腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出并神經根管狹窄臨床觀察

王靖鵬 江偉 樓肅亮

腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出并神經根管狹窄臨床觀察

王靖鵬 江偉 樓肅亮

目的探討腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄患者臨床療效。方法自2015年1月至2016年6月收治40例腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄患者，按照隨機數字表均分為兩組。觀察組使用微創椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術，對照組采取經椎間孔入路椎體間融合術（TLIF）。比較兩組患者炎性因子、疼痛介質、視覺模擬評分法（VAS）評估腰腿疼痛、術中出血量、術后下地時間、手術并發癥發生等情況、JOA總評分、Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）和Mac Nab等評估療效。結果觀察組在炎性因子、疼痛介質、腰腿疼痛緩解、術后下地時間、術中出血量、手術并發癥發生、JOA總評分、ODI和Mac Nab評估療效改善等方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄患者與TLIF術比較，具有創傷小、恢復快等優點，可以取得較好療效。

腰椎間孔鏡 椎間融合術 腰椎間盤突出癥 神經根管狹窄 微創療法

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于臨床常見病，好發于中老年患者。LDH患者由于椎間盤突出、關節突關節增生內聚、黃韌帶肥厚等易引起神經根管狹窄，神經壓迫更加明顯，疼痛更加劇烈，嚴重影響患者生活質量[1]。該疾病保守治療效果不佳需手術治療，傳統開放椎板切除減壓植骨融合內固定等方法創傷較大，損傷較多脊柱后柱組織，術期脊柱穩定性下降。常見微創經椎間孔入路椎體間融合術（TLIF）療法老年患者麻醉風險及創傷性較高，出現鄰椎病概率較大，術后康復時間長，術后生活質量欠佳[2]。近年來隨著器械及技術的發展，經皮椎間孔鏡技術（TESSYS）減壓較徹底，能夠松解粘連神經根組織，有效緩解腰腿疼痛，較好地保留脊柱完整穩定性[3]。為評價兩種微創療法效果，本科應用TLIF和TESSYS技術治療該病，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究方案獲本院醫學倫理委員會批準，所有患方簽署知情同意書參加本研究。選取溫嶺市中醫院2015年1月至2016年6月收治的40例單節段LDH并神經根管狹窄患者，年齡40～80歲，發病時間6～120個月，平均36.5個月，平均隨訪時間6個月。所有患者均行腰椎正、側、動力位X線片，腰椎間盤CT及腰椎MRI等檢查明確診斷，由同一組醫護人員診療。納入標準：影像學顯示單節段LDH并神經根管狹窄，并且與體征和臨床癥狀一致，神經定位體征相符合；系統保守治療6個月效果不佳；主要癥狀為神經根壓迫體征，無明顯脊椎滑脫和馬尾神經癥狀；無其他手術禁忌證。排除標準：伴馬尾神經癥狀、多節段病變、中央型腰椎管狹窄癥、手術節段滑脫失穩、嚴重后縱韌帶骨化者、退行性側凸者；合并腫瘤、感染、骨折病變者；嚴重系統性疾病等手術禁忌癥者；神經元性疾病，精神異常，依從性差者等。按照隨機數值表均分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、病程、病變節段分布等因素比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別n性別（n）年齡（歲）病程（月）病變節段分布（n）男女L2/L3L3/ L4L4/ L5L5/ S1觀察組2011960.5±4.637.9±2.6 05510對照組2012862.3±4.736.5±1.40668 χ2或t值3.195.286.794.02 P值0.230.360.890.65

