終末期癌癥患者的疼痛管理

王松,李娟

(安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科，合肥 230001)

安寧緩和醫療·論壇

指導老師簡介：李娟，主任醫師，博士生導師。安徽醫科大學附屬省立醫院南區麻醉科主任。中國醫師協會麻醉學醫師分會常委，中國中西醫結合學會麻醉學分會常委，安徽省醫學會麻醉學專業委員會常委，安徽省醫師協會麻醉學醫師分會常委，中華醫學會麻醉學分會神經外科學組委員，中華醫學會麻醉學分會氣道管理學組委員，中國研究型醫院學會麻醉學分會委員，中國藥理學會麻醉藥理學分會委員。《中華麻醉學雜志》通訊編委，《臨床麻醉學雜志》通訊編委。Email:humuzi@126.com

終末期癌癥患者的疼痛管理

王松,李娟

(安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科，合肥 230001)

癌痛是癌癥患者面臨的一個主要臨床問題，如何緩解和控制疼痛是終末期癌癥姑息治療的重點，采用藥物與非藥物治療相結合的策略是成功管理癌痛的關鍵。該文主要對癌痛的機制、評估以及癌痛管理策略進行歸納綜述，在臨床工作中應最大限度地減輕患者痛苦，提高癌癥患者生活質量。

腫瘤；疼痛管理；倫理學,臨床

疼痛是惡性腫瘤最常見的并發癥。有資料顯示，在20%～30%的癌癥患者中，疼痛出現在疾病的早期階段；在癌癥晚期，疼痛的發生率為70%～80%[1]；在終末期癌癥患者中，40%～50%為中重度疼痛，25%～30%為重度疼痛[2]。癌痛會導致一系列病理生理及心理反應，嚴重影響患者的生活質量和生存期[3-4]。癌痛是癌癥在診斷、治療過程中非常棘手的問題。近年來針對癌痛治療已成為熱點，現就終末期癌癥患者癌痛治療的臨床進展綜述如下。

1 癌痛的機制

癌痛主要涉及感受傷害性疼痛、神經病理性疼痛和特發性疼痛。目前研究認為癌痛產生的原因主要有以下幾種：(1)癌細胞、神經細胞、淋巴細胞、內皮細胞及成纖維細胞產生和分泌致痛介質，導致初級傳入感覺神經元上的特異受體致敏或激活，引起癌痛的產生和維持[5]。(2)腫瘤組織持續擠壓周圍神經纖維末梢，引起機械損傷和缺血，進而導致神經萎縮，同時局部神經纖維反應閾值的降低，引起傷害感受神經元的持續敏化，最終導致神經病理性疼痛的發生[6]。(3)社會與心理因素也影響著癌痛的產生和嚴重程度[7]。(4)手術、放療及藥物[8]等因素導致的醫源性疼痛也是不容忽視的。

2 癌痛的評估

疼痛的評估一直是許多研究課題和技術與設備改良的目標。癌癥疼痛量表(CPI)[9]可用于癌痛的評估，且容易被患者理解和醫生操作。在臨床工作中，醫生除了評估疼痛的特點(強度、性質、分布、時相、誘因、促發和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療反應)外，還必須注意評估患者的精神心理狀態和生活質量，評估癌痛治療效果。通過評估，明確疼痛的特點和原因，最終使臨床醫師對癌痛患者有全方位的了解，并根據治療目標制訂個體化的疼痛治療計劃[10]。

3 癌痛的治療

3.1 阿片類藥物 盡管癌痛的治療方法多種多樣，但阿片類藥物是癌痛治療必不可少的一線藥物。在癌痛姑息治療中嗎啡是中重度疼痛的首選藥，因此WHO已將醫療用嗎啡的消耗量作為衡量一個國家治療癌痛水平的標準。

