當歸拈痛湯加減方治療濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病臨床觀察

肖敬玲 劉香紅

(北京市密云區中醫醫院腎內科，北京 101500)

當歸拈痛湯加減方治療濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病臨床觀察

肖敬玲 劉香紅

(北京市密云區中醫醫院腎內科，北京 101500)

目的觀察當歸拈痛湯加減方治療濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病的臨床療效。方法將52例濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病患者隨機分為2組。對照組26例予苯溴馬隆膠囊口服治療，治療組26例在對照組治療的基礎上加服當歸拈痛湯加減方治療，2組療程均為2周。比較2組治療前后腎功能指標血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸變化情況，統計2組臨床療效。結果治療組總有效率100%，對照組總有效率88.5%，治療組臨床療效優于對照組(Plt;0.05)。2組治療后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(Plt;0.05)。2組患者治療觀察期間均無明顯不良反應發生。結論加用當歸拈痛湯加減方治療濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病能夠提高療效，改善腎功能，且臨床應用安全。

尿酸性腎病；高尿酸血癥；濕熱；中藥療法

尿酸性腎病又稱高尿酸血癥腎病，是由腎臟排泄尿酸過少或體內嘌呤代謝紊亂而使血尿酸升高，尿酸及其鹽類在血中呈過飽和狀態時沉積于腎臟組織而引起的腎損害；主要病變為腎間質炎性反應和腎小管受損引起的間質性腎炎，臨床表現為慢性高尿酸血癥、夜尿增多、輕中度蛋白尿、血肌酐及尿素氮升高。近年來，隨著人們飲食結構的改變，尿酸性腎病的發病率逐年升高[1-2]，若治療不當，病情可逐漸惡化，最終導致腎功能不全，嚴重者可危及患者生命。降低尿酸水平是防治慢性高尿酸血癥的關鍵[3-4]。我們采用當歸拈痛湯加減方治療濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病26例，并與苯溴馬隆膠囊治療26例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《腎臟病學》[5]中的診斷標準。臨床已被確診為高尿酸血癥或痛風者有伴有下述表現之一：血肌酐gt;115 μmol/L且血尿酸/血肌酐gt;2.5；尿常規檢查蛋白gt;1個“+”，或24 h尿蛋白定量gt;150 mg，尿紅細胞gt;3個/HP，尿白細胞gt;5個/HP；尿沉渣檢查可有尿酸結晶、血尿(肉眼或鏡下)和膿尿；B超或輸尿管造影發現腎結石。同時需排除泌尿系感染及腫瘤等其他疾病。

1.1.2 中醫診斷標準 根據中華中醫藥學會腎病分會2008年制訂的《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[6]中中醫證候診斷標準擬定濕熱內蘊證的辨證標準。主癥：關節灼熱紅腫，四肢沉重，顏面或下肢水腫。次癥：咽喉腫痛，皮膚癤腫、瘡瘍，局部紅腫疼痛，關節痛風石形成，小便澀痛不利或黃赤、灼熱，大便秘結或黏滯不爽。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。

1.1.3 納入標準 符合上述中、西診斷標準者；年齡20～65歲；臨床無急性發作癥狀或痛風性關節炎非發作期；有腎功能不全者，腎小球率過濾gt;30 mL/min；入組前1周未使用過治療本病的其他藥物；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 急性、繼發性高尿酸血癥患者；妊娠或哺乳期婦女；尿路梗阻者；合并嚴重心、肝、腎和造血系統等原發性疾病或精神病患者；對本研究治療方案過敏者；未按規定用藥而影響療效判斷者。

1.2 一般資料 選擇2015-02—2016-10我院腎病科門診符合病例選擇標準的患者52例，采用隨機數字表法分為2組。治療組26例，男21例，女5例；年齡最大60歲，最小22歲，平均(37.77±9.28)歲；病程3～10年，平均(4.85±2.0)年。對照組26例，男22例，女4例；年齡最大65歲，最小20歲，平均(37.04±9.80)歲；病程2～12年，平均(4.96±2.66)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者在治療期間禁止飲酒，多飲水(每日2 000 mL以上)，不攝入高嘌呤食物，注意休息及積極治療原發疾病。

