兒童疼痛護理進展

王檸 趙剛 夏云芳 陳玉紅 劉麟 汪桂霞

摘要：重點闡述了兒童疼痛的特點、評估及處理措施。

關鍵詞：兒童;疼痛;護理;評估

解除兒童疼痛是兒科工作的一個重要方面[1]，但這一領域常被忽視。Martinez 等的研究發現，醫護人員已經開始認識到對兒童疼痛處理的緊迫感，因為兒童無能力自我防護，有賴于醫護工作者對他們的照顧。國內外專家學者相繼對兒童疼痛的評估和處理進行探討，現將其綜述如下。

1.兒童疼痛的評估

1.1 兒童疼痛的特點

疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，一般認為是個體經受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺。兒童由于所處的年齡階段不同對疼痛的耐受和表達有著較大的差異。較小的兒童不會訴說疼痛，常表現為吸泣、哭鬧、呻吟、食欲下降、不愿獨處、無法安撫等，并且常易受激怒，有時表現為坐立不安、表情痛苦、緊張姿態等。即使較大的兒童往往也不能確切的表達疼痛的輕重。

1.2 危重患兒表述疼痛的能力降低

Coffman 等應用危重患兒疼痛指標（IP—CIC）評估工具，采用比較研究描述法，在大城市綜合醫院的兒科創傷中心ICU 病房，由24 位兒科ICU 護士對25 位危重患兒進行了112 項評估。結果發現護士頻繁選擇的疼痛指標有：心血管和呼吸的變化（包括心率、呼吸頻率和血壓）;其次是行為指標（包括：激動、煩躁、叫痛、哭泣）和神經肌肉反應（包括肌張力增高或僵硬、輾轉不安、抽搐）。在每次藥療期間，被選的疼痛指標數平均是513，外傷、手術和較年幼的患兒被選的指標較多。對于接受吸氧治療的患兒被選的指標極少。以上研究說明危重患兒的疼痛評估應包括獨特的指標，和輕病患兒比較危重患兒降低了表述疼痛的能力〔2〕。

1.3 影響兒童疼痛評估的因素

1.3.1 兒童疼痛評估困難。Martinez 等在“兒童疼痛需要更好的治療”的研究中，認為兒童疼痛評估困難。這是由于兒童年齡小，耐受能力有限，以及對疼痛描述不確切，使他們的疼痛無法度量。

1.3.2 對兒童疼痛護理知識不足。Pederson等為了檢測兒科危重護理護士對疼痛管理的知識，設計了疼痛處理知識測試調查表，分發給50 名兒科ICU 護士，測試結果以無記名方式收集并進行分類，對各項疼痛有關的信息進行分析，并進行統計學計算。結果顯示：被檢測護士的平均分數只有63 分（百分制），沒有護士認識“認知與行為”技術可以抑制疼痛沖動的傳導;只有32% 的護士知道甲基哌啶轉換的毒性代謝;47%的護士知道有環丁甲羥氫嗎啡（nalbuphine），63%的護士知道兒童處在疼痛狀態下，疼痛就存在。以上研究說明護士對兒童疼痛護理知識是不足的[3]。

1.3.3 不正確的推測和態度。Martinez 等的研究結果表明，影響兒童疼痛評估的因素之一是醫護人員不正確的推測和態度，使得兒童的疼痛無法度量。毫無疑問，護士不負責任的工作，將會影響其對患兒的護理質量。

1.3.4 臨床上對于兒童疼痛工作的重視范圍遠不如成人

1.4 兒童疼痛的評估方法

1.4.1 新生兒、嬰兒疼痛的評估

鑒于疼痛是主觀的感知，尤其是對小兒，其存在主要還是依賴于患兒自我的表達，故目前僅能依據其行為表現和生理指標變化程度進行評估。面部表現與疼痛程度密切相關，主要表現為皺眉、擠眼、鼻根膨大、嗽嘴、縮舌、口角歪斜和下領顫動等。還有報告在疼痛時，嬰兒哭聲的頻率、聲調與受驚和發怒時的哭聲不同，但這些變化僅能為專業人員所掌握，故尚缺乏實用性。為此，也可以用CRIES評分法[4]，包括哭泣、耗氧量、增加生命體征、表情和失眠五個評估方面。

1.4.2 幼兒、學齡前兒童疼痛的評估

方法較多，但較為常用的是一面部表情量表法評估疼痛。該方法用種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度。此法適合任何年齡的兒童，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需任何附加設備。Garra等[5]研究還發現：VAS量表同Wong-Baker面部表情量表存在均勻漸增的相關性，驗證了Wong-Baker面部表情量表的有效性。不能良好溝通的患兒均可使用行為評估方法如CRIES或FLACC評分[6]