阿片類藥物的個體差異很大，其可能主要與u受體的基因多樣性有關。臨床上一般會根據疼痛程度及患者自身情況制定用藥方案。目前常用的是阿片類控釋劑(緩釋片)復合短效阿片類或非阿片類藥物。臨床常用的緩釋劑有硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片，其中鹽酸羥考酮緩釋片采用Acro Contin控釋技術，在治療晚期癌痛時具有給藥次數少、起效時間短及鎮痛效果好的特點，同時可改善患者焦慮狀態，且惡心、嘔吐發生率低等優點，因而在癌痛治療上被廣泛應用。國內最新一研究表明[11]，鹽酸羥考酮緩釋片直腸給藥與口服給藥止痛效果相當，不良反應發生率低，生活滿意度及安全性高。在終末期癌癥患者中，當患者喪失吞咽能力或口服阿片類制劑出現惡心、嘔吐等不良反應時，可以將片劑以栓劑形式直腸給藥。同時對于各種原因所致不能口服或直腸給藥的女性癌痛患者，陰道給藥亦是一種安全、有效、簡便的給藥途徑[12]。芬太尼透皮貼可以用于晚期消化系腫瘤或肛門給藥困難患者，對中重度癌痛治療效果明顯，同時給藥方便安全，顯著提高了治療的依從性，改善患者生活質量[13]。目前市場也研發了多種阿片類藥物的新劑型，如芬太尼透黏膜口含劑(OTFC)、芬太尼舌下含片(FST)、芬太尼鼻噴霧劑(INFS)、芬太尼果膠噴鼻劑(FPNS)、芬太尼口腔泡騰片(FBTS)及芬太尼頰溶膜劑(FBSF)等，這些劑型具有起效迅速、強力止痛等特點，因而特別適用于爆發性疼痛的解救止痛治療，從而更加優化爆發性疼痛的管理[14-15]。

對于長期使用阿片類藥物治療的癌癥患者，阿片類鎮痛藥相關性便秘(OIC)是最常見、最受關注的不良反應，甚至OIC較疼痛讓患者更加難以忍受，成為影響癌痛患者疼痛控制的一個重大障礙。最新OIC治療指南建議：應預防性給予緩瀉劑，若便秘未能緩解，應聯合不同機制的通便藥物；此外，當傳統通便藥物治療無效時，對于癌癥患者可考慮應用阿片類受體拮抗劑如甲基納曲酮皮下注射[16-17]。在國內，中成藥或中藥湯劑在治療OIC中也取得明顯效果，成為瀉藥治療的有利補充[18]。

3.2 非阿片類藥物 非阿片類鎮痛藥作為中重度癌痛的輔助性用藥，主要可增強阿片類藥物的鎮痛作用，同時又可減少阿片類藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡和呼吸抑制等，包括非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、局部麻醉藥、激素、安定類及肌肉松弛劑等。

許多惡性腫瘤在晚期可發生骨轉移而引起骨癌痛。目前對于骨癌痛多采用鎮痛藥和破骨細胞抑制劑聯合治療。鎮痛藥除了阿片類藥物外，非甾體抗炎藥對骨轉移癌痛具有較好的鎮痛作用；雙膦酸鹽不僅通過抑制破骨細胞活動而減少骨質吸收，還能抗腫瘤活性，抑制腫瘤細胞黏附、侵襲、增殖，并具有免疫調節作用，能迅速減輕惡性腫瘤骨轉移患者的疼痛癥狀，改善患者活動能力，提高生活質量[19]。

神經病理性疼痛是癌癥及其相關治療的常見并發癥，約有1/3癌痛患者存在神經病理性疼痛，阿片類藥物對此類疼痛的治療效果欠佳，而抗抑郁藥及抗癲癇藥可取得較好的治療效果。相關研究[20]指出，低劑量加巴噴丁和丙咪嗪可增強阿片類藥物治療癌癥相關性神經病理性疼痛止痛作用，同時降低阿片類藥物的副作用。而在另一項研究[21]中顯示，奧氮平不僅有鎮痛作用，同時能提高患者食欲，增強體質。

近年來隨著對癌痛機制不斷研究，一些新型非阿片類藥物也在動物實驗及臨床中展現一定療效。地諾單抗是一種特異性靶向核因子-kB受體活化因子配體(RANKL)的單克隆抗體，可延長骨轉移癌痛患者骨相關事件(SRE)首發時間，并可有效阻止骨相關事件進展[22]。咖啡因作為一種中樞神經興奮劑，能增強非甾體抗炎藥的鎮痛作用；在晚期癌癥患者中，應用咖啡因可以改善疼痛并可降低阿片類不良反應的發生率[23]。血小板活化因子(PAF)受體拮抗劑[24]、內皮素受體拮抗劑[19](ETAR)以及選擇性磷酸二酯酶4抑制劑[25]等在癌痛動物模型中證明有明顯的止痛作用，因此非常有潛力成為新的緩解疼痛的藥物。

