鈦針鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折

姜佩瑜 張利輝 李東亮★

鈦針鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折

姜佩瑜 張利輝 李東亮★

目的探討應用鈦針、鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床效果。方法對 14例髕骨下極粉碎性骨折患者行擇期手術，骨折復位后縫合髕前腱膜及撕裂的髕支持帶，自髕骨下極向髕骨體平行植入2枚鈦針，應用鈦纜行“8”字張力帶+環扎技術固定骨折斷端。術后隨訪12～18個月，應用 Insall-Salvati 法測術后即刻、隨訪終末期髕骨高度變化，采用Bostman髕骨骨折療效評價標準評價術后功能。結果14例患者骨折均愈合，平均愈合時間11.4周，無鈦針、鈦纜松動、斷裂或拔出。2例術后出現局部淺表皮膚壞死，經換藥治療后愈合。骨折術后、隨訪終末期測量Insall-Salvati 比值之間差異無統計學意義（P＞0.05）。Bostman評分優秀12例，良好2例，無失敗病例，優良率100%。結論鈦針鈦纜張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折固定牢靠，并發癥少，效果確切。

髕骨下極粉碎性骨折 張力帶 鈦針鈦纜

髕骨下極是髕骨下端無關節面軟骨覆襯部分，是連接髕韌帶的部位，主要作用為將股四頭肌力量傳導至小腿，從而完成膝關節的屈伸運動。髕骨下極骨折為直接暴力或髕骨下極撕脫骨折，約占髕骨骨折的5%。其所受暴力較大，骨折塊粉碎，傳統內固定手術操作較困難，內固定失敗率也較高。作者自2014年1月至2016年5月針對髕骨下極粉碎性骨折采用保留髕骨下極，應用鈦針鈦纜（強生中國醫療器械有限公司）張力帶技術治療14例，取得良好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中男8例，女6例，年齡18～65歲。致傷原因：跪地摔傷9例，車禍傷5例，重物砸傷1例。所有患者均為新鮮閉合損傷，傷后予以3～5 d 膝部冰敷，軟組織條件允許后擇期手術。

1.2 手術方法 本組均采用蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉+股神經阻滯麻醉，以減輕術后疼痛。取髕前縱行切口，逐層切開至髕前腱膜層，顯露主骨折斷端，避免剝離下極碎骨塊表面髕前腱膜及附著髕韌帶，充分保留下極有軟組織相連的碎骨塊。清除主骨折斷端凝血塊及關節腔瘀血，生理鹽水沖洗關節腔。應用敷料墊高小腿中下段使膝關節保持完全伸直位，巾鉗臨時復位主骨折斷端，2號可吸收線縫合髕前腱膜，恢復髕骨整體解剖形態并使下極諸多碎裂骨折塊縫合成為一個整體。自髕骨下極向骨折近端主骨折塊平行置入兩枚鈦針，C型臂X線機熒屏檢視下鈦針位于髕骨厚度的中前1/3，骨折復位滿意，無髕骨拉長及骨折端臺階表現。用硬膜外穿刺針作為引線器，以2根鈦纜分別行“8”字及“0”形環扎，應用專用手柄對鈦纜均勻適度加壓后鈦夾鎖定。屈、伸膝活動檢查骨折復位固定牢固程度是否良好，若有軟組織相連的碎骨塊固定不確切，予以局部髕前腱膜加強縫合。閉合切口各組織層次，無菌紗布適度加壓包扎。術后均未輔助外固定。

1.3 術后常規消腫、止痛治療，常規二代頭孢抗生素預防感染 術后2～3d開始給予患者膝關節被動功能鍛煉1～2次/d，2周后開始行膝關節主動功能鍛煉。術后伸直支具保護可部分負重下地活動，復查X線骨折愈合后拆除伸直支具使患肢完全負重。

1.4 評定標準 測量患者術后即刻、隨訪終末期膝關節屈曲30°X線片的Insall-Salvati比值，兩者行t檢驗。采用Bostman評分標準（優秀30～28分，良好20～27分，失敗＜20分）評價患者隨訪終末期膝關節功能。

2 結果

本組手術用時50～100min，平均70min。術中平均出血約35 ml。術后2例患者出現傷口表皮壞死，予以換藥后傷口愈合，余患者切口全部Ⅰ期愈合。術后膝關節X線示髕骨形態正常，骨折端無臺階。隨訪12～18個月，平均14個月，膝關節X線示骨折愈合良好，臨床愈合時間10～14周，平均11. 4周。隨訪終末期Bostman評分優秀12例，良好2例，優良率100%。測量Insall-Salvati比值術后即刻為（0.98±0.10），隨訪終末期為（1.00±0.08），差異有統計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，60歲，主因跪地摔傷右膝部疼痛、活動受限

3 討論

髕骨下極粉碎性骨折所受暴力常較大，骨折塊較小，周圍軟組織損傷嚴重，內固定所承受拉力較高。人的髕腱需要承受人體約0.5倍體重的受力。治療髕骨骨折時應盡量保留髕骨，尤其是髕骨下極髕韌帶附著點的保留及重建尤其重要[1-2]。

