微創Ivor-Lewis食管切除術與開放Ivor-Lewis食管切除術治療胸中下段食管癌的療效對比

李塵宸,吳漢然,鄧杰,吳顯寧,解明然,徐美青

(安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001)

·論著·

微創Ivor-Lewis食管切除術與開放Ivor-Lewis食管切除術治療胸中下段食管癌的療效對比

李塵宸,吳漢然,鄧杰,吳顯寧,解明然,徐美青

(安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001)

目的對比胸中下段食管癌患者行微創和開放Ivor-Lewis食管切除術治療的可行性、安全性和近中期治療效果。方法回顧分析接受微創Ivor-Lewis及開放Ivor-Lewis食管切除術的294例患者臨床及隨訪資料，其中微創組180例，開放組114例。結果微創組與開放組比較，術后吻合口瘺[10例(3.3%)比16例(4.4%)，P=0.013]、喉返神經損傷[6例(3.3%)比13例(11.4%)，P=0.006]及吻合口狹窄[(5例(2.8%)比11例(9.6%)，P=0.011)]的發生率均較低。294例患者中，隨訪271例(92.2%)，中位隨訪時間為34個月。全組患者的中位生存時間及1、2、3年生存率分別為44.5個月、95.9%、80.2%和61.9%。其中微創組患者的中位生存時間及1、2、3年生存率分別為45個月、96.1%、81.8%、62.5%。開放組患者的中位生存時間為41個月，1、2、3年生存率分別為95.6%、77.8%、61.2%。MIILE組患者生存率和OILE組患者總生存率差異無統計學意義(P=0.976)。在隨訪過程中發現，294例患者局部復發或遠處轉移150(51.0%)例，其中死亡102例。微創組180例患者中局部復發或遠處轉移79(43.8%)例，其中死亡59例。開放組114例患者中局部復發或遠處轉移52(45.6%)例，其中死亡43例。兩組患者比較，差異無統計學意義(P=0.539)。T分期、有無淋巴結轉移、腫瘤分化程度為食管癌患者的獨立預后因素(均Plt;0.05)，預后與患者的年齡、性別、手術方式、腫瘤位置無明顯相關(Pgt;0.05)。結論微創Ivor-Lewis食管切除術與開放Ivor-Lewis食管切除術治療胸中下段食管癌中期總生存率效果相似，但微創Ivor-Lewis食管切除術在吻合口瘺、喉返神經損傷及吻合口狹窄方面優于開放術式。

食管腫瘤；食管切除術；外科手術,微創性；預后

對于可切除食管癌，以手術為主的綜合治療是目前的主流治療方法[1]。國內外多家醫學中心的近期研究結果表明，微創Ivor-Lewis食管癌根治術(MIILE)在切口選擇和術中對臟器保護方面均明顯優于開放Ivor-Lewis食管癌根治術(OILE)，大幅度地減少了手術創傷，明顯改善了患者術后的生活質量。近期結果的研究表明：在術后生活質量和術后并發癥的比較上，相對于OILE,MIILE有明顯優勢[2]。本研究旨在比較并分析MIILE及傳統開放手術即OILE在中期生存率及并發癥的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月1日至2016年5月31日于安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科完成食管癌切除術的患者資料。根據入組與排除標準，共294例納入本研究。根據接受的術式的不同將患者分為兩組，其中MIILE組 180例，OILE組 114例。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)患者病灶位于胸中、下段食管；(2)術前臨床分期為cT1-3N0-1M0的患者；(3)未接受過新輔助放化療的患者；(4)病理報告證實為食管鱗癌的患者。排除標準：(1)腫瘤位于胸上段食管者；(2)臨床資料不完整者；(3)手術途中因不同原因轉開放者；(4)圍手術期死亡病例；(5)電話隨訪中失聯患者。

1.3 手術方法

1.3.1 MILLE 腹腔鏡部分：患者先取平臥位，麻醉滿意后，雙肺通氣，通過臍下1指1 cm切口建立人工氣腹。確定觀察孔，探查腹腔粘連情況。第1、2、3輔助操作孔分別選擇劍突下切口(大小約0.5 cm)，右鎖骨中線與肋弓交界外側1指處切口(大小約0.5 cm)，左側鎖骨中線肋弓與臍水平線中間切口(大小約0.5 cm)，右側肋弓與臍水平線中間靠近腹直肌外緣切口(大小約1 cm)為主操作孔，調整手術床角度使患者頭高腳低與地面約成30°。超聲刀完成胃大、小彎的游離，血管夾結扎胃左血管后離斷。在游離胃的過程中清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結。完成胃游離后，在劍突下做4～5 cm小切口，于賁門處離段食管，將胃提出腹腔，用GIA100 mm(Covidien)制作管狀胃，胃殘端使用間斷包埋法加縫。將管狀胃放入腹腔，縫合切口。