3.3 非藥物治療 即使給足夠的鎮痛藥和系統的正規治療，仍有一部分頑固性癌痛患者不能有效緩解疼痛，而尋求所謂“第四階梯治療”，即介入治療癌癥疼痛技術。這些技術可以單獨作為治療手段，亦可作為藥物治療的有用補充。這些治療技術包括：脊髓腔注藥鎮痛、交感神經節阻斷、周圍神經阻斷、椎板成形術、脊髓刺激鎮痛或神經外科手術治療等。這些介入技術有的可以維持幾天到幾個星期鎮痛作用，而有些可以維持幾個月甚至幾年的鎮痛作用，因此在選擇適當的介入技術時要充分評估癌癥患者的預期壽命[26]。

植入式鞘內藥物輸注系統(IDD)是近年來在臨床應用中被醫生和患者廣泛接受和認可的一種治療癌痛的方法。已有研究表明[27]，對于晚期惡性腫瘤的患者，IDD可顯著緩解與癌癥相關的頑固性疼痛并達到長時間確切的鎮痛效果，可顯著減少阿片類用藥量(嗎啡鞘內用量約為口服劑量的1/300)，從而減少相關不良反應，顯著改善患者的生活質量，但其費用高、創傷較大，臨床應用受到一定限制，且多數晚期癌癥患者預期生存時間較短，因而對于臨終癌癥患者選擇經硬膜外腔輸注系統鎮痛更為適用[28]。

周圍神經、交感神經阻斷是根據疼痛區域相應的神經節段，選擇化學制劑、物理手段或藥物阻斷或破壞神經通路的傳導從而達到止痛目的。通過對文獻的系統綜述[29]發現，對于范圍較局限的一些疼痛，周圍神經阻斷可提供有效鎮痛、減少口服鎮痛藥的用量及藥物的不良反應，對于晚期癌痛患者是一個經濟有效的選擇。

針灸作為補充與替代醫學(CAM)最常見的一種治療方法，在過去幾年內贏得國外濃厚興趣與贊賞，也受到科學界的廣泛關注。針灸具有緩解疼痛功效，且無明顯副作用，因而逐漸被用于治療癌癥疼痛。國外隨機對照研究[30-31]提示，針灸不僅能緩解癌痛，同時能改善患者睡眠及精神狀況。

慢性癌痛患者普遍伴有焦慮、抑郁等心理障礙，通過對患者的心理、認知行為和社會需求進行仔細評估，并進行有效溝通及干預，可達到明顯改善患者的心理異常，增強鎮痛效果及提高患者生活質量[4,7,32]。

4 展望

WHO把癌痛控制作為癌癥控制的四個重點目標之一，但仍有10%～30%患者的疼痛不能得到有效控制或存在治療不足[26-27]，因此疼痛治療是醫療衛生行業面臨的巨大挑戰。更好的預防、評估、治療方法是疼痛管理所急需的。臨床上應根據患者的病情和身體狀況采用切實有效的綜合治療，做到最大限度地減輕癌癥患者的疼痛，最有效地預防和減少藥物不良反應，從而最大程度提高患者的生活質量。

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Thetreatmentofpaininend-stagecancerpatients

WangSong,LiJuan

(DepartmentofAnesthesia,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Cancer pain is a major clinical problem among cancer patients,and the approach to relieve and control cancer pain is becoming the focus of palliative care in terminal patients,by adopting the combination of drug and non-drug therapy strategy is key to successful management of pain.This articie aims to provide a general overview of the mechanism,evaluation and management strategy in this field,so as to reduce the pain suffering and improve the quality of life in patients with cancer.

Neoplasms；Pain management；Ethics,clinical

安徽省國際科技合作計劃資助項目(1503062021)

王松，主治醫師，Email:wangsong2258@126.com

R730.6；R441.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.003

2017-06-29)