開展老年安寧緩和醫療之管見

劉曉紅

(中國醫學科學院北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

安寧緩和醫療·述評

開展老年安寧緩和醫療之管見

劉曉紅

(中國醫學科學院北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

老年人臨床診療宗旨是維護個體功能而不是針對疾病。安寧緩和醫療對于罹患共病，失能，處于疾病末期、生存期有限的老年患者來說不可或缺。介紹老年安寧緩和醫療的特點，強調應將工作重點放在醫院外，社區醫務工作者應將社區初級保健和初級緩和醫療并重，該文對如何在我國發展老年安寧緩和醫療提出建議，探討新型安寧療護模式。

臨終關懷醫療；倫理學,臨床；管理醫療規劃

在人口老齡化的今天，現代醫學已從傳統亞專科“以疾病為中心”的急性病為主、單病診療模式轉向以慢性病管理為主、“以人為中心”的個體化醫療時代(personalized medicine)。現有的醫療模式和傳統的分科需要改革。患終末期疾病的老年患者面臨諸多問題，如對疼痛及不適癥狀控制不充分；很多家屬不愿意患者知曉病情，醫務人員不了解患者本人意愿，預立醫療自主計劃缺位；患者和家人對臨終狀態的信息缺乏，醫療碎片化，對于是否采用維生治療常難以決定；保險支付問題造成長期住院、過度醫療；造成患者的終末期生活質量不高甚至較差，并影響平均4位患者家人的生活質量，帶來高額無效的醫療花費和家庭負擔。國際上迅速發展起來的老年安寧緩和醫療(geriatric hospice and palliative care,GHPC)是老年醫學和緩和醫學(palliative medicine)的交叉專業，可以改善末期老年患者和家人的生活質量。

首先，有必要在概念上統一。

緩和醫療(palliative care,PC)是對于不能治愈的晚期慢病或嚴重疾病，在不影響療效的前提下，尊重患者和家庭成員的愿望，力圖預防和減輕患者的不適癥狀、改善其生活質量的照護方法，重視患者的生理、精神情感、靈性及社會需求，幫助患者獲取信息并自主選擇。在醫學實踐模式中除了治愈與部分治愈、還有緩解痛苦與不適(緩和醫療)、等待與觀察以及上述方案的混合。隨著慢性病進展，在醫療中對病因治愈性治療越來越少，而針對老年綜合征及不適癥狀的處理越來越多。PC貫穿于慢病治療始終，重視患者的生理、精神情感、靈性及社會需求，幫助患者保持自主性，獲取信息并自主選擇。

安寧療護(hospice)通常指對預期壽命≤6個月患者的特殊緩和醫療項目，包含醫護照料、喪葬服務及1年的配偶哀傷輔導服務等諸多項目。在保險支付上與傳統的醫療支付不同，當兩位專業醫生評估符合進入標準，患者簽署文件自愿進入安寧療護，放棄無效搶救和對原發病昂貴治療時，可以進入安寧療護項目。目前中國大陸地區，正在試點針對癌癥患者按天付費項目，尚無納入非癌老年患者的安寧療護保險項目。從技術層面看，安寧療護是首先需要著手開展的工作，但是從專業發展和普及理念角度考慮，應該推廣安寧緩和醫療(hospice and palliative care,HPC)。

老年緩和醫療(GPC)為老年患者提供個性化的全人、連續醫護照料延伸，到居家善終服務和家屬支持；GPC是老年醫學工作者必須掌握的內容；在HPC中老人患者占多數。由于死亡年齡不斷延后，伴有多種慢性病、功能依賴，需要照護的患者數不斷增加成為普遍現象。老年患者功能下降的軌跡遠較癌癥患者復雜，也就是說醫務工作者需要掌握癌癥姑息治療之外的老年醫學知識。對于老年患者來講，老年醫學與安寧緩和醫療常聯合用于醫護照料中，在醫療模式上相同，均是采取篩查—評估—干預，以患者為中心、個體化、連續性、多學科團隊的干預，充分體現患者意愿的人本醫療(person-centered care)，具體方案制定采取以目標為導向的醫療(goal-oriented patient care)，這個目標更多的是考慮到患者本人的意愿(patient-defined goals)[1]。

由于老年醫學、社區初級醫療和安寧緩和醫療在我國都是新興的臨床分支，在發展中有必要獲取并堅持這些專業的基本知識體系和核心技能，在醫療模式上既與現有醫療模式不同，也不能照搬國外成功經驗，要充分尊重地區差異。以下幾點看法供參考：

1 預測生存期，分期管理

1.1 早期緩和醫療 預測生存期超過6個月。有證據顯示早期緩和醫療介入有助于患方理解患者的預后、結局抉擇和治療風險。工作內容主要有：與患者討論后期的治療目標，指定醫療代理人，做好財務規劃；提示需要在認知清楚時完成的重要任務；在疾病緩解治療同時，進行緩和醫療癥狀評估管理；討論預先醫療計劃(advance care planning，ACP)；家屬或照顧者的教育、支持和咨詢。

具有緩和醫療理念的各專科醫生在這個階段發揮重要作用。在社區醫療工作中，初級醫療(primary care)和初級緩和醫療(primary palliative care)并重，在社區討論ACP是最適宜的場合。醫院內HPC醫生工作模式以會診為主。

1.2 安寧療護 預測生存期少于6個月。是目前首先和重點關注的階段。需要建立跨專業的整合團隊，保障醫院—社區—居家服務連續性，滿足在患者希望的地點服務。HPC醫生參與安寧療護的準入評估；針對不適癥狀評估管理；接受門診轉診患者及遠程醫療咨詢，支持分級診療。在綜合醫院內建立安寧療護病房起到示范和教學作用，但是對多數醫院而言，HPC醫生以院內會診、共管模式為宜，各專科病房不得拒收需要醫療處理的末期患者。通過轉診醫療，將患者安全地轉至醫院外，可以減少不必要住院、過度醫療、用藥風險，可減少醫源性問題發生風險，改善患者和家人的生活質量。

制定進入標準是整個安寧療護的核心環節。需要盡快參考各國經驗，制定出我國的初步標準，隨著實踐加以完善。非癌老年患者(見下述功能下降軌跡)的預測生存期較為困難，更多考慮到患者愿望，“按需進入”，到期后再評估、延續。在處理上，癥狀控制同時也需要有一般性對因治療和老年綜合征的管理[2]。

1.3 善終服務 臨終前數天至臨終前2周。善終服務有不同地區的文化背景，不能做單一規范和硬性標準。采取以護士為主導的專業化團隊在社區或上門服務。HPC醫師起到評估和制定方案作用，上級HPC團隊幫助一線團隊。對于高齡衰弱的老年人而言，搶救的成功率很低，即便心肺復蘇成功，也無法改善結局。在康琳報告的1084例中位年齡74歲的被調查者中，91.8%愿意了解自己的病情并作出決策；43.6%選擇不做心肺復蘇；26%選擇在家中離世；13.7%選擇上門善終服務；10.5%選擇臨終關懷機構，也就是說超過半數選擇不住院。因此，居家善終、短期居住社區中心或護理院等多種選擇將取代住院[3]。

2 按照功能軌跡下降模式設立相應照護模式

老年人健壯—衰弱—失能—死亡的功能衰退軌跡與主要疾病有關聯，大致分為3種類型[4]。

2.1 癌癥 因癌癥死亡約占死亡老人的1/4，通常在數月內死亡。對這類患者主要是控制疼痛等不適癥狀，在我國，腫瘤科HPC醫生常參與管理，開設了姑息治療門診。由于在社區難以獲取嗎啡等鎮痛藥品，入住姑息治療病房或基層醫院，通常費用可測、可控。如果加強社區醫療和藥品保障，可以減少不必要住院和占床。

2.2 非癌慢病臟器功能衰竭 約占死亡老人1/3，如充血性心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥末期、多臟器功能衰竭等。每1次疾病急性加重后功能下降難以恢復至基線水平，軀體功能軌跡逐漸下降，但難以預測生存期，可能是數年。在急性期通常需要利用急診、住院等醫療資源，對于專病處理要求較高，需要有HPC培訓的老年科、急診科、專科醫生和康復師介入的團隊診療模式。美國以急性醫療單元模式存在。

2.3 衰弱(存活不良，failure to thrive)、晚期癡呆等

約占死亡老人的1/3，并隨著社會高齡化占比增加。這類老年人的功能狀態長期處于低水平狀態，生活不能自理、照護需求多、醫療需求較少、多因吸入性肺炎等感染性疾病去世，搶救獲益不大。在醫護配置上加強基本護理，減少住院，是居家、社區長期照護或入住長期照護機構的主要對象。老年醫學同樣是在處理上不針對疾病，而是針對老年綜合征和影響生活質量的癥狀，模式如美國的老年人全面照護模式(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)[5]和日本30 min養老照護圈[6]都是值得借鑒的全人連續性照護模式，我國臺灣地區也在探索居家照護的打包付費服務。對于這些老年人，ACP在決策中非常重要，醫療主要由老年科、社區醫生來負責，需要有HPC培訓。

3 需要探索的問題

建立新型醫護模式需要政府多個部門和社會的支持，小型的探索性研究可以提供參考性建議。

3.1 醫保改革 在會診、多點執業、遠程醫療、新職業(老年主管護師、社工、個案管理員等)、家屬照料補償(喘息服務)與團隊模式上均需要有相應收費規定。

3.2 保險支付 開發老年人安寧療護險、護理險，適合老年人醫護照料整合服務的、以全人總額預付費或以按質量付費部分取代按數量付費的新型保險險種，減少醫療花費和負擔。

