山西省醫務人員對分級診療認知、態度及影響因素分析

胡安霞，閆娟娟

(山西中醫藥大學，山西 晉中 710061)

山西省醫務人員對分級診療認知、態度及影響因素分析

胡安霞，閆娟娟

(山西中醫藥大學，山西 晉中 710061)

目的了解山西省醫護人員對于分級診療的認知、態度及影響因素，為有力推進分級診療提供科學參考依據。方法采用問卷調查，對太原市六城區共340名醫護人員(其中基層醫療機構128人，市級及以上醫療機構212人)進行問卷調查。結果對于國家及山西省分級診療相關制度的認知調查中，了解的醫務人員占79.70%。基層醫療機構醫護人員和市級及以上醫療機構醫護人員對分級診療的支持率分別為61.31%和49.53%，logistic多因素回歸結果顯示：工作能力、工作環境以及工作負荷是影響醫務人員對分級診療態度的重要因素。結論醫護人員對于分級診療相關制度的關注及認同度需要得到進一步加強，通過宣傳培訓，創新機制，積極推進醫聯體模式，加深不同級別醫療機構之間的合作才能不斷推進分級診療。

醫務人員；分級診療；認知；態度；影響因素；山西

2009 年國務院公布實施的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級診療和雙向轉診，進一步完善醫療服務體系[1]。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，分級診療制度是合理配置衛生資源，促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，深化我國醫藥衛生體制的重要內容，以強基層為重點完善分級診療服務體系。截至2013年底，山西省共有各級各類衛生機構12,040個(不包括村衛生室)，其中醫院1219個，社區衛生服務中心(站)814個，鄉鎮衛生院1665個，村衛生室6664個[2]。而分級診療制度的構建是一個復雜的系統工程，不僅是就醫流程的從低到高，更是衛生資源的整合，保障動力及機制的再造，只有在衛生服務的經濟可持續、服務的平等可及性、服務的質量以及醫師和病人的自主權和滿意度四個互相矛盾的目標之間取得較好平衡，才可能建立一個有效的分級診療體系。

目前山西省通過醫聯體模式、家庭醫生簽約服務制度、城鄉醫院對口支援、按病種分級診療等方式在分級診療的實現路徑上進行了一些有益探索，初步形成了分級診療的格局。2016年山西省基層醫療衛生機構診療量增加了12.5%，占全省總量的59.9%；而全省三級醫院則呈現“兩降一升”的變化趨勢，即：總入院人數同比下降了0.7%、病床使用率降低了5.44%，手術人次增加了11.6%，分級診療制度建設的正面引導作用已經顯現。醫務人員是衛生服務提供系統的主體，其對分級診療的認知及態度對分級診療制度構建及推進具有重大影響。本文抽取太原市部分醫院醫務人員進行相關問卷調查，了解其對分級診療的認知及態度，以期對分級診療制度的進一步實施完善提供建議。

1 調查對象及方法

1.1 調查對象

采用多級隨機抽樣，抽取山西省太原市7家三甲醫院，3家二級醫院，20家社區衛生服務中心(站)共340名醫護人員為調查對象，發放問卷345份，回收有效問卷340份，有效回收率為98.6%。

1.2 調查方法

采用自行設計的結構式問卷，由本校信息系統與信息管理專業20名培訓合格的學生深入太原各醫院及社區詢問醫護人員并現場填寫問卷。調查內容包括：(1)醫護人員基本信息情況：包含性別、年齡、工齡、學歷、職稱、職務、工作地點等；(2)分級診療模式實施情況：包含對分級診療模式的知曉率、支持率、影響因素，不同醫療機構之間的轉診率，雙向轉診制度的建立情況等；(3)醫護人員對自身執業環境(工作環境、接診量、薪資待遇、職業發展前景)的滿意程度。

1.3 分析方法

采用Epidata 3.1建立數據庫，錄入數據，運用Stata 14.0進行統計分析。

2 結果

分別對基層醫療機構及市級及以上醫療機構醫務人員進行了問卷調查，有效調查總計340人、其中鄉鎮衛生院/社區衛生服務站(中心)128人、市級醫療機構212人，調查內容包括醫務人員基本情況、日常診療情況及工作滿意度情況。