傳統克氏針張力帶等內固定方式對髕骨下極粉碎骨折固定的穩定性較差。生物力學實驗研究表明，在髕骨的上、下 1/4 處單純使用傳統克氏針張力帶技術固定失敗率較高[3]。首先，髕骨下極骨折塊較粉碎，應用較粗的克氏針及鋼絲固定手術操作較為困難，術后常需要外固定。但是長腿石膏托等外固定的應用限制了膝關節的早期功能鍛煉，而且膝關節早期較長時間的限制性固定是髕骨骨折術后膝關節僵硬等功能障礙的主要原因[4]。其次，由于鋼絲彈性模量與髕骨相差較大，鋼絲型號的選擇也較為困難，在髕韌帶反復屈伸活動的牽拉作用下，發生鋼絲斷裂或髕骨切割的概率較高。第三，克氏針尾端對局部軟組織的刺激作用會導致患者局部不適，甚至形成假性滑囊，影響膝關節的屈伸功能鍛煉[5]。

空心釘張力帶內固定的生物原理與傳統克氏針張力帶固定相近。其選用直徑4.0mm的空心釘取代克氏針，能較好的解決克氏針激惹。但是4.0mm的空心釘對較小的髕骨下極骨折塊難以取得良好固定效果，而且有繼發骨折風險，對髕骨下極粉碎骨折的固定有一定的應用限制。

錨釘重建應用帶線的金屬錨釘重建髕韌帶的止點。其生物力學原理與張力帶技術不同，主要依靠錨釘及高強線的拉力固定對抗髕骨骨折的移位趨勢。其異種生物力學實驗表明不同金屬錨釘的失效負荷約422～616 N。但是其在體內的生物力學實驗較欠缺，而且骨質疏松患者錨釘拔出的風險更高。臨床應用中常需要加用克氏針張力帶等其他輔助固定方式，增加手術操作的復雜性，而且目前缺乏標準化手術術式。并且帶線錨釘對骨折塊之間的復位、固定較差，存在髕骨中心點上移可能及術后長期輔助外固定可能，影響膝關節功能。

鈦針鈦纜克氏針張力帶應用傳統的張力帶生物力學原理，應用高強度的鈦纜取代鋼絲，應用生物相容性更好的鈦針取代克氏針，有其獨特的生物力學優勢。醫用鈦纜材料在同等直徑下其抗牽拉強度明顯優于鋼絲及高強線，其疲勞指數是鋼絲的9 ～48倍，克氏針的2000倍，有效保障了堅強固定的要求。術中在鈦纜加壓前縫合髕前腱膜能更好地聚攏粉碎的骨塊，修復粉碎骨折塊及主骨折塊間的軟組織鉸鏈，避免鈦纜切割導致髕前腱膜無法縫合。鈦針一般選擇直徑2.0mm，對粉碎骨折能找到較好的固定點，避免下極骨折塊進一步粉碎風險。鈦針鈦纜張力帶固定手術過程中，鈦纜具有良好的柔韌性，并通過專用手柄收緊固定，精準控制拉力，均勻分散應力，避免了骨折端受力不均，骨折斷過度加壓，骨折固定不確切現象及髕骨不均勻切割現象。鈦夾鎖扣應用專用器械夾緊變形后使其能耐受高強度的拉力。應用該技術患者在術后隨訪過程中無一例出現鈦纜斷裂、松動情況。鈦金屬有較好的組織相容性，在人體中不會出現電離效應。鈦纜夾利用特殊設計的小齒貼服、抓持于髕骨前方皮質表面，不會出現翻轉及類似鋼絲扭轉打結所產生的明顯凸起，消除了鋼絲結等硬性金屬對髕前軟組織的激惹，有利于患者的早期、無痛功能鍛煉。應用該技術患者在術后隨訪過程中無明顯髕前疼痛、不適癥狀，也無患者要求二次取出內固定。

[1] Koval KJ,Polatsch D,Kummer FJ,et al．Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods．OrthopTrau ma,1996,10(5):304-308．

[2] Watkins MP,Harris BA,Wender S,et al．Effect of patellectomy on the function of the quadriceps and hamstrings．J Bone Joint Surg(Am),1983,65(3):390-395

[3] 金敬華,潘志軍,薛德挺．AO張力帶技術用于髕骨不同部位骨折內固定的生物力學研究．浙江醫學,2016,38(12):965-968．

[4] 李喬．髕骨骨折的術后并發癥．中華實用醫藥雜志,2005,5(13):100-102．

[5] 高明宏,劉安慶,鄢宏,等．不同類型髕骨骨折手術治療與并發癥分析．中國骨與關節損傷雜志,2008,23(12):983-985．

ObjectiveTo investigate the clinical effect of titanium needle and cable tensile force girdle in the treatment of comminuted fracture of inferior polar patella.MethodsFourteen patients with inferior polar patellar comminuted fracture accepted internal fixation procedure. After the fracture was reducted，the patellar patellar fascia and retinaculum were sutured. Two titanium needles were implanted paralleled from the inferior of patella to inferior. Using circular band fi xation combined with 8-shaped by titanium cable for fracture fixation. The patients were followed up for 12-18 months. Insarth-Salvati method was used to observe the patellar height changes of postoperative and the last follow-up .the postoperative function was evaluated by Bostman knee scores.Results14 cases of fractures were healed，the average healing time was 11.4 weeks，no titanium needle and cable loosen，broken or pulled out. 2 cases of epidermal necrosis after surgery were healed by continuous wound dressings. There was no significant difference in the ratio of Insall-Salvati between the postoperative and the last follow-up（P＞0.05）. According to the Bostman knee scores，there were 12 excellent cases，2 good cases，no fair case，the excellent-good rate was 100%.ConclusionTitanium needle and cable tensile force girdle is an effective method to treat the comminuted inferior polar fracture of patella with few complications and favorable recovery.

Inferior polar Comminuted fracture of patella Tensile force girdle Titanium needle and cable

102100 北京大學第三醫院延慶醫院

*通信作者