1.2 治療方法 （1）對照組：全麻后取俯臥位，常規消毒鋪巾以病變椎體為中心取后正中切口，分離皮膚、皮下組織、腰背筋膜，安放工作通道顯露病變側椎板至上關節突外緣，C型臂X線機熒屏檢視輔助下在病變節段上下椎體上關節突根部置入椎弓根螺釘，切除部分椎板、上下關節突、增厚黃韌帶、擴大側隱窩及減壓神經根管，處理好植骨面，摘除突出椎間盤髓核組織，松解神經根后植入融合器，確認神經根無卡壓，上釘棒并逐層縫合關閉切口[4]。（2）觀察組：腰5-骶1節段采取俯臥位后入路，其余節段采取患肢向上側臥位，C型臂X線機熒屏檢視下定位病變節段，穿刺針正側位片顯示位于上關節突尖部前緣，椎間隙上緣，椎間孔后上緣。根據體型和椎間盤突出方向位置等選擇合適的責任間盤水平線上脊柱后正中線旁開距離，選擇對應椎間隙上關節突進針。確定穿刺點：L3～4旁開8～9cm，L4～5旁開10～11cm，L5-S1旁開12～14cm，穿刺點向頭端上移2～4cm。逐層局部浸潤麻醉以保留運動神經功能前提下阻斷上關節突感覺神經，圍手術期使用安定和舒芬太尼等保持良好鎮靜鎮痛效果。穿刺點至針尖的延長線到達椎間盤層面，側位透視針尖位于上關節突中上1/3處，正位透視位于棘突連線穿刺針。用穿刺針穿入責任椎間盤內并注入美藍（西南藥業）以觀察椎間盤破裂情況。退出穿刺針芯，在針內插入導絲，將穿刺點皮膚切開約1cm切口，沿導絲由細至粗擴大建立軟組織通道。再次插入導絲，插入擴張導管逐級擴張軟組織，用環鋸擴大狹窄的神經根管及椎間孔，詢問患者有無神經根性疼痛，以防損傷神經。建立工作通道，退出穿刺針，THESSYS椎間孔鏡（德國Joimax公司）與患者交流無痛后置入工作套筒中，連接生理鹽水＋慶大霉素（衡淯制藥）16萬U沖洗液。首先對增生關節突關節磨除，取出磨碎骨屑，暴露黃韌帶，保護神經根和硬膜囊，硬膜囊腹側減壓，清除呈藍色的突出椎間盤和髓核等致壓物，用環鉆磨除椎間孔及側隱窩狹窄導致的骨贅以擴大相應致壓區域，探查神經根及硬膜囊完全減壓，移動套管可見到椎間盤的纖維環。探查與硬膜囊伴行走向和出口神經根，沿神經根進行松解探查，二者出現隨心臟搏動的正常搏動及出現神經根外膜血管充盈后行直腿抬高試驗，可見神經根滑動，患者增加腹壓咳嗽時椎間盤內無松軟髓核組織溢出，患者訴患肢疼痛和麻木感消失，伸趾肌力恢復正常。手術達到以下標準：鏡下見神經根復位、神經血供充盈、硬膜囊搏動良好、直腿抬高90°神經根移動明顯。縫合切口，無菌敷料包扎[3-6]。（3）術后處理：術后6h指導患者行直腿抬高鍛煉，術后抗感染72h，應用消炎止痛、脫水消腫、營養神經等對癥治療。術后6周內避免提重物，伸展扭轉身體，加強腰背肌功能鍛煉。典型病例見圖1。

圖1 患者男，69歲，L4～5椎間盤突出癥（A：術前X片顯示腰椎L4～5椎間隙孔變窄；B：術前MRI顯示L4～5椎間盤向后中央偏右突出，硬膜囊受壓；C：術后MRI顯示L4～5未見明顯突出的椎間盤）