2.1 基本情況

基層醫療機構共調查128人，其中男性61人(47.66%)，女性67人(52.34%)；平均年齡38.53歲，最小年齡24歲，最大年齡63歲；大專及大學學歷人數最多(87.5%)，沒有研究生及以上學歷；初級職稱人數最多(58.59%)，高級職稱人數最少(3.13%)；工作年限方面，35.16%的醫護人員工作年限在5～10年，平均工作年限為(11.25±4.35)年。

市級及以上醫療機構中，被調查人員的男女人數分別為99人(46.70%)、113人(53.3.%)，平均年齡33.82歲，最大年齡70歲，最小年齡23歲；學歷方面，大學學歷占45.75%，研究生及以上學歷人數為75人(35.38%)(見表1)。

2.2 醫務人員對分級診療的認知

340名醫務人員，對于國家及山西省分級診療相關制度的認知調查中，了解醫聯體的醫務人員占79.70%，三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心對于醫聯體不了解的占比分別是29.52%、11.21%、20.31%，三級醫院不了解的占比最高，這可能與目前城市醫聯體開展力度有關。對醫務人員認知情況進行χ2檢驗并以Fisher精確概率法校正，結果顯示：3類層次醫院的醫務人員認知情況差異有統計學意義(χ2=12.72P=0.028)，見表2。

表1 醫護人員基本情況

表2 不同級別醫療機構醫務人員對醫聯體認知情況比較

在“您認為為何很多患者不愿到基層醫療機構就診”這一問題的調查中，基層醫務人員認為最重要的3個原因依次為：對醫療技術水平不放心(67.45%)、設備不夠先進(35.6%)、附近有二、三級醫療機構(48%)；市級及以上醫療機構醫務人員認為最重要的3個原因依次為：對醫療技術水平不放心(75.25%)、設備不夠先進(28%)、基層醫療機構藥品種類太少(28%)。

針對“您認為雙向轉診運行狀況如何”的調查顯示，三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心醫生中認為雙向轉診運行狀況很好的比例分別為15.62%、22.83%和7.54%(Plt;0.001)。

當醫護人員被問及“對轉診的具體內容和標準的了解程度”，社區醫生中85 名(66.40%)選擇“十分清楚或比較清楚”，醫院醫生中只有 47 名(22.16%)選擇“十分清楚”或“比較清楚”，經統計檢驗，社區衛生服務中心醫護人員相對于醫院醫護人員對轉診具體內容和標準更了解(Plt;0.001)。

2.3 對加入醫聯體、強制基層首診的態度及影響因素

組建醫聯體以來，基層醫療機構醫務人員中65.52%的人認為通過上級醫療機構的培訓提高了個人專業能力，74.21%的人員認為基層醫療機構增加了轉診病人量，67.52%的人員非常愿意加入醫聯體。而三級醫療機構調查中發現，35.23%的醫務人員比較反對加入醫聯體，原因是增加了工作負擔。

對于強制性基層首診的態度調查中，基層醫療機構醫務人員非常贊同58人(45.31%)、比較贊同16人(12.5%)、無所謂 35人(27.34%)、比較反對11人(8.60%)、非常反對 5 人(6.70%)。贊同組顯著高于反對組，差異有統計學意義(χ2=55.52，Plt;0.05)。市級及以上醫療機構醫務人員非常贊同 62 人(29.25%)、比較贊同43人(20.28%)、無所謂53人(25%)，比較反對36 人(16.98%)，非常反對18人(8.49%)，差異有統計學意義(χ2=18.31，Plt;0.05)。

從醫務人員對分級診療態度的logistic回歸分析結果顯示，工作能力每降低一個等級，支持分級診療優勢變為原來的0.4536倍，P值為0.0235，具有統計學意義。工作量每降低一個等級，支持分級診療的優勢變為原來的1.8520倍。工作環境每增加一個等級，支持分級診療的優勢變為原來的3.3785 倍(見表3)。

表3 醫務人員對分級診療認知的影響因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 不同級別醫療機構醫護人員對分級診療的認知水平差異較大

