ERCP聯合LC術在膽囊結石合并膽總管結石的應用分析

朱建華 楊君寅★ 李玉梅

ERCP聯合LC術在膽囊結石合并膽總管結石的應用分析

朱建華 楊君寅★ 李玉梅

目的探討ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效及安全性。方法回顧性分析129例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，其中A組42例行開腹膽囊切除+膽總管切開T管引流術（OC+OCHTD），B組42例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開T管引流術（LC+LCHTD），C組45例行ERCP+LC術，比較各組取石率、手術時間、住院時間、癥狀緩解及并發癥情況。結果3組取石成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C 3組手術時間、住院時間均逐漸縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組患者臨床癥狀緩解率較A組、B組升高（P＜0.05），總并癥發生率較A組、B組下降（P＜0.05）。結論ERCP+LC對膽囊結石合并膽總管結石患者取石率高，能縮短手術時間、住院時間，明顯改善臨床癥狀，并發癥少，是安全、有效的治療方法。

膽囊結石 膽總管結石 內鏡下逆行胰膽管造影術 腹腔鏡膽囊切除術 開腹膽囊切除

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見疾病。傳統治療方法為開腹膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術（OC+OCHTD），但創傷大、恢復慢，并發癥高達11%～14%[1]，存在諸多缺點。近年來，隨著微創理念的推廣，膽系結石的治療方式發生了巨大變化，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）及腹腔鏡下膽囊切除術（LC）逐漸被廣泛應用。本院采用ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者取得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年10月至2016年10月收治的膽囊結石伴膽總管結石患者129例，全部患者根據病史、體檢、B超、CT、MRCP確診膽囊結石合并膽總管結石。隨機分為3組，A組行OC+OCHTD術，B組行LC+LCHTD術，C組行ERCP+LC術。其中A組42例，男20例，女22例；年齡22～72歲，平均年齡（53.4±9.6）歲；結石≥3枚27例，有腹痛39例，發熱20例，黃疸13例。B組42例，男19例，女23例；年齡20～73歲，平均年齡（52.8±10.9）歲；結石≥3枚24例，腹痛40例，發熱22例，黃疸15例。C組45例，男22例，女23例；年齡19～75歲，平均年齡（54.2±11.7）歲；結石≥3枚19例，腹痛44例，發熱28例，黃疸20例。三組患者在性別、年齡、病程、病史等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前行心電圖、胸片、肺功能等檢查及對全身評估，排除手術禁忌。（1）A組：全麻后開腹暴露膽囊三角，結扎膽囊動脈、膽囊管，摘除膽囊，分離并切開膽總管，探查取出結石，確定無結石殘留后將T管放入膽總管，縫合切口，T管內注入生理鹽水，檢查無漏水及膽總管通暢后體外固定。（2）B組：全麻后建立人工氣腹，建立操作孔插入套管針入腹，鈍性分離充分暴露膽總管、膽囊管、肝總管，分離周圍組織，鉗夾膽囊管及膽囊動脈，顯示膽囊三角，剝離膽囊后行切除術，切開膽總管取出結石，將T管置入，體外固定。（3）C組：全身麻醉后用十二指腸鏡尋找到十二指腸乳頭，插入造影導管至乳頭開口，注入38%泛影葡胺行膽道造影，行十二指腸乳頭肌切開術（EST）或柱狀氣囊乳頭擴張術，用取石網籃或氣囊取石，再次膽管造影確認結石無殘余，常規放置鼻膽管（ENBD），1～2d后擇期行LC術。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者取石率比較 C組45例取石成功41例，取石成功率91.1%，A組42例取石成功38例，取石成功率90.5%，B組42例取石成功37例，成功率88.1%，3組取石成功率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者手術時間和住院時間比較 A、B、C 3組手術需時逐漸縮短，各組比較差異有統計學意義（F=46.8，P＜0.05）。C組住院時間明顯短于A組、B組，差異有統計學意義（F=93.9，P＜0.05），見表1。

表1 3組手術時間和住院時間比較（±s）

表1 3組手術時間和住院時間比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別手術時間（min）住院時間（d）A 組（n=42）134.5±30.214.7±3.3 B組（n=42）102.8±17.7*9.4±2.5*C組（n=45）90.7±14.3*#7.7±1.6*#

2.3 3組臨床癥狀改善比較 C組治療后腹痛緩解率為95.5%，發熱緩解率為92.8%，黃疸緩解率為95.0%，A組腹痛、發熱、黃疸緩解率分別為79.5%、65.0%、61.5%，B組分別為92.5%、86.4%、66.7%，C組明顯優于A、B組（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療后臨床癥狀改善比較[n（%）]

2.4 3組并發癥率比較 C組術后總并發癥率4.4%，A組總并發癥率21.4%，B組總并發癥率19.0%，C組總并發癥率較A組、B組下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組并發癥率比較[n（%）]