胸腔鏡部分：患者取左側臥位，夾閉右側肺單肺通氣。采用3孔法操作。用血管夾夾閉奇靜脈后離斷。胸段食管游離使用電鉤和超聲刀完成，清掃全胸段食管旁、雙側喉返神經旁、左右主支氣管旁、隆突下和膈肌上淋巴結。

胸腔內吻合(荷包鉗法)：經主操作孔放置荷包鉗，完成荷包縫合，切開食管，置入蘑菇頭，收緊荷包線、打結。移除標本。提出管狀胃，經主操作孔置入吻合器機身，完成食管胃端側吻合，最后使用內鏡下直線切割縫合器閉合胃殘端。觀察孔留置胸管，副操作孔留置縱隔乳膠管[3]。

1.3.2 OILE 體位擺放和手術順序與微創手術一致，上腹正中切口，長10～12 cm。胸部采用第5肋間15～20 cm前外側切口。手術步驟、吻合方法和淋巴結清掃范圍與微創手術基本一致，術后留置十二指腸營養管。

1.4 觀察指標 分析比較開放組和微創組患者的一般資料(性別、年齡、病變所在部位及術后病理分期)、術后近期和中期并發癥(吻合口瘺、二次手術、喉返神經損傷、呼吸系統并發癥、胃排空遲緩、吻合口狹窄、胃食管反流)、腫瘤復發情況(局部復發，區域復發及遠處復發)及術后1年、2年、3年總生存率。

1.5 隨訪 以門診復查及電話隨訪為主要隨訪方式。入組病例隨訪至死亡或腫瘤復發為止。復發類型包括：局部復發、區域復發和遠處轉移。

1.6 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以個數和百分數表示，進行χ2檢驗，生存率根據Kaplan-Meier法計算，以Log-rank檢驗分析組間生存率的差異并作趨勢分析。采用COX模型進行多因素生存分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床及病理特征的比較 兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、T分期、N分期、分化程度、術后病理分期上比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的術后并發癥及圍手術期死亡情況

微創組與開放組術后總并發癥發生率差異無統計學意義(25.0%比28.9%，P=0.455)。兩組患者術后二次手術、乳糜胸、心律失常、肺不張、肺部感染、切口感染、胃排空障礙、反流及圍手術期死亡率方面均差異無統計學意義(均P﹥0.05)。微創組術后吻合口瘺、喉返神經損傷及吻合口狹窄的發生率較開放組低，見表2。

2.3 兩組患者的隨訪、預后及生存情況 294例患者中，隨訪271例(92.2%)，中位隨訪時間為34個月。全組患者的中位生存時間及1、2、3年生存率分別為44.5個月、95.9%、80.2%、61.9%。其中微創組患者的中位生存時間及1、2、3年生存率分別為45個月、96.1%、81.8%、62.5%。開放組患者的中位生存時間為41個月，1、2、3年生存率分別為95.6%、77.8%、61.2%。MIILE組患者總生存率和OILE組患者總生存率差異無統計學意義(P=0.976)。

2.4 影響食管癌患者術后預后的單因素及多因素結果分析 T分期、有無淋巴結轉移、腫瘤分化程度為食管癌患者的獨立預后因素(均Plt;0.05)，與患者的年齡、性別、手術方式、腫瘤位置無明顯相關(均Pgt;0.05)。見表3。

2.5 局部復發和遠處轉移的比較 在隨訪過程中發現，294例患者局部復發或遠處轉移150(51.0%)例，其中死亡102例。微創組180例患者中局部復發或遠處轉移79(43.8%)例，其中死亡59例。開放組114例患者中局部復發或遠處轉移52(45.6%)例，其中死亡43例。兩組患者比較，差異無統計學意義(P=0.539)。

3 討論

微創Ivor-Lewis食管切除術主要優勢包括：(1)胸內吻合的吻合口血液供應較頸部吻合更為豐富，且張力較低，發生吻合口瘺比率較低；(2)避免了暴露頸部，喉返神經損傷率相對較低；(3)減少了手術的步驟。有文獻[4]顯示，微創Ivor-Lewis食管切除術術后吻合口狹窄及反流發生率低于微創McKoewn食管切除術。本研究發現，接受MIILE的患者術后吻合口瘺發生率亦明顯優于OILE患者，這與以往的研究報道[5-6]一致。主要原因可能在于微創手術中對吻合口周圍的血管保護更好，同時，基本避免了手對食管和胃的接觸，進而導致吻合口血液供應更好所致。經過多年的發展，MIILE的手術時間并不高于開放手術。

表1 兩組患者的臨床病理特征比較

表2 兩組患者的術后近期及遠期并發癥情況[例(%)]

表3 294例食管患者預后影響因素的Cox比例風險模型多因素分析

由于食管癌具有多遠病灶、壁內擴散和淋巴結跳躍轉移的特性，故我國推薦的食管癌診療規范推薦的食管上下切緣長度為至少5 cm[7-8]。據多數醫療中心報道，當切緣達5 cm時均可達到根治性切除[9]。本研究中所有行Ivor-Lewis術的患者，切除范圍均大于5 cm，符合食管癌的根治性原則，且所有患者的術后病理提示切緣無癌細胞殘留，進一步驗證了當切緣大于5 cm時可達到腫瘤根治效果。部分可行胸內吻合的患者避免了頸部吻合，減少了手術創傷及術后相關并發癥的發生率。多數研究表明，腔鏡手術可達到開放手術的腫瘤學切除范圍，并能獲得較好的遠期生存[9-10]。

吻合口狹窄是食管癌切除術后較為常見的遠期并發癥之一，對食管癌患者的術后生活質量影響較大。在本研究中，腔鏡組術后吻合口狹窄發生率較開放組低，且差異有統計學意義。本研究發現，在出現吻合口瘺的26例患者中，有10例發生吻合口狹窄，表明了吻合口瘺與吻合口狹窄有一定的相關性，與上述研究[11-12]結果一致。

本研究對MIILE及OILE的1、2、3年總生存率研究發現，MIILE的1、2、3年總生存率與OILE的1、2、3年總生存率差異無統計學意義。

目前MIILE對近期并發癥、遠期并發癥的發生率的改善已得到認可。隨著廣大外科醫師手術熟練度的提高，新技術的開發和腔鏡外科手術技術的逐步完善，對于胸中下段食管癌患者，MIILE一定會被更多的胸外科醫師所接受。

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EfficacycomparisionofminimallyninvasiveandopenIvor-Lewisesophagectomyforthoracicmiddle-loweresophagealcarcinoma

LiChenchen,WuHanran,DengJie,WuXianning,XieMingran,XuMeiqing

(DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

XuMeiqing,Email：xmqahslyy@163.com

ObjectiveTo compare the feasibility,safety and middle-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy and and open Ivor-Lewis esophagectomy.MethodsA total of 294 esophageal cancer were collected,including 180 patients of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy and 114 open Ivor-Lewis esophagectomy.ResultsThe incidence rate of anastomotic leakage[10 patients(3.3%) VS.16 patients(4.4%)，P=0.013],recurrent laryngeal nerve injury[6 patients(3.3%) VS.13 patients(11.4%)，P=0.006],and anastomotic stricture[(5 patients(2.8%) VS.11 patients(9.6%)，P=0.011)] in MIILE group was lower than those in OILE group.Among all the 294 patients,271 cases were followed up and the follow-up rate was 92.2%.The median follow-up time was 34 months and median survival time was 44.5 months.The overall survival rate of 1,2 and 3 years was 95.9%,80.2% and 61.9% respectively.In MIILE group,the median survival time of MIILE was 45 months,the overall survival rate of 1,2 and 3 years was 96.1%,81.8% and 62.5% respectively.In OIILE group,the median survival time was 41 months,the overall survival rate of 1,2 and 3 years was 95.6%,77.8% and 61.2% respectively.There was no significant difference in overall survival rate of MILLE and OILE.One hundred and fifty(51.0%) patients had local recurrence and 102 patients were dead during the follow-up period.At the same time,the patients of local recurrence with MIILE were 79(43.8%)and 59 patients died.The patients of local recurrence in OILE was 52(45.6%)and 43 patients were dead.T stage,metastasis of lymph node,and tumor differentiation are independent prognostic factors for the overallsurvival (Plt;0.05) and has no significant connection with age,sex,modus operandi and location of the tumor(Pgt;0.05).ConclusionsThere is no significant difference of middle-term overall survival rate between minimally invasive and open Ivor-Lewis esophagectomy.The anastomotic leakage,injury of recurrent laryngeal nerve,and anastomotic stenosis of minimally invasive Ivor-Lewis surgery are low.

Esophageal neoplasms；Esophagectomy；Surgical procedures,minimally invasive；Prognosis

安徽省科技攻關項目(1501041143)

李塵宸，碩士在讀，Email：1637372337@qq.com

徐美青,主任醫師,教授,碩士生導師,Email：xmqahslyy@163.com

R655.4;R735.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.018

2017-06-06)