調查發現基層醫療機構醫務人員對分級診療持贊同態度比例占61.31%，而市級及以上醫療機構醫務人員這一比例為49.53%。隨著國家推行分級診療的力度不斷加大，作為醫療服務提供者的醫護人員對分級診療的意義認識有所提升，醫護人員是實施分級診療的關鍵角色，但一定程度上醫護人員站在自身工作量角度來考慮分級診療的意義，并沒有從更深刻的資源優化配置角度去思考。程蘇華等人在對北京某醫聯體醫護人員調查中發現，三級醫療機構醫務人員顯著排斥去基層醫療機構工作，其更愿意“部分時間”前往基層醫療機構[3]。

3.2 醫護人員對強制性基層首診認同程度高

調查中發現社區及醫院醫護人員認同基層醫療機構首診的比例較高，非常贊同或比較贊同的比例為52.64%。患者有良好的基層首診依從性，前提是建立比較完善的基層醫療服務體系，更為重要的是提高基層醫療機構的醫療技術水平，這是強制性首診的前提，如果社區醫療水平不能滿足人民群眾的就醫需求，強制性首診會導致衛生資源的浪費，引發群眾的不滿[4]。患者就診自由與否會極大影響到患者的就醫滿意度，在推進分級診療過程中要充分考慮患者的切身利益才能保證改革的推進[5]。

調查中發現，醫護人員認為分級診療的困難主要是患者對基層醫療技術水平不放心，基層醫療機構及市級醫療機構醫務人員對此有一致的認識，可以通過加強對基層醫務人員的培訓，優質醫療資源下沉等方式提升醫療水平，贏得患者的信賴，引用信息技術，完善遠程診療系統，聯網電子病歷，完善雙向轉診的信息對接，優化轉診流程，循序漸進地實現分級診療。

3.3 分級診療的實施缺乏有效激勵機制

新醫改以后基層醫療服務人員的薪酬待遇較改革前有了很大提升，后期逐漸出現平均主義“大鍋飯”現象，個人收入與工作量之間幾乎沒有關系，做與不做，做多做少差別不大造成基層醫務人員工作動力不足[6]，大醫院為了維持運營和發展必須依靠海量的門診量，不得不治療一些常見病、多發病和簡單病[7]。基層醫療機構和醫院都缺乏相應的激勵機制，在國家醫改工作的進程中需要結合分級診療工作完善醫生的績效考核制度、人事薪酬制度。

4 建議

4.1 加強宣傳引導，不斷加深醫護人員對分級診療的認知水平

對醫護人員加強國家分級診療相關制度政策的培訓，特別是從新醫改宏觀政策角度進行教育和培訓。醫護人員是實施分級診療模式的關鍵角色，了解熟悉我國整體醫療制度是基本的職業要求。醫護人員是分級診療模式實施過程中的關鍵樞紐，決定患者的轉診，加強相關培訓，加深醫護人員對分級診療的理解，使得醫護人員明確具體的轉診程序、標準等，能夠切實引導患者合理有序就診。

4.2 理順基層與醫院之間的風險分擔及利益分配機制

醫療機構之間缺乏明確可操作的轉診標準和流程，雖然我國各地進行了積極探索，但是目前還處于初級階段[8]。可利用簽訂轉診協議，完善相關制度規范協調分診醫療機構的利益分配問題，并繼續積極組建醫療聯合體，推動優質醫療資源下沉，實現各類醫療資源有效整合。

4.3 探索家庭醫生首診，改革醫保支付引導分級診療

2017年國家衛生計生委要求，以省(區、市)為單位要在85%以上的地市實行家庭醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人是我國醫療衛生發展的方向。讓家庭醫生成為居民健康的守護人，為居民全程提供健康管理，可以試點探索部分人群實行家庭醫生首診制度。在此基礎上社區實行按人頭付費，激勵醫生無病時積極預防，小病時積極治療，大病時及時轉診，實行總額預付制引導醫院積極與社區加強合作。