1.3.1 對照組 予苯溴馬隆膠囊(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準字H20010790)50 mg，每日1次口服。尿pHlt;6.9者予碳酸氫鈉片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020220)1 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加服當歸拈痛湯加減方治療。藥物組成：當歸15 g，羌活15 g，防風12 g，升麻6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，茵陳15 g，黃芩12 g，葛根6 g，白術10 g，蒼術10 g，苦參15 g，黨參10 g，知母10 g，土茯苓40 g，甘草10 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為2周。治療過程中如出現皮疹、胃腸道反應等不良反應，及時停藥。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后腎功能指標血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸變化情況。2組患者治療前后均行血、尿、糞常規及肝功能檢查，行藥物安全性評價。

1.5 療效標準 臨床控制：臨床癥狀、體征消失；腎功能恢復或保持正常，血尿酸降至正常；24 h尿蛋白定量正常或尿常規檢查蛋白轉陰性；尿沉渣紅細胞計數正常或尿常規檢查紅細胞正常。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；血肌酐、血尿素氮較治療前下降50%以上或保持正常，血尿酸較治療前降低gt;20%；24 h尿蛋白定量減少≥40%或尿常規檢查蛋白減少2個“+”；尿沉渣紅細胞計數減少≥40%或尿常規紅細胞減少≥3個/HP或2個“+”。有效：臨床癥狀、體征均有好轉；血肌酐、血尿素氮較治療前下降gt;20%，lt;50%或保持正常，血尿酸較治療前降低gt;10%，lt;20%；24 h尿蛋白定量減少lt;40%或尿常規檢查蛋白減少1個“+”；尿沉渣紅細胞計數減少lt;40%，或尿常規紅細胞減少lt;3個/HP或1個“+”。無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善；血肌酐、血尿素氮較治療前下降lt;20%或病情惡化，血尿酸較治療前無明顯變化，尿液實驗室檢查均無改善或加重[6]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*Plt;0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(Plt;0.05，χ2=6.79)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后腎功能指標變化情況比較 見表2。

治療組(n=26)治療前治療后對照組(n=26)治療前治療后血肌酐(μmol/L)196．00±65．5119．46±14．3?△192．07±64．44148±41．32?血尿素氮(mmol/L)8．23±1．407．17±1．13?△8．18±1．377．54±1．17?24h尿蛋白定量(mg)427．38±276．38263．0±158．03?△463．77±261．08404．92±218．4?血β2微球蛋白(mg/L)6．00±1．791．54±0．65?△6．12±1．824．66±1．57?血尿酸(μmol/L)496．12±41．93299．35±29．72?△493．15±42．17386．15±37．06?

與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對照組治療后比較，△Plt;0.05

由表2可見，2組治療后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(Plt;0.05)。

2.3 不良反應 2組患者治療觀察期間均無明顯不良反應發生。

3 討 論

目前，慢性尿酸性腎病已經成為我國常見病，若早期發現，及早治療，可延緩腎臟損害的進展。高尿酸血癥是慢性腎臟病的一個獨立危險因素[7]。尿酸在酸性條件下易析出形成結晶，尿酸鹽結晶可引起腎小管管腔狹窄和腎功能惡化。此外，高尿酸還能刺激多種炎癥因子釋放，引起氧化應激反應，促進血管平滑肌細胞增生，造成腎小球硬化、肥大，內皮細胞損傷，腎小管間質纖維化等改變，從而出現血尿、蛋白尿、腎功能減退。研究表明，血尿酸增加59.5 μmol/L，腎臟病的風險則增加71%，腎功能惡化的風險增加14%，血尿酸gt;535.5 μmol/L時，人群新發腎病的風險增加3倍[8]。糾正高尿酸血癥可以顯著減少蛋白尿，延緩腎臟病的進展[9]。現代醫學對慢性尿酸性腎病的治療主要為應用降尿酸藥物，堿化尿液，促進尿酸排泄，應用腎功能保護藥。但多數降尿酸藥物副作用較大，對患者腎功能有一定要求。苯溴馬隆是治療高尿酸血癥的常用藥，主要通過抑制腎小管對尿酸的再吸收促進尿酸從尿中排泄，從而降低血尿酸的濃度，臨床不良反應較少，腎小球率過濾gt;30 mL/min者可應用。臨床報道顯示，苯溴馬隆與別嘌呤醇降低血尿酸的療效無顯著差異，但不良反應發生率明顯低于別嘌呤醇[10]。與苯溴馬隆同為促尿酸排泄的藥物丙磺舒因副作用較大，現臨床應用較少。新型抑制尿酸合成的藥物非布索坦心血管不良事件的發生率較別嘌呤醇雖無統計學意義[11]，但相關臨床研究較少，還需進一步臨床觀察。目前，市場銷售的促進尿酸分解的藥物拉布立酶、普瑞凱希等均為低等生物的尿酸酶，免疫原性高，價格昂貴，臨床應用受限[12]。

