮全切術或次全子宮切除術。endprint

陰道分娩：⑴僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計在短時間內能結束分娩者。⑵決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進子宮收縮加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，應立即改行剖宮產術。

胎盤早剝的搶救流程

1、一般處理

輸液、備血、給氧、搶救休克等應急措施。嚴密觀察病情變化，測血壓、記尿量、完善各項輔助檢查，根據病情補充血容量、輸血等。

2、及時終止妊娠

⑴經陰道分娩：①產婦，輕型病例，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者，可經陰道分娩。②先行破膜，使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，起到壓迫胎盤，使之不再繼續剝離的作用。③必要時靜脈滴注催產素，縮短產程。④產程中嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監護。

⑵剖宮產：①重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者。②輕型胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。③重型胎盤早剝，產婦病情惡化，雖胎兒已死亡，但不能立即經陰道分娩者。④破膜后產程無進展者。

3、并發癥及處理：

⑴產后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產素并按摩子宮。

⑵剖宮產術中發現子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。

⑶若不能控制出血或發生DIC，應行子宮切除術。

⑷DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內者，出現皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發生，應立即采取應對措施。

⑸急性腎功能衰竭：易發生在有重度妊高征，出現失血性休克并發DIC的患者。記尿量、補充血容量，每小時尿量小于17ml時，應給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴密監測腎功能，必要時行透析療法。

心衰的搶救流程

1、半臥位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加壓供氧。

2、鎮靜劑：嗎啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。

3、洋地黃藥物的應用：對充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血壓心臟病；對陣發性室上速和快速性心房顫動或撲動并發心衰時有明顯療效，對肺心病、心肌炎等心衰療效較差。

4、對低排高阻型心衰，給予強心利尿；多采用快速洋地黃類藥物，如西地蘭0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，4-6小時后重復給藥，總量不超過0.8-1.0mg。然后改用口服維持，與此同時可給予速尿20-40mg，靜脈注射，對合并肺水腫者，效果更好。

5、發生急性肺水腫時，可給地塞米松10-20mg靜脈注射，解除支氣管的痙攣，緩解肺水腫。

6、及時終止妊娠。

7、產后72小時內，應密切觀察產婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，每4小時一次；心功能Ⅲ-Ⅳ級每2小時一次，嚴防心衰及感染的發生。

8、產后4小時內要絕對臥床休息，其后繼續保證充分休息，根據心功能情況，產后至少2周后方可出院。

9、應用廣譜抗生素預防感染，自臨產至產后1周，無感染方可停藥，尤其是預防亞急性感染性心內膜炎的發生。主要用藥為青霉素等。

10、心功能級Ⅰ-Ⅱ者可以哺乳，但應避免勞累，心功能Ⅲ-Ⅳ者，不宜哺乳，及時退奶。

11、不宜再妊娠者，產后心功能良好且穩定者，可于產后1周行絕育手術，如有心衰，待心衰控制后再手術。

12、產后如果心率超過100次/分，仍需繼續應用強心藥。、

重癥肝炎合并妊娠的緊急預案流程

1、應請肝病科醫生協同處理。

2、預防與治療肝性腦病：

①飲食與熱量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量（小于20g/日）。增加碳水化合物，保障熱量供給，維持在1800kcal/日以上。補充大量維生素。必要時補充新鮮血漿和白蛋白。

②抑制腸道內產生和吸收毒性物質：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。

③脫氨藥的應用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點滴。

④支鏈氨基酸的應用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點。

⑤維得健100mg靜脈滴注，每日2次。

⑥其他：10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰島素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化鉀10ml+輔酶A50U+ATP 20mg靜脈點滴。

⑦預防肝細胞壞死、促進肝細胞再生：促肝細胞生成素靜脈點滴。

3、調節免疫功能：如胸腺肽。

4、維持水電解質、酸堿平衡。

5、預防和治療DIC：

①動態觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。

②肝素應用的問題：重癥肝炎在應用肝素時，必須補充新鮮血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小劑量應用；在臨產或分娩結束12小時內不宜應用，以免發生創面大出血。

③在DIC治療中復方丹參的作用較肝素緩和、安全。

6、積極治療并發癥（如感染、出血、腎衰等）。

7、產科處理：

①早孕發病者首先治療肝炎，病情好轉后應盡早行人工流產術。

②中孕發病時，因手術危險性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經保守治療無效，病情繼續發展，亦可考慮終止妊娠。

③晚期妊娠發病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產術，應做好輸血準備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。

④產后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。endprint

⑤抗生素預防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。

⑥回奶時避免應用雌激素。

妊娠期急性脂肪肝的緊急預案流程

1、此病兇險，處理難度大，應請肝病科醫生協同處理。

2、一般治療：

①臥床休息。

②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。

③糾正低血糖、水電解質紊亂及酸中毒。

3、使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。

4、成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發生率。也可根據情況給予濃縮紅細胞懸液、血小板及新鮮血液。

5、腎上腺皮質激素的應用，短時間使用可保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。

6、換血及血漿置換。

7、其他（糾正及治療并發癥）。

8、使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發生應激性潰瘍。

9、腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。

10、糾正休克，改善微循環障礙。

11、產科處理：

①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。

②剖宮產適用于短期內無分娩可能者。術中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應全麻以免加重肝臟損害。

③若胎死宮內，宮頸條件差，短期內不能經陰分娩者也應行剖宮產術。

④若剖宮產時發生凝血障礙，出血不止，經縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術。術后禁用鎮靜、止痛劑。

⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計短期內分娩者亦可考慮經陰道分娩（或引產）。

⑥產后應注意休息，不宜哺乳。

圍產期心肺腦復蘇的搶救流程

1、重建循環：心前區捶擊、胸外心臟按壓。

2、開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物。

3、人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機。

4、開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥。

5、經上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎。

6、保持腦灌注：應用血管活性藥物，補液。

7、心電監護，請內科會診，協助搶救。

急性胎兒宮內窘迫的搶救流程

1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

2、及早糾正酸中毒，靜脈補液加5%碳酸氫鈉250ml。

3、盡快終止妊娠：若宮內窘迫達嚴重階段必須盡快結束分娩。

①宮頸尚未完全擴張，宮縮過強致胎兒窘迫情況不嚴重者，應立即停止滴注催產素或用抑制宮縮的藥物，囑產婦左側臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變為正常，可繼續吸氧觀察；若無顯效，應行剖宮產手術。

②宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應盡快助產，經陰道娩出胎兒。

子宮破裂的搶救流程

1、先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產術。

2、子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術治療。

①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結扎術。

②破口大、不整齊，有明顯感染者應行子宮次全切除術。

③若破口大、撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。

3、術后給予足量有效抗生素。

嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉送。

來源：醫學之聲endprint