卵巢透明細胞癌的MRI診斷

鄧美香 鄒煜★

卵巢透明細胞癌的MRI診斷

鄧美香 鄒煜★

目的探討卵巢透明細胞癌（OCCC）的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析19例經手術病理證實的OCCC患者的臨床、MRI及病理資料，總結其MRI表現(xiàn)。結果19例均為單側卵巢腫塊。13例患者合并盆腔子宮內膜異位癥。腫瘤的MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤的形態(tài)學表現(xiàn)：腫瘤長徑平均約11.8cm。病灶呈類圓形、類橢圓形或不規(guī)則形。邊界清楚。囊性病灶11例、囊實性病灶3例，實性病灶5例。囊性病灶中，10例為單房囊性病灶伴有壁結節(jié)，1例為多房囊性病灶且無壁結節(jié)。3例實性病灶均見壞死、囊變。（2）腫瘤的信號特點：17例患者可見病灶內T1高信號；囊性部分信號在T1WI復雜多變，T2WI均呈高信號；實性部分T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈彌散受限改變。（3）增強掃描特征：囊壁、分隔及病灶內實性部分動脈期呈中度強化，靜脈期及平衡期呈持續(xù)中度或明顯強化狀態(tài)，內部強化不均。結論OCCC的MRI表現(xiàn)有一定特征性，以伴有壁結節(jié)的單房囊性病灶多見，病灶內T1WI高信號及合并子宮內膜異位癥有助于診斷。

卵巢腫瘤 卵巢透明細胞癌 磁共振成像

卵巢透明細胞癌（OCCC）是一種較少見的卵巢上皮性惡性腫瘤，相對易復發(fā)，且臨床上存在嚴重的化療抵抗，預后欠佳。目前本病MRI診斷的文獻報道較少，本文回顧性分析本院2014年6月至2016年9月期間19例經手術病理證實的OCCC患者的臨床、MRI及病理資料，總結其MRI表現(xiàn)，提高本病術前診斷準確性，降低術后復發(fā)率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例患者年齡33～66歲，15例（78.9%）為體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，僅4例（21.1%）主訴下腹部疼痛、腹脹或觸及下腹部包塊入院。19例患者均為單側卵巢腫塊，右側9例，左側10例。13例患者合并盆腔子宮內膜異位癥。根據(jù)FIGO分期，ⅠA期3例，ⅠC期10例，ⅡC期2例，IIIA期2例，IIIB期1例，IV期1例。所有患者均行卵巢癌根治術+術后化療。

1.2 檢查方法 19例均行盆腔MRI增強掃描。采用GE超導型Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈。掃描序列如下：平掃采用軸位FRFSE T2WI脂肪抑制序列和LAVA序列，矢狀位FRFSE T2WI脂肪抑制序列，軸位DWI序列（b值800）。增強掃描采用LAVA序列行動脈期（軸位）、靜脈期（冠狀位及矢狀位）及平衡期（軸位）三期動態(tài)增強掃描。

1.3 MRI圖像分析 以同層面肌肉信號為參考，高于肌肉信號為高信號，低于肌肉信號為低信號，等于肌肉信號為等信號。囊性病灶定義為病灶中實性部分少于1/3，實性病灶定義為病灶中實性部分＞2/3，囊實性病灶定義為病灶中實性部分占1/3～2/3[1]。在后處理工作站采用ROI法測定病灶內實性成分ADC值。以病灶的形態(tài)學表現(xiàn)（大小、形態(tài)、邊界、囊實性）、信號特點及強化特征作為分析指標。MRI圖像分析由2名經驗豐富的放射科醫(yī)師單獨完成，并詳細記錄MRI表現(xiàn)，意見不統(tǒng)一時通過討論達成共識。