1.4.3 學齡兒童疼痛的評估方法

評估方法也較多，但常用的還是小兒視覺模擬評分法法，具體評估法是紙上劃條直線，通常為10Ccm，也可按100m記標，線的一端為劇痛。讓患兒在線上標出疼痛的相應位置，可測量出cm數，該數字即為疼痛的強度。按病程、臨床用藥或采用鎮痛措施之后，有計劃按時讓患兒根據感覺疼痛的增減，標記在相應的位置上，疼痛加重則cm數增大，減輕則cm數向0點移行，即減少。只要事先給患兒講解清楚，患兒是能夠配合和接受的。目前VAS法是臨床治療中最常用的疼痛評估方法。

1.4.4 通過生理性指標的變化評估疼痛

生理性指標既客觀又敏感，但對痛覺而言并非特異。一般用于評估兒童疼痛的生理性指標包括血壓、呼吸、心率變化、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于不同年齡階段的兒童反應有所不同，可能導致測量結果的不確定性，所以不能僅用生理性指標單獨評估兒童疼痛，必須同上述的行為評估方法聯合使用。

2. 對兒童疼痛的處理

2.1 對兒童疼痛處理的緊迫性

Martinez 等的研究發現，醫護人員已開始認識對兒童疼痛處理的緊迫性，因為兒童無能力自我防護，因此有賴于醫護工作者對他們的照顧。Manley 的研究顯示，兒童疼痛處理直到最近才被重視。她認為疼痛的處理是護理工作不可缺少的組成部分，護士應用比較簡單的方法，取得良好的結果。這些疼痛處理方法包括：使用多種方法評估疼痛的嚴重程度，提供適當的減輕疼痛的措施（包括藥物和非藥物的結合），仔細監控和記錄所有疼痛處理方法的效果等[7]。

2.2 兒童疼痛的護理措施

Martinez 等認為，首先人們要相信孩子們的疼痛全部是真實的，必須象對待少年或成年人那樣處理和關心他們的疼痛和緊張，術后護理應包括專門記錄疼痛的圖表，就象記錄體溫和血壓一樣;當其他止痛劑無效的時候，應該學會使用阿片類制劑。有研究指出，只要正確評估疼痛，恰當使用止痛藥物，且部分報道認為嗎啡的正確使用是沒有危險的[8]，95%以上的慢性疼痛可以得到滿意的治療。

2.3 學習對兒童疼痛的評估技術[9]

為了緩解兒童疼痛，兒科醫護人員需要學習對疼痛的評估，以便識別在不同疾病中的各種類型疼痛和有效控制疼痛的方法。

2.4 消除“疼痛的神秘感”

以前的研究一直認為，醫護人員對于兒童疼痛有神秘感，以致引起不適當、不充分的疼痛治療。Collier 在47 名醫生和36 名護士中完成的“對于兒童疼痛的態度”的問卷調查表明，醫護人員關于兒童疼痛比過去認識得更多，“疼痛神秘論”已不再是普遍的認識了

隨著我國現代護理水平的逐步發展，護士在疼痛控制方面起著越來越重要的作用。掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和完善護理，對改善兒童治療效果，促進患兒的康復有著重要的意義。

3.小結

疼痛評估是疼痛控制的第一步，準確及時的疼痛評估可以給臨床治療決策提供依據，是疼痛治療必不可少的第一步。疼痛控制缺乏不僅損害患兒的健康還將大大增加醫療成本。

隨著人文醫學的發展，人性化，個性化護理服務的開展，兒科護士將逐漸成為控制兒童疼痛的主力軍，在兒童疼痛的評估和控制中發揮重要作用。

參考文獻：

[1]陸華，馮升，兒童疼痛評估的研究進展〔J〕.上海護理，2011，11（5）：72-75.〕

[2]Coffman S et al . HeartLung，1997;26（3）：221

[3]Pederson C et al . Am J Crit Care，1997;6（4）：289

[4]中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組，小兒術后鎮痛專家共識（2009）.護理研究，2010，24：1698-1700.

[5]Garra G，Singer AJ，TairaBR，et al. Validation of the Wong-Baker FACES pain Rating Scale in pediatric emergency department patient.Acad Emerg Med，2010，17：50-54

[6]賀麗春，陶新陸，張莉芳.對護理人員疼痛知識、態度和行為的研究進展[J].護士進修雜志，2010，16（1）：40-41，44

[7]Manley L. Int J Trauma N urs，1997;3（4）：130

[8]Dahan S，Elefant E，Cirard I，et al，Neonatal Seizures，buprenorphine abstinence Syndