腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂106例

梅雅婷,吳大保，申震，周穎，彭程

(安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，合肥 230001)

·臨床研究·

腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂106例

梅雅婷,吳大保，申震，周穎，彭程

(安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，合肥 230001)

目的探討腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂的療效。方法選取因POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂行腹腔鏡下保留子宮的前路盆腔臟器脫垂懸吊術治療患者共106例。記錄患者POP-Q分度、年齡、經陰道分娩次數、手術時間、術中出血量、術后住院時間、保留導尿時間、術后并發癥、術后隨訪情況。結果106例患者中12例(11.32%)Ⅱ度，85例(80.20%)Ⅲ度，9例(8.50%)Ⅳ度；年齡38～82歲，平均(65.4±8.5)歲；手術時間34～165 min，(94.34±27.95)min;術前術后血紅蛋白差值-9～28 g/L,平均(6.99±7.93)g/L；術后住院天數2～12 d,平均(4.42±2.29)d;保留導尿時間3 d，主客觀治愈率均為100%。結論腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂效果好且創傷小，安全性高。

婦科外科手術；盆腔器官脫垂；腹腔鏡檢查

成年女性一生中發生盆腔臟器脫垂的概率為11%，其中約有1/3患者選擇手術治療[1]。而15～64歲的經產婦發生率更是超過50%[2]。治療盆腔臟器的術式也多種多樣。對于大多數年輕患者來說，很大程度上難以接受切除子宮來治療子宮脫垂，希望盡可能保存子宮并且最大程度地保護性生活。我院對于子宮脫垂患者在排除宮頸器質性病變的情況下采用了腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂，該手術方式簡單易行，取得了很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般情況 回顧性分析了安徽醫科大學附屬省立醫院2009年1月至2016年9月期間所有行腹腔鏡下保留子宮前路盆腔臟器脫垂懸吊術106例患者資料。年齡38～82歲，平均(65.4±8.5)歲。

1.2 入選標準 所有患者盆腔臟器脫垂采用美國Bump等[3]1966年提出的盆腔器官定量分期法(POP-Q)。POP-Q分度Ⅱ度及以上，作為本次研究的入選標準。本研究106例術前病例中,12例(11.32%)Ⅱ度，85例(80.20%)Ⅲ度，9例(8.50%)Ⅳ度，合并前壁膨出64例(60.38%)，后壁膨出5例(4.72%)，前后壁膨出的9例(8.50%)。

1.3 手術材料 意大利赫美(Herniamesh)聚丙烯補片1張，術前需裁剪一根長18～20 cm寬3 cm大孔補片、不可吸收線Monosof Monoflament Nylon 2-0 3Metrk 60 mm、ETHICON ETHIBOND EXCEL 1(4.0metrc)30〞(75 cm)。

1.4 觀察項目 記錄患者的手術時間，術中出血量，術后住院時間，術后拔除導尿管的時間、術后隨訪觀察術后復發率。

1.5 手術方法 麻醉后取截石位于臺上，常規消毒鋪巾，導尿再次消毒陰道，再次評估盆腔臟器脫垂的程度，置入簡易舉宮器。消毒皮膚取臍孔下緣1 cm處切開皮膚，置氣腹針，氣腹形成順利后Trocar穿刺后置入鏡體。取左右髂前上棘內側3 cm處取0.5 cm大小切口，左右對稱置入Trocar及各器械。單極凝切膀胱子宮反折，下推膀胱暴露子宮頸峽部，用意大利赫美(Herniamesh)公司補片一張，術前需裁剪一根長20 cm寬3 cm大孔補片中間鋪平于宮頸峽部前方，用不可吸收線ETHIBOND EXCEL COVIDIEN MONOSOF Monofilment Nylon2-0固定補片，勿穿透宮頸管。在腹腔鏡監測下自穿刺孔將分離鉗自腹膜外向膀胱宮頸間隙穿出(謹防損傷膀胱)，提起兩側游離補片，沿腹膜外潛行至腹壁穿刺孔并拉出。用1-0的微喬線將打開的膀胱反折縫合。然后調整補片長度，使宮頸最低點位于坐骨棘上方2 cm處，用荷包縫合線在腹腔鏡監測下，遠離穿刺口2 cm處全層穿透腹壁，將縫針自同側Trocar內一同帶出腹壁外，使吊帶固定在腹壁，同法處理對側，每側縫合2針。若有婦科良性病變，如子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤可一并切除。會陰體融合：處女膜裂痕處提起剪去少量瘢痕組織，7號絲線水平褥式縫合肛提肌2針，1-0可吸收線連續縫合陰道黏膜，皮膚切緣1號絲線間斷縫合，使會陰體抬高?？p合后陰道可容兩指松。

1.6 隨訪情況 對106例患者隨訪時間定于術后1、3、6、12、18、24個月。全部患者完成至少3個月的隨訪。隨訪內容主要包括：生活質量，盆底功能障礙問卷調查[PFDI-20、PFIQ-7][4]，和性功能問卷(盆腔器官脫垂和尿失禁性問卷[PISQ-12])[5]。觀測術后排尿困難、尿失禁等情況，記錄POP-Q分期情況。

1.7 治愈標準 主觀治愈的標準為以復查時無陰道塊狀物脫出；客觀治愈的標準為以屏氣時POP-Q最低點來判斷。手術成功與否在于術后POP-Q分度是否達到0度或Ⅰ度(客觀治愈：以POP-Q各點≤Ⅰ期，C點≤-5，無需再次手術)[6]。

1.8 統計學處理 用SPSS 17.0軟件分析數據，采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 全部106例患者手術順利，腹腔鏡下保留子宮的盆腔臟器懸吊術手術時間34～165 min，(94.34±27.95)min;術前術后血紅蛋白差值-9～28 g/L,平均(6.99±7.93)g/L；術后住院天數2～12 d,平均(4.42±2.29)d;保留導尿時間3 d。

2.2 手術并發癥 全組106例患者未出現與手術相關的輸尿管損傷，無髂血管及腹壁血管的損傷；無靜脈血栓形成，死亡等。

2.3 術后恢復 術后患者均訴有不同程度的腹壁懸吊的牽拉痛，但無需藥物止痛，3 d后尿管順利拔出，自覺排尿順利，尿色清，未出現輸尿管損傷。有1例患者拔除尿管后出現排尿困難，1周后排尿困難癥狀自行消失。全組106例患者術后呼吸、血壓脈搏均屬于正常范圍。術后48 h內停用抗生素。

2.4 隨訪結果 106例患者在隨訪期間主客觀治愈率均為100%，手術成功率為100%。術后1例發生排尿困難，門診隨訪1周后自覺排尿困難感覺消失，其余患者均自訴陰道脫垂腫物消失，術后無尿失禁患者。106例患者手術前后生命質量評分見表1。

3 討論

治療子宮脫垂的術式多種多樣，子宮切除是治療子宮脫垂的一種方法，但子宮切除后又會帶來一系列的其他問題，如陰道穹窿膨出，Flynn等[7]的資料顯示陰道穹窿膨出發生率2%～45%，多發生在術后2～13年；還有一部分年輕人群，從心理上不能接受子宮切除，此術式對她們來說造成的心理陰影較大，難以接受。盆腔臟器懸吊術的傳統術式包括曼氏手術、陰道封閉術、經陰道子宮切除及陰道前后壁修補、腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術。(1)曼氏手術[8]：操作簡單、出血少，但需切除部分宮頸，宮骶韌帶及子宮主韌帶復合體變短，使得第一水平的支持，適合年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者，術后復發率高達20%。(2)陰道封閉術：要嚴格掌控患者的年齡、自己及配偶沒有性生活的要求時可考慮此種手術方式，一般適用于老年患者[9]。(3)經陰道子宮切除及陰道前后壁修補術：該術式首先就要切除子宮，對有意愿保留生育功能、未絕經的年輕患者及部分傳統觀念很強的老年患者來說難以接受；該術式局限性較強，適用于年齡較大、無生育要求的患者。然而子宮切除后，盆底結構會發生改變，使得支持功能受損，出現張力性尿失禁及盆底功能障礙性疾病，影響患者的身心健康[10]。(4)腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術：對術者操作能力要求較高，因為在分離暴露骶骨韌帶的過程中易損傷骶前靜脈叢、輸尿管其損傷率達4.6%[11]、直腸，骶前靜脈叢一旦撕裂出血，止血十分困難，該手術的成功與否與術中是否發生嚴重并發癥密切相關[12]。

盆底缺陷的修復、功能的恢復、支持結構的重建是目前治療盆底臟器脫垂的新觀念[13]。本術式中使用的網片將子宮懸吊于前腹壁，使脫垂的子宮得到支持，由如增加了一對“人造”韌帶；同時為解決前路懸吊后，因陰道后壁壓力增大，而發生膨出的問題，本組采用了會陰融合術一方面解決了脫垂患者陰道裂口過大，另一方面增加了肛提肌的拉力，相當于在第三水平加固了盆腔。本術式的設計符合盆腔器官脫垂修復手術的整體理論達到了解剖和功能的雙重復位。本術式相對于prolift術式來說不僅可保持陰道長度與彈性， 恢復盆底支持力， 改善患者尿道、 膀胱、 直腸與陰道功能，還可以避免組織切除不適宜[14]；降低prolift術后網片侵蝕發生的風險[15]。腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術成功的關鍵4步：(1)在腹腔鏡下準確找到子宮膀胱反折,單極凝切并打開子宮膀胱間隙，此間隙能否準確找到關系到術中出血量的多少，若能準確找到間隙，在分離的過程中幾乎不會出血。(2)下推膀胱后暴露子宮頸峽部的前方，將補片的正中間平鋪于此，用不可吸收線固定，勿穿透宮頸管，此步對腹腔鏡下縫合技術及打結技術要求較高，必須選用不可吸收線，打5～6個結防止滑脫，因為該處為懸吊術的最為重要的一個支點。(3)固定于腹壁兩側的補片須從腹壁內側通過，固定于前腹壁肌肉筋膜層，勿露出皮膚。使得補片不會暴露于腹腔從而避免與任何器官出現摩擦導致內出血、腹痛不適及出現補片腐蝕的現象。(4)在腹腔鏡引導下經腹膜外將網袋牽引至腹壁易損傷血管及膀胱，此步驟關鍵在于腹壁上打隧道固定補片時避免傷及腹壁動靜脈造成血腫。腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術屬于微創手術，適用于任何年齡，具有操作簡單、術中出血量少、手術時間短、無明顯并發癥的特點。手術初期并發癥就是雙側腹壁懸吊部位的牽拉痛，不過此項并發癥多可自行緩解消失。遠期可能會發生一個網片的腐蝕及由此而引發的感染、腹痛等[16-17]。但此種情況在本次研究的106例患者中沒有出現過。106例患者手術前與術后3個月、6個月后生命質量評分，均差異有統計學意義，表明手術有利于提高生命質量，遠期恢復好。

表1 106例患者手術前后生命質量評分分)

注：t1值、P1值為術后3個月與術前比較結果；t2值、P2值為術后6個月與術前比較結果；t3值、P3值為術后3個月與術后6個月比較結果

綜上所述，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊治療盆腔臟器脫垂，操作較為簡便，療效確切、安全微創，能明顯改善患者術后的生活質量。

[1] OLSEN AL,SMITH VJ,BERGSTROM JO,et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence[J].Obstet Gynecol,1997,89(4):501-506.

[2] LIED B.Urinary stress incontinence in women[J].AKtuelle Urol，2004,35(6):485-490.

[3] BUMP R,MATTIASSON A.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction[M]// 3rd ed.Textbook of female urology and urogynecology.Boca raton：CRC Press，2010:182-190.

[4] BARBER MD,WALTERS MD,BUMP RC.Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7)[J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(1):103.

[5] BARRANGER E,FRITEL X,PIGNE A.Abdominal sacrohysteropexy in young women with uterovaginal prolapse:long-term follow-up[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(5):1245.

[6] HANDA VL，GARRETE E,HENDRIX S,et al.Progression and remission of pelvic organ prolapse:a longitudinal study of menopausal women[J].Am J Obstet Gynecol,2004，190(1):27-32.

[7] FLYNN BJ,WEBSTER GD.Surgical management of the apical vaginal defect[J].Curr Opin Urol,2002,12(4):353.

[8] 廖秦平,呂濤.女性盆腔臟器脫垂的傳統手術治療[J].醫學與哲學,2013,34(16):10-13.

[9] 宋巖峰.老年盆腔器官脫垂的治療原則及術式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志, 2015(4):304-307.

[10] 王建平.改良式腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的臨床對比研究[J].健康大視野，2012,20(8)：115.

[11] 劉洪云,馮富忠,周斌.腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術加骶韌帶縮短術治療子宮脫垂的療效觀察[J].現代婦產科進展,2015，24(6):462-463.

[12] DIGESU GA,KHULLAR V,SELVAGGI L,et al.A case of laparoscopic uterosacral ligaments plication:a new conservative approach to uterine prolapse?[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,114(1):112-115.

[14] 周亞丹,王魯文,張彩麗,等.Prolift盆底重建術與傳統手術治療盆腔器官脫垂的療效比較[J].中國婦產科臨床雜志,2014(2):130-133.

[15] KHAN ZA,THOMAS L,EMERY SJ.Outcomes and complications of trans-vaginal mesh repair using the Prolift?kit for pelvic organ prolapse at 4 years median follow-up in a tertiary referral centre[J].Arch Gynecol Obstet,2014,290(6):1151-1157.

[16] 張坤，韓勁松.網片添加的盆底重建手術的相關并發癥[J].中國微創外科雜志，2013，13(5)：458-460.

[17] TAN-KIM J,MENEFEE SA,LUBER KM,et al.Prevalence and risk factors for mesh erosion after laparoscopic-assisted sacrocolpopexy[J].Int Urogynecol J,2011,22(2):205.

Clinicalanalysisof106patientswithpelvicorganprolapsetreatedbyanterioruterinesuspensionunderthelaparoscope

MeiYating,WuDabao,ShenZhen,ZhouYing，PengCheng

(DepartmentofObstetricsandGynecology，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

WuDabao，Email：wudabao5907@126.com

ObjectiveTo explore the efficacy of laparoscopic anterior uterine suspension in the treatment of patients with pelvic organ prolapse.MethodsA total of 106 with POP-Q degree Ⅱ-Ⅳ degree pelvic organ prolapse e were treated by anterior pelvic organ prolapse suspension.The POP-Q graduation,age,vaginal deliveries,operative time,volume,postoperative hospitalization time,retention time of catheterization,postoperative complications,postoperative follow-up were recorded.ResultsTwelve cases of Ⅱ(11.32%),85 cases of Ⅲ(80.20%),9 cases (8.50 %) Ⅳ cases in 106 cases,aged from 38 to 82,average 65.4 years old,operation time from 34 to 165 min,average 94.34 minutes,preoperative and postoperative hemoglobin difference from -9 to 28 g/L,average 6.991 g/L,postoperative hospital stay from 2 to 12 days,average 4.421 days,retention time of catheterization was 3days,there were no intraoperative complications,subjective and objective cure rate was 100%.Conclusionlaparoscopic anterior uterine suspension with preservation of the uterus is a safety,effective and minimally invasive method for the treatment of pelvic organ prolapse.

Gynecologic Surgical Procedures；Pelvic Organ Prolapse；Laparoscopy

安徽省科技攻關項目(1501041141)

梅雅婷,碩士在讀，Email:myt921212@163.com

吳大保，主任醫師，碩士生導師，Email:wudabao5907@126.com

R711.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.029

2017-05-15)