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者分別記錄術前、術后3d炎性因子[C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、磷酸肌酸激酶（CPK）、白細胞介素-6（IL-6）]、疼痛介質[前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）]、采用VAS評估腰腿疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛。采用Oswestry功能障礙指數問卷表（oswestry dability index，ODI），日本骨科協會評分法（JOA）評估療效，觀察一般性手術指標的療效。療效判斷標準：術后6個月時參照Mac Nab 療效評定標準[7]。按照Macnab療效標準：差：癥狀體征無明顯改善，無法從事正常工作生活；可：體征和癥狀有所緩解，遺留輕度腰腿疼痛不適，需減輕工作并且不能劇烈活動；良：體征和癥狀基本消失，日常活動受到一定限制，但基本不影響日常工作生活；優：癥狀體征完全消失，恢復日常工作生活。優良率=（優+良）/總例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，正態分布計量資料組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料組間比較采用非參數檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子含量比較（±s）

表2 兩組患者治療前后炎性因子含量比較（±s）

組別CRP（mg/L）ESR（mm/h）CPK（U/dl）IL-6（pg/ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.37±0.568.29±1.012.96±0.416.72±3.8569.31±2.39 114.38±7.58241.67±19.73 83.59±7.28對照組2.16±0.4332.85±9.372.48±0.3917.59±3.2468.49±1.57 195.67±9.93238.75±21.58 152.38±18.05 t值0.371.89 0.682.142.367.9512.599.32 P值0.260.03 0.610.020.460.000.820.01

2.2 兩組患者治療前后疼痛介質比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛介質含量比較[ng/ml，（±s）]

表3 兩組患者治療前后疼痛介質含量比較[ng/ml，（±s）]

組別PGE2SPNEDA治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組412.37±32.56158.29±11.01251.87±13.62106.85±9.45563.49±13.27230.67±12.4919.15±4.689.30±4.52對照組408.39±35.76230.87±19.52243.92±15.89 197.48±9.73548.73±12.19352.79±8.6418.63±2.3714.29±6.74 t值19.5812.37 12.3710.6313.4814.696.054.19 P值0.320.01 0.790.030.580.020.750.04

2.3 兩組患者治療前和治療后6個月VAS、ODI指數、JOA總評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA總評分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA總評分比較[分，（±s）]

組別腰部VAS下肢VASJOA總評分ODI治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組6.8±1.93.2±1.48.1±2.72.9±1.018.5±4.733.6±4.137.6±4.120.4±2.8對照組6.3±1.54.9±2.67.6±2.43.1±1.318.3±4.922.8±2.535.4±3.929.3±3.2 t值0.371.96 1.681.29 2.273.681.591.34 P值0.450.02 0.230.01 0.570.030.630.01

2.4 兩組患者一般性手術指標療效評價比較 見表5。

表5 兩組患者一般性手術指標療效評價比較（±s）

表5 兩組患者一般性手術指標療效評價比較（±s）

并發癥（n）觀察組201.0±0.21.2±0.45.3±1.1 0.8±0.130.6±9.42對照組201.8±0.9 3.8±1.1 10.2±1.94.5±1.9215.3±18.66 χ2/t值0.371.052.391.4912.674.25 P值0.030.020.010.020.000.02組別n手術時間（h）術后下地時間（d）住院時間（d）切口長度（cm）術中出血量（ml）

2.5 兩組患者Mac Nab臨床療效比較 見表6。

表6 兩組患者Mac Nab臨床療效比較[n（%）]

3 討論

LDH并神經根管狹窄患者因小關節突和黃韌帶增生鈣化、側隱窩和椎間孔狹窄等病變，壓迫神經根同時伴有椎間盤突出加重癥狀。傳統開放手術采取減壓植骨融合內固定等方案，但其創傷大、費用高、并發癥多、患者依從性較差。目前常用微創TLIF方案優點是手術節段固定牢靠，LDH復發率低，但麻醉風險較高，創傷大，骨性組織損傷較大，融合后鄰椎病發病率較高。隨著微創器械及技術的發展，TESSYS技術對狹窄的側隱窩及椎間孔等減壓進行分級擴大成形，依次切除上關節突外側及腹側部分增生骨質，有效擴大椎間孔下半部分，切除椎間孔下方和下位椎體上關節突上方增生骨性組織，擴大椎間孔直徑和側隱窩，減壓黃韌帶、神經根和硬膜囊，鏡下取出藍染椎間盤突出組織，雙極射頻對纖維環撕裂口行皺縮成形術，擴大松解受壓神經根管。