3 討論

近年來，ERCP技術水平不斷提高，ERCP+LC術在治療膽道疾病上日趨成熟，該項手術治療技術針對性強、創傷小、術后恢復速度較快，更無需行膽總管切開、T管引流及術后留置T管，有著其他方法無法比擬的優點，逐漸被推廣與普及。本組病例顯示C組患者腹痛、發熱、黃疸癥狀緩解有效率高于A、B組（P＜0.05），手術時間、住院時間均明顯短于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明ERCP+LC治療膽囊結石和膽總管結石對癥狀改善可取得滿意的臨床效果，明顯縮短手術及住院時間，減輕患者痛苦。

目前，ERCP已從單一的檢查手段逐漸發展為重要的治療手段。ERCP治療過程中，行EST后將膽總管下端開口放大，部分小結石可從已切開的乳頭自然排出，如有殘余結石，也可再次行ERCP取出。腹腔鏡通過鏡下放大效應使傳統的剖腹手術存在的視野盲區完全顯露，解剖結構清楚，增加取石安全性，更適用于老年及合并其他疾病患者。本組病例顯示3組在取石成功率上差異無統計學意義（P＞0.05），表明ERCP+LC術取石率高，能與OC+0CHTD和LC+LCHTD術達到同樣的治療效果。

傳統的開腹膽囊切除術手術時間長、切口大，腸功能恢復較慢，易造成腸粘連，同時需長時間禁食，免疫球蛋白、炎癥因子等合成不足，使機體免疫功能抑制[2]。LC手術時間短、創口小，術后疼痛程度輕，麻醉對胃腸道蠕動功能影響小，腸粘連及腹腔積液感染的發生減少，另一方面，患者術后進食時間較早，為機體免疫反應提供足夠的能源物質，有效改善機體免疫功能，對炎癥、應激反應影響小，具有傳統開腹手術無可比擬的優勢[3]。腹腔鏡下膽囊切除術雖然廣泛應用于膽囊結石手術，但腹腔鏡膽總管結石探查術時間長，膽總管切開取石手術水平及器械要求較高，限制條件多，仍難以普及[4]，單ERCP治療膽石癥失敗率達4%～18%，包括未能插管、急性胰腺炎、出血等風險[5]，將ERCP與LC聯合治療，使得術中更容易辨識膽總管的解剖結構，顯示結石的位置、大小、數目同時有效避免膽道損傷，達到優勢互補，增加手術安全性。本組病例顯示C組并發癥率較A組、B組下降（P＜0.05），提示ERCP+LC術在術后并發癥上占有顯著優勢，明顯提高了患者的生活質量。

綜上所述，ERCP+LC術治療膽囊結石合并膽總管結石能夠明確結石大小位置，實現大部分患者徹底取石，并發癥少，具有創傷小、安全性高、療效確切，減輕患者身心痛苦及經濟壓力等優點，值得臨床廣泛推廣。但由于不同患者病情及治療上有其獨特性及復雜性，如何嚴格把握手術適應癥，合理選擇手術時機，是預防及減少并發癥、杜絕二次創傷的重點，仍需在長期的臨床實踐中不斷積累經驗，進一步探索。

[1] Phillips EH,Toouli J,Pitt HA,et al．Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy． Journal of Gastrointestinal Surgery,2008,12(4):624-628．

[2] 黎朝良,方蘭,丁佑銘,等．膽囊結石合并肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術后細胞免疫功能變化及術后并發癥．中華肝膽外科雜志,2013,19(4):312-313．

[3] Marik PE,Flemmer M．Immunonutrition in the surgical patient．Minerva Anestesiologi ca,2012,78(3):336-342．

[4] Zhang WJ,Xu GF,Huang Q,et al．Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era．BMC Surgery,2015,15(1):1-6．

[5] Bailey AA,Bourke MJ,Williams SJ,et al．A prospective randomized trial of cannulation technique in ERCP: effects on technical success and post-ERCP pancreatitis．Endoscopy,2008,40(4):296-301．

ObjectiveTo discuss the clinical application effect and safety of ERCP+LC for the treatment of cholecystolithiasis associated with choledocholithiasis.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of the 129 cases who were diagnosed with cholecystolithiasis combine choledocholithiasis was conducted. 42 cases of group A were treated by open cholecystectomy and open choledocholithotomy T-tube drainage（OC+OCHTD），42 cases of group B were treated by laparoscopic cholecystectomy and open choledocholithotomy T-tube drainage（LC+LCHTD），45 cases of group C were treated by ERCP+LC，the stone-free rate，operation time，hospitalization time，symptoms and complications were comrpared.ResultsThe stone-free successful rate of three groups was no signi fi cant difference（P＞0.05）. The operation time and hospitalization time of group A、B、C extended gradually，the differences were statistically signi fi cant（P＜0.05）. The clinical symptom remission rate of group C was higher than that of group A and group B（P＜0.05），a total complication rate was lower than group A and group B（P＜ 0.05）.ConclusionERCP+LC can be performed high stonefree rate，shorten operation and hospitalization time，signi fi cantly improve the clinical symptoms，fewer complications，is a safe and effective treatment method.

Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Laparoscopic cholecystectomy Open cholecystectomy

314000 武警浙江總隊嘉興醫院

*通信作者