獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療KOA療效的超聲評價

魏杲 金秀娥 王超 孟永久 張迪烽

獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療KOA療效的超聲評價

魏杲 金秀娥 王超 孟永久 張迪烽

目的探討獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療膝關節骨性關節炎（KOA）的臨床療效，及超聲的效果評價。方法將78例KOA患者隨機分為聯合組（39例）和對照組（39例）。對照組給予除痹湯熏洗，聯合組獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗，療程為8周。比較兩組患者臨床癥狀、中醫癥候、炎性因子改變。采用彩色多普勒超聲觀察治療后膝關節病理及血流信號變化。結果治療后，聯合組WOMAC評分、中醫證候積分、CRP明顯低于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組滑膜厚度和關節腔積液高度均明顯降低，而聯合組的降低幅度均明顯優于對照組（P＜0.05）。治療后，聯合組2～3級血流比例明顯減少，且顯著低于對照組（P＜0.05）。結論獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療KOA患者可改善臨床癥狀，控制炎癥反應；超聲技術可識別膝關節病理變化及血流信號改變，及時評估臨床療效。

膝關節骨性關節炎 獨活寄生湯 除痹湯 超聲

膝關節骨性關節炎（KOA）是較為嚴重的慢性、進行性骨關節病變，可累及滑膜、骨質、關節囊等多個結構，最終導致疼痛、腫脹、僵硬及膝關節功能障礙。西醫在KOA的治療上長期服藥副作用大，且療效欠佳。傳統醫學認為KOA屬于“骨痹”、“痛痹”等范疇，且近年來治療方法不斷改進。目前，超聲對KOA的臨床診斷具有一定優勢，能夠清晰顯示早期病變中軟骨、滑膜、軟組織變化，但對于KOA療效評價的研究仍較少[1]。本資料通過對KOA患者應用獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療，探討超聲在其治療效果評價中的應用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標準：（1）均符合《骨關節炎診斷及治療指南》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中KOA的標準，并經臨床癥狀、影像學及實驗室檢查確診。（2）年齡38～70歲，近1個月內未使用糖皮質激素治療。（3）排除膝關節腫瘤、關節骨折、類風濕關節炎或嚴重關節畸形患者，以及合并主要臟器器質性病變者。2014年1月至2016年12月期間符合入組標準的患者共78例，其中男41例，女37例；年齡38～69歲，平均年齡（51.7±4.6）歲；病程1～16年，平均病程（6.5±1.9）年。按照隨機數字表法，將78例患者隨機分為聯合組和對照組，每組各31例。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料方面，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予除痹湯熏洗，主方：生川烏、生草烏、麻黃、元胡、當歸、秦艽、威靈仙、木瓜 15g，大黃、伸筋草 20g，紅花 10g，細辛 8g。熏洗方法：將藥物用紗布包裹，溫水浸泡1～2h，入鍋煎15min，擰干至不滴水，用熱毛巾包裹后熱敷于患膝處，20～30min。每劑藥液使用3d，早晚各1次，連用8周。聯合組在此基礎上加服獨活寄生湯，主方：獨活、杜仲、白芍、茯苓各15g，牛膝、熟地黃、人參、秦艽、川芎、當歸各10g，防風、甘草、肉桂各6g，桑寄生20g，細辛3g。著痹加蒼術15g，苡仁30g；痛痹加制川烏、制草烏10g；水煎2次，取汁200ml/次，早晚分服，1劑/d，連用8周。

1.3 觀察指標 （1）關節疼痛：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評估治療前后關節疼痛[4]，包括24個條目，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，評分越大，疼痛程度越重。（2）中醫證候評分：參照《中醫新藥臨床研究指導原則》中分級量化表，評估治療前后膝關節疼痛、腰膝酸軟、神疲乏力等中醫證候，其中無、輕、中、重度分別計 0、2、4、6 分，并計算中醫證候積分。（3）實驗室指標：分別于治療前后采集空腹靜脈血3ml，采用沉降法、免疫比濁法檢測血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）的變化情況。（4）超聲評價指標：所有患者分別于治療結束后1周、1個月內行飛利浦IU-22型彩色多普勒超聲檢查膝關節。采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～10MHz。觀察髕上囊形態，測量縱切面積液最大深度、滑膜厚度及形態結構的變化，并探查滑膜血流。滑膜血流信號分為4級：0 級：無彩色血流信號；1級：點狀血流；2級：短條狀血流；3級：分支樣血流。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較（±s）

表1 兩組臨床療效比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別nWOMAC評分（分）中醫證候積分（分）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后聯合組3993.5±7.448.5±9.5*14.5±3.24.8±1.8*18.5±3.59.8±3.7*5.2±0.53.9±0.3*對照組3991.4±7.561.4±9.9*14.8±3.46.6±1.9*18.8±3.110.8±4.3*5.2±0.43.2±0.4*t值1.245.870.774.790.811.100.008.74 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組滑膜厚度和關節腔積液高度比較 見表2。

表2 兩組治療前后滑膜厚度和關節腔積液高度比較（±s）

表2 兩組治療前后滑膜厚度和關節腔積液高度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n滑膜厚度（mm）關節腔積液高度（cm）治療前治療后治療前治療后聯合組393.54±0.482.56±0.52*0.55±0.170.32±0.21*對照組393.40±0.533.04±0.69*0.53±0.190.41±0.26*t值1.223.470.443.19 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組滑膜血供變化比較 見表3。

表3 兩組治療前后滑膜血供變化比較[n（%）]