神經根性疼痛是該疾病最明顯的癥狀，主要與椎間盤突出創傷導致大量炎癥介質釋放，神經根壓迫水腫后產生的炎癥介質擴大疼痛感受。術后患者疼痛得到緩解，炎癥反應也降低，故檢測機體疼痛介質和炎癥程度是判斷手術療效的重要指標。PGE2、SP、NE、DA等疼痛介質具有直接致痛作用，在炎癥初期大量產生，通過第二信使作用于局部，是最常見的傷害性刺激神經肽，刺激感覺神經末梢產生疼痛。CPK損傷后可引起骨骼肌細胞內酶釋放入血，升高血清CPK活性，其增高的程度取決于損傷程度和性質，較好地反映不同手術方式對局部肌肉組織損傷的程度。CRP、ESR是組織損傷后血清中炎癥反應敏感的細胞因子。本研究顯示，術后兩組炎癥因子均高于術前，驗證任何手術對機體均會產生創傷，引起應激炎癥反應。觀察組患者疼痛介質和炎癥因子低于對照組，說明觀察組炎癥反應小于對照組，從客觀指標上體現TESSYS手術微創優勢。觀察組疼痛介質含量低于對照組，說明TESSYS手術對正常組織干擾較小，由正常組織損傷帶來的疼痛介質釋放較少，更有效緩解病變節段脊髓神經根壓迫，證實該術式的安全有效性。

TESSYS手術切口長度小，降低了手術創傷、切口感染和疼痛程度等并發癥的風險，保留脊柱運動節段功能、不損害脊柱生物力學功能。TESSYS可以在局麻下進行，降低了麻醉和神經根損害的風險，術后早期下床活動有效避免下肢深靜脈血栓的形成。TESSY與TLIF相比有以下優勢：可視化、創傷小、明顯減少術中出血量，減少臥床、住院和手術時間，避免相關并發癥，最大程度保持脊柱正常解剖結構和穩定性，避免鄰椎病的發生[8]。

本研究的優勢主要有比較兩組微創手術療效，觀察VAS評估腰腿疼痛、術后下地時間、術中出血量、手術并發癥發生等情況、JOA總評分、ODI和Mac Nab等評估療效等，并從炎性因子、疼痛介質等分子機制探討其作用機制，該研究方案目前國內系統報道較少，臨床觀察指標詳細實用且便于推廣，從臨床和炎癥細胞因子探討其作用機制。但本研究缺乏大樣本多中心長期的隨機研究，術后隨訪時間較短，對于遠期療效還需進一步隨訪研究。

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ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal.MethodsFrom January 2015 to June 2014，forty lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients were randomly divided into two groups according to the random number table.The research group had undergone percutaneous transforaminal endoscopic discectomy .The control group were treated by transforaminal lumbar interbody fusion（ TLIF）.The inflammatory factor，pain medium，visual analogue scale （VAS），the intraoperative blood loss，postoperative down time，the surgical complications，the Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA），ODI score and Mac Nab's criteria in the two groups were reviewed and compared between the preoperative and postoperative.ResultsThe research group had ascendant than the control group in the Mac Nab's criteria，ODI score，VAS score，JOA score，the intraoperative blood loss，the surgical complications.There differences were signi fi cant（P＜0.05）.ConclusionThe minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients has the advantages of small trauma，earlier rehabilitation，and good effect.

Transforaminal endoscopic spine system TLIF Degenerative lumbar spinal stenosis Spinal nerve root canal Minimally invasive therapy

317500 浙江省溫嶺市中醫院骨科（王靖鵬 江偉）310013 杭州 中國人民解放軍第117醫院骨科（樓肅亮）