1.4 病理檢查 19例患者腫瘤標本經HE染色行光鏡觀察，及采用SP法行免疫組織化學染色，主要檢測P53、HNF-1β及napsinA等的表達。

2 結果

2.1 腫瘤的MRI表現(xiàn) （1）腫瘤的形態(tài)學表現(xiàn)（大小、形態(tài)、邊界、囊實性）：19例腫瘤長徑約4.7～20.3cm，平均約11.8cm。5例病灶呈類圓形，11例病灶呈類橢圓形，3例病灶呈不規(guī)則形。19例病灶均邊界清楚。囊性病灶11例、囊實性病灶3例，實性病灶5例。在11例囊性病灶中，10例為單房囊性病灶、囊壁上均可見乳頭狀或菜花狀結節(jié)突向囊腔；另外1例為多房囊性病灶，囊內分隔厚薄不均、未見壁結節(jié)。3例實性病灶內均可見壞死、囊變。（2）腫瘤的信號特點：T1WI：腫瘤信號在T1WI上復雜多變，主要分為以下幾種情況：①T1WI高信號：17例患者腫瘤病灶內可見T1WI高信號。一種情況表現(xiàn)為囊液整體呈高信號：共7例，包括6例囊性病灶及1例囊實性病灶的囊性部分。另一種情況表現(xiàn)為病灶內散在分布斑點狀或小斑片狀高信號：共10例，包括4例囊性病灶、2例囊實性病灶及4例實性病灶；②囊液呈等信號：共3例，包括2例囊性病灶及1例囊實性病灶的囊性部分；③囊液呈稍低信號：共2例，均為囊性病灶；④囊液呈低信號：共2例，包括1例囊性病灶及1例囊實性病灶的囊性部分；⑤腫瘤實性部分在T1WI上呈等信號或稍低信號。T2WI：腫瘤囊性部分在T2WI均呈高信號，腫瘤實性部分在T2WI均呈稍高信號。DWI：腫瘤實性部分DWI呈高信號。后處理測得病灶內實性成分ADC值較低，平均約0.82×10-3mm2/s。（3）腫瘤的強化特征：增強掃描后見囊壁、分隔及病灶內實性部分在動脈期呈中度強化，靜脈期及平衡期呈持續(xù)中度或明顯強化狀態(tài)，內部強化不均。19例病灶均符合此強化特征。典型病例見圖1。

圖1 患者66歲，盆腹腔內巨大單房囊性腫塊；囊液T2WI呈高信號（A）、T1WI呈高信號（B）；囊壁上見1枚菜花樣軟組織結節(jié)突向囊腔；壁結節(jié)DWI呈高信號（C）；增強掃描見壁結節(jié)呈中度強化，內部強化不均（D）。（黑箭：囊壁結節(jié)）

2.2 病理及腫瘤指標結果 腫瘤巨檢：腫瘤體積較大，囊性、囊實性或實性。切面：實質區(qū)域呈魚肉樣、白色、灰白色或黃色，質脆或質硬；囊性區(qū)域含淡黃色水樣液體、黃色或暗紅色粘稠液體及膠凍樣物質，囊內壁粗糙，可見乳頭樣突起物。鏡下：腫瘤細胞呈單純囊管狀、乳頭狀或實性結構分布（圖2A）。主要由透明細胞和鞋釘樣細胞按一定比例組成。透明細胞呈圓形或卵圓形，細胞核圓形或多角形，核偏向一側，可見核仁，胞質豐富、透亮，細胞界限清楚，排列成實性巢狀或襯于囊腔內面。鞋釘樣細胞的細胞核深染，球形，突向腺腔，胞質少，多襯于腺管或囊腔的內表面或被覆于乳頭表面。間質伴有纖維組織增生及透明變性。免疫組化：P53、HNF-1β及napsinA陽性率較高，12例患者三個指標同時陽性表達（圖2B～D）。腫瘤指標：所有指標均陰性者6例，10例CA125升高（37.6～362.5 U/ml），2例CA199升高（121.4～266.7U/ml），2例CA153升高（30～41.1U/ml）。

圖2 HE染色（A，×200）可見主要由鞋釘樣細胞和透明細胞組成，細胞排列成乳頭狀或囊管狀。免疫組織化學染色：P53陽性表達、定位于細胞核（B，×200）；HNF-1β陽性表達、定位于細胞核（C，×200）；napsinA陽性表達、定位于胞漿（D，×200）。

3 討論

3.1 臨床特點 OCCC約占卵巢惡性腫瘤的5%[2]，起源于卵巢表面上皮、包涵腺體或異位的子宮內膜腺體。好發(fā)于成年婦女，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時處于I期，無明顯臨床癥狀或體征。本組患者年齡33～66歲，13例（68.4%）為FIGO I期，15例（78.9%）為體檢發(fā)現(xiàn)病灶、無不適。Anglesio等[3]報道，約50%～70%的患者合并盆腔子宮內膜異位癥，其OCCC患病風險約是無子宮內膜異位癥患者的3倍。本組13例患者（68.4%）合并盆腔子宮內膜異位癥。因此，結合患者年齡、子宮內膜異位癥病史，有助于影像診斷OCCC。