4.4 進一步加強基層醫療力量

強基層仍然是實現分級診療的關鍵路徑，城市基層醫療機構也同樣存在缺乏人才、技術力量薄弱、必要的醫療器械短缺的問題。不斷深入開展醫聯體相關工作，提高醫務人員對醫聯體相關制度的了解及參與度，通過培訓講座等多種形式提高醫務人員對醫聯體的關注與認可。醫務人員對目前工作狀態滿意度較低，不滿意原因主要為薪資待遇、職業發展前途和受尊重程度[9]。增強醫務人員參與醫聯體的動力與積極性。捋順利益分配格局，才能讓大醫院轉變思想，從分派幫扶忙于應付轉變為把主動幫扶作為己任，醫聯體內檢驗、影像、病理資源下沉共享，定期聽取醫務人員的意見，收集相關需求信息，針對性地開展培訓內容，提升醫務人員的滿意度。真正實現了符合國情的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療目標。目前山西省在醫聯體建設方面，主要采用醫院托管模式，在城市與縣域內建立在對口支援的基礎上，將實現“多對多”的聯合形式。但是醫聯體建設方面還存在不少問題，例如行政條塊分割、醫聯體獨立性問題，醫師多點執業、醫療利益分配等問題。在醫聯體建設方面，要更好地促進醫聯體內部上下聯動，避免醫聯體產生“虹吸現象”。

[1]中共中央國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[J].司法業務文選，2009，(15)：3-18.

[2]山西省統計局，國家統計局山西調查總隊.山西統計年鑒-2014[EB/OL].(2015-09-22).http：//www.stats-sx.gov.cn/tjsj/tjnj/nj2014/html/njcx.htm.

[3]程蘇華，楊 照，孫 瑋.北京某醫聯體醫患雙方對分級診療模式認知的調查研究[J].醫院管理論壇，2017，(3)：19-22.

[4]黃 巖，張 瑩，柏 雪，等.東莞市社會基本醫療保險制度社區首診SWOT 分析[J].中國初級衛生保健，2012，26(2)：11-13.

[5]杜 平.中小城市分級診療制度實證研究[D].上海：上海交通大學，2014.

[6]邢春利.從社區角度分析醫聯體模式下分級診療的實施現狀[D].北京：北京中醫藥大學，2016.

[7]LING R E，LIU F，LU XQ，et al.Emerging Issues in Public Health：A Perspective on China’s Healthcare System[J].Public Health，2011，125(1)：9-14.

[8]馬繼龍，陸 方，陳 雯，等.醫生對分級診療制度的認知及評價[J].中國衛生質量管理，2016，23(5)：99-101.

[9]魯 超，姬芳勤，汪卓赟，等.安徽省醫務人員對醫聯體建設及認知情況研究[J].中國醫院管理，2016，(11)：42-45.

本文編輯：閆云麗)

Analysisoncognition，attitudeandinfluencefactorsofmedicalstaffstohierarchicaldiagnosistreatmentinShanxiprovince

HU An-xia，YAN Juan-juan

(ShanxiUniversityOfChineseTraditionalMedicine，JinzhongShanxi710061，China)

ObjectiveTo know cognition，attitude and influence factors of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment in Shanxi province so as to provide scientific reference basis for advancing hierarchical diagnosis treatment.MethodsIt surveyed 340 medical staffs(128 staffs were from primary health care institutions，212 were from municipal or above medical institutions)by questionnaire survey in 6 districts of Taiyuan.ResultsIn the investigation of cognition of national and provincial hierarchical diagnosis treatment system，79.70% staffs understood.Approve rate of primary health care institutions’ staffs and municipal or above medical institutions’ staffs was 61.31% and 49.53% respectively.Logistic multi-factor regression result showed that competence，working condition and workload were the important influence factors of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment.ConclusionsThe attention and attitude of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment need to be strengthened further.Through propaganda and training，innovative mechanisms，actively promote medical conjoined mode，deepen the cooperation in different level medical institutions，so as to promote hierarchical diagnosis treatment.

Shanxi province，medical staffs，hierarchical diagnosis treatment，cognition，attitude，influence factors

2017- 08- 25

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.002

山西省中醫藥管理局課題：山西省衛生籌資公平性研究(2016ZYYC26)；山西省科技廳軟科學課題：基于公益性視角的山西省縣級公立醫院改革績效評價研究(2016042011-2)

胡安霞(1986-)，女，山西長治人，碩士，講師，主要從事衛生經濟與衛生政策方面的研究。

R192；R197.1

A

1003-2800(2017)11-0006-04