3.3 照護模式 鼓勵非公立醫療機構參與，將社區醫療、長期照料和HPC整合，開發“人本醫療”新型模式。特別是在社區采用初級醫療與初級PC整合模式，醫護的目標是針對患者及其家人，而不是疾病，緩解不適癥狀；將本人意愿、社會環境因素納入醫護決策，達成一份以患者為中心的照護計劃，評價要看是否提高患方滿意度，降低費用。

3.4 社區善終服務 解決限制社區或居家善終服務發展的瓶頸，如善終服務所需的十余種對癥處理的藥品獲取問題；對于有不愿心肺復蘇、希望寧靜死亡的老人，其去世地點、見證者和開具死亡證的規范和流程。

3.5 教育與宣傳 解決專業人才匱乏是當務之急，同時在各層醫務工作者和社區中普及宣傳教育。(1)采取“請進來、走出去”的形式主辦高水平HPC講師培訓班。(2)從老年科、內科、全科醫師、腫瘤科中培養有資質的GHPC亞專科醫生，可以提供安寧療護準入評估及醫療指導。(3)在老年科醫生、社區全科醫生及護士的培訓中加大HPC內容占比，包括掌握對于常見痛苦不適癥狀的評估與處理、溝通技能、跨學科團隊，死亡質量及預測生存期。(4)逐步將老年醫學和安寧緩和醫療納入醫學生、護士、內科及專科規培生培養大綱。(5)對于各個臨床專科醫護人員，均要求繼續醫學教育中納入HPC內容，在進展期慢病長期管理中樹立緩和醫療理念。(6)廣泛社會宣傳，尊重生命、提高死亡質量，尊重患者意愿，宣傳ACP或“五個愿望”。

3.6 推動ACP在中國立法 老年安寧緩和醫療是適合人口老齡化社會的新型交叉亞專業。對于非癌末期老年患者而言，老年醫學與安寧緩和醫療是分久必合，可以由老年醫學跨學科整合團隊來照護。應以提供社區醫療和上門服務為主。綜合醫院內HPC醫師以會診為主，同時宣傳教育以及支持院外醫療，遠程醫療和移動醫療是有發展潛力的手段。

[1] REUBEN DB,TINETTI ME.Goal-oriented patient care — an alternative health outcomes paradigm[J].N Engl J Med,2012,366(9):777-779.

[2] 彭仁奎,邱泰源，陳慶余.老年緩和醫療簡介[J].安寧療護雜志，2006,11(3):273-284.

[3] KANG L,LIU XH,ZHANG J,et al.Attitudes toward advance directives among patients and their family members in China[DB/OL].[2017-07-18].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28676293.doi:10.1016/j.jamda.2017.05.014.

[4] MURRAY SA,SHEIKH A.Palliative care beyond cancer:care for all at the end of life[J].BMJ，2008,336(7650):958-959.

[5] 楊曉娟，丁漢生，杜麗俠.美國老年人全面照護服務模式及其啟示[J].中國衛生資源,2016,19(4):345-357.

[6] 楊曉燕.日本推進30分鐘養老護理圈[J].晚晴，2016，29(1)：132-133.

HowtocarryongeriatrichospicepalliativecareinChina？

LiuXiaohong

(DepartmentofGeriatrics，PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China)

The purpose of care for elderly patients is to maintain individual function rather than to cure diseases.Hospice and palliative care is indispensable for elderly patients with severe multiple chronic conditions,severe disability,or limited life expectancy.This paper introduces the characteristics of geriatric hospice palliative care (GHPC)and emphasizes that should be carried out beyond the hospital.Community medical workers should pay equal attention to primary care and primary palliative care.This paper puts forward some suggestions on how to develop GHPC in China,and discusses the new GHPC care models.

Hospice care；Ethics,clinical；Managed care programs

劉曉紅，MDamp;PhD,主任醫師,博士生導師。北京協和醫院老年醫學科主任，北京協和醫學院老年醫學系主任。中國老年保健醫學研究會副會長，中國老年保健醫學研究會緩和醫療分會主任委員，北京醫師協會老年醫學專科醫師分會主任委員，北京醫學會老年醫學分會副主任委員，國家執業藥師資格考試命審題專家。《中華老年多器官疾病雜志》副主編,《中國實用內科雜志》常務編委，《中華老年醫學雜志》編委,《中國醫學論壇報》老年醫學專欄特約主編。發表文章120余篇，主編《老年醫學診療常規》(北京醫師協會版)、《協和老年醫學》、《老年醫學速查手冊》、《老年醫學診療常規》(北京協和醫院版)、《國家執業藥師考試指南》(藥學綜合知識與技能，2015)。Email:Xhliu41@medmail.com.cn

R052

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.001

2017-07-21)