3.2 MRI特征 （1）單側發(fā)?。篛CCC大多數(shù)為單側卵巢腫塊，雙側發(fā)病少見。本組患者均為單側發(fā)病。（2）單房囊性病灶多見：OCCC在影像上常表現(xiàn)為單房或多房囊性病灶，67%～73%的OCCC呈單房囊性病灶[4]。本組患者以囊性病灶多見（11例），其中10例為盆腹腔內單房囊性病灶，1例為多房囊性病灶，邊界清楚。單房囊性病灶稍低，可能與病例數(shù)量較少有關系。文獻報道囊壁上可見單發(fā)或多發(fā)軟組織結節(jié)突向囊腔[5]，本組患者病灶囊壁上可見單發(fā)或多發(fā)大小不一的乳頭狀或菜花狀結節(jié)，與文獻報道相符。（3）本組還有3例囊實性病灶及5例實性病灶，分別占15.8%、26.3%，實性成分T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號，文獻報道實性成分在T1WI及T2WI均呈等信號[6]，推測可能與診斷醫(yī)生主觀判斷相關。（4）T1高信號：T1WI上可見囊性部分信號復雜多變，可表現(xiàn)為從低至高各個信號程度，部分子宮內膜異位相關的OCCC患者，由于子宮內膜異位致反復出血，可見腫瘤病灶內T1高信號[7]。分析本組患者MRI，17例患者（89.5%）病灶內可見T1WI高信號，可以是單房囊腔整體呈高信號，或者是病灶內散在斑點狀或斑片狀高信號。作者認為這是OCCCMRI診斷的重要特征。（5）DWI特征：本組患者囊壁結節(jié)及病灶實性部分均呈彌散受限改變，符合惡性腫瘤DWI彌散受限特征。（6）增強掃描特征：本組患者囊壁結節(jié)及病灶實性部分均呈中度或明顯強化，囊壁強化程度也較明顯，與惡性腫瘤血供豐富的特征相符。（7）其他惡性征象：腹水，網膜增厚、侵犯周圍組織器官及遠處轉移等非特異性征象可提示病灶為惡性腫瘤。

3.3 鑒別診斷 （1）與卵巢囊腺癌鑒別：囊腺癌是卵巢最常見的惡性腫瘤，屬上皮性腫瘤，好發(fā)于40～60歲女性，患者血清CA125常明顯升高，多呈囊實混合性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，囊壁及囊內間隔厚薄不均，常有乳頭狀軟組織結節(jié)突入囊腔，增強后實性部分、囊壁及間隔成分明顯強化，常伴明顯腹水，容易發(fā)生轉移。（2）與卵巢無性細胞瘤鑒別：是最常見的卵巢惡性生殖細胞腫瘤，好發(fā)于青春期及成年初期女性，發(fā)病年齡平均約20歲，大多數(shù)為實性腫塊，典型MRI征象為纖維血管間隔將腫塊分隔成多發(fā)大小不一小葉樣改變。（3）與內胚竇瘤鑒別：常見于兒童及年輕婦女，患者血清AFP明顯升高，惡性程度高，多呈囊實混合性改變，易破裂引起腹膜種植轉移。（4）與卵巢顆粒細胞瘤鑒別：多見于45～55歲婦女，分泌雌激素，高雌激素血癥常導致合并子宮內膜增生、息肉及內膜癌。顆粒細胞瘤早期體積較小時常呈實性，但隨著體積增大腫塊常伴多發(fā)囊變，囊與囊間有分隔，分隔厚薄不一，多為較厚分隔，但囊內壁光整。

綜上所述，OCCC常見表現(xiàn)為單側發(fā)病、盆腔單房囊性腫塊、邊界清楚、囊壁軟組織結節(jié)DWI呈彌散受限改變且增強掃描呈明顯強化。病灶內T1WI高信號及患者子宮內膜異位病史有助于診斷。

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ObjectiveTo explore the MRI manifestation of ovarian clear cell carcinoma.MethodsThe clinical，pathologic data and MRI findings in 19 patients with ovarian clear cell carcinoma confirmed by operation and pathologic examination were retrospectively analyzed.ResultsUnilateral mass was revealed in 19 patients. 13 cases coexisted with endometriosis. The MRI features of ovarian clear cell carcinoma were as follows：（1）Morphologic features：The mean maximum diameter was 11.8cm. The masses showed nearly-round，nearly-oval or irregular in shape with clear boundary. Cystic mass was found in 11 cases，cyst-solidary mass was found in 3 cases，solid mass was found in 5 cases. A unilocular or large cystic mass with solid protrusions was found in 10 cases，and a multilocular cystic mass with no protrusions was found in 1 case.（2）Signal characteristics：T1-hyperintensity was observed in 17 masses. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI，and high signal intensity on T2WI. The solid component showed isointensity or slightly low signal intensity on T1WI，slightly high signal intensity on T2WI，and high signal intensity on DWI.（3）Characteristics of enhancement：The wall，septa and solid component were moderately enhanced in arterial phase and obviously enhanced in venous and equilibrium phase.ConclusionThe MRI manifestation of ovarian clear cell carcinoma is certainly specific，the common imaging findings including a unilocular or large cyst with solid protrusions. The findings of T1-hyperintensity and endometriosis help to diagnose.

Ovarian neoplasms Ovarian clear cell carcinoma Magnetic resonance imaging

310006 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院

*通信作者