3 討論

KOA在中老年人群中較為常見，病情復雜、反復發作，治愈難度大。中醫學認為，KOA屬“本虛標實”之證，其病因病機是肝腎虧虛、筋骨虛弱，外加“風寒濕三氣雜至，阻閉經絡合而為痹”，輕者傷及關節、肌肉及筋骨，重者內舍于臟。歷代醫家對骨痹的治療積累了豐富的實踐經驗，主張以祛邪通絡、補益肝腎、強壯筋骨為基本治療原則。中藥熏洗是中醫外治的重要手法，可改善關節腫脹和局部血運循環，改善患膝關節活動范圍，但無法有效消除誘發節軟骨退變的各種機械因素和炎性因子，起效相對較慢，對臨床癥狀的改善效果仍為有限。

獨活寄生湯最早記載于孫思邈所著《備急千金要方》，是治療痹證的經典古方，臨床用于治療肝腎兩虛型痹證效果顯著[5]。方中獨活為君藥，散寒除濕、蠲痹止痛；秦艽、防風祛風化濕，細辛、肉桂通絡止痛，均為臣藥；佐以桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎、 強筋骨；白芍、熟地、川芎、柔肝宣痹止痛、溫通血脈；人參、當歸、甘草補氣生血，調和諸藥，又為使藥。全方標本兼顧，共奏扶正祛邪、補虛宣痹之功。本資料結果顯示，中醫藥內外聯合治療后，患者的WOMAC評分、中醫證候積分均明顯改善，且CRP明顯低于對照組（P＜0.05），說明獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗可進一步減輕膝關節疼痛、腫脹癥狀，改善關節活動度，同時，考慮與其有效控制炎癥，提高免疫力，從而促進組織修復有關。藥理學研究發現，獨活寄生湯能抑制KOA患者抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1生成，從而抑制炎癥介質對關節軟骨的破壞，延緩關節軟骨退變[6]。

超聲在膝關節檢查中具有較高的敏感性，圖像直觀、清晰，尤其在滑膜炎、關節軟骨破壞、半月板與肌腱損傷、骨質侵蝕及滑膜血供等病理變化方面具有明顯優勢。研究報道稱，KOA的關節積液通常先在髕上囊匯集，高頻超聲能夠清晰顯示滑膜肥厚、增生及微血管流，同時直接顯示軟骨表面病理情況[7]，對臨床效果的評價具有重要價值。本資料中超聲結果顯示，兩組治療后滑膜厚度和關節腔積液高度均顯著改善，但聯合組的改善幅度更為明顯（P＜0.05）；聯合組2～3級血流比例明顯減少，轉變為0～1級血流。由此可見，超聲對關節軟骨、滑膜、積液等具有良好的監測效果，尤其適合對KOA患者進行臨床療效定期監測與評估。

綜上所述，獨活寄生湯聯合除痹湯熏洗治療KOA患者，可實現內外兼治，標本兼顧，相輔相成，有效改善臨床癥狀，控制炎癥反應，而超聲技術可有效檢測膝關節病理變化及血流信號改變，及時觀察臨床療效具有參考價值。

[1] 周大治,湯慶,葉珊慧,等．高頻超聲在膝關節骨關節炎早期診斷中的臨床應用．中華關節外科雜志,2012,6(6):899-901．

[2] 中華醫學會風濕病學分會．骨關節炎診斷及治療指南．中華風濕病學雜志,2010,14(6):417．

[3] 中華人民共和國衛生部．中藥新藥臨床研究指導原則．北京:人民衛生出版社,1993:210-214．

[4] Pollard B,Johnston M,Dixon D．Exploring differential item functioning in the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)．BMC Musculoskelet Disord,2012,13(12): 1471-1474．

[5] 任曉新,白志芹．獨活寄生湯臨床應用舉隅．中國中醫藥信息雜志,2013,20(7):95．

[6] 周凱,曹興巍,羅學梅,等．獨活寄生湯治療膝關節炎疾病研究進展．中國中醫藥信息雜志,2015,11(14):43-44．

[7] Gallo Vallejo FJ, Giner Ruiz V． Diagnosis radiological study ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging． Aten Primaria, 2014, 46(Suppl 1):21-28．

ObjectiveTo explore the clinical effect of Duhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation in treating knee osteoarthritis（KOA）by ultrasound.Methods78 patients with KOA were randomly divided into combined group and control group. Control group（39 cases）was treated with Chubi Decoction fumigation，and combined group（39 cases）was treated with Duhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation. The treatment course was 8 weeks in both groups. The changes of clinical symptoms，TCM symptoms and in fl ammatory factors were compared between the two groups. The change of pathology of knee joint and thrombus were observed by ultrasound.ResultsAfter treatment，the WOMAC score，TCM syndrome score，CRP in combined group were signi fi cantly lower than those in control group（P＜0.05）.After treatment，thickness of synovial membrane and height of articular cavity effusion in both groups were signi fi cantly reduced，and the margin in combined group were signi fi cantly better than that in control group（P＜0.05）. The proportion of blood fl ow of 2～3 grade in combined group was signi fi cantly reduced than before treatment，and significantly lower than that in control group（P＜0.05）.ConclusionDuhuo jisheng decoction and Chubi decoction fumigation can improve the clinical symptoms，control in fl ammatory response；ultrasound can contribute to evaluate pathological changes and blood fl ow changes，timely grasp the clinical curative effect.

Knee osteoarthritis Duhuo jisheng decoction Chubi decoction Ultrasound

312000浙江省紹興市中醫院（魏杲 金秀娥 王超孟永久）312000 浙江省紹興市人民醫院（張迪烽）