中醫學雖無慢性尿酸性腎病的病名記載，但根據其病因和臨床表現，多歸屬于腰痛、淋證、尿血、水腫、虛勞、關格等范疇。現代人飲食失于節制，嗜食肥甘厚味、生猛海鮮，飲酒過度，損傷脾胃，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，導致脾胃升清降濁失司，脾虛生濕，濕邪蘊久化熱，瘀阻脈絡，阻遏氣機，水行不暢，故而四肢沉重、水腫；濕熱下注，則關節紅腫熱痛；濕熱相搏，則可見皮膚癤腫、瘡瘍、咽喉腫痛；濕郁熱蒸，津液不足，則大便秘結、小便黃赤熱痛，濕邪重濁黏膩，故亦可見大便黏滯不爽。治宜清利濕熱。當歸拈痛湯出自金·張元素《醫學啟源》，主治病機為濕熱內蘊的疾病。本方藥味雖多，然而制方嚴謹，兼顧全面。清·張璐在《張氏醫通》中盛贊該方為“濕熱疼腫之圣方”。方中羌活苦、辛，苦燥勝濕，辛散祛風；茵陳清熱利濕，與羌活同為君藥。防風、升麻、葛根解表疏風，升發脾胃清陽以化濕。當歸辛、溫，為血中氣藥，可養血活血。治濕不利小便，非其治也，豬苓、澤瀉利水滲濕消腫，又能清泄腎、膀胱下焦濕熱。在原方基礎上加用大量土茯苓，以增強淡滲利濕的作用，使濕熱從小便出。黃芩、苦參清熱燥濕。白術苦甘性溫，和中除濕。蒼術體輕浮，氣力雄壯，能祛皮膚腠理之濕。黨參健脾益氣養血，扶正祛邪，且可使諸藥燥利而不傷氣血。知母清熱燥濕，兼能使辛散而不耗陰津。使以甘草，調和藥性而益脾胃。方中應用羌活、防風、升麻、葛根4味風藥，以風勝濕。風藥開泄善行，淺能達表皮，深能入經脈，為除濕之佳品。綜合全方，“祛風勝濕而不忘和血”，“苦寒滲利而不傷脾胃”，“祛邪而不傷正”，清熱利濕、健脾燥濕、淡滲利濕同用，上下分消，使濕氣得以宣通。動物實驗研究表明，當歸拈痛湯及其拆方有降低高尿酸血癥小鼠血尿酸水平和抗炎作用，并有增加尿酸排出的趨勢[13-14]；土茯苓對高尿酸癥小鼠腎功能有保護作用，能顯著降低血肌酐、尿素氮水平[15]。

慢性尿酸性腎病主要為腎小管和腎間質病變，臨床主要表現為慢性高尿酸血癥、夜尿增多、輕中度蛋白尿、腎功能不全等，血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血β2微球蛋白、24 h尿蛋白定量水平變化能夠很好地反映慢性尿酸性腎病病情的變化及嚴重程度。本研究結果顯示，對照組部分患者(3例無效)應用苯溴馬隆治療效果不理想，而治療組加用當歸拈痛湯加減方總有效率達100%，提高了療效，降低患者血尿酸水平、改善腎功能、減少蛋白尿的效果也優于對照組(Plt;0.05)，治療中未發現不良反應，有進一步臨床研究和推廣的價值。

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2017-06-14)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.017

肖敬玲(1983—)，女，主治醫師，碩士。從事慢性腎臟疾病及其并發癥的中西醫防治工作。

R692.905.31；R287.32

A

1002-2619(2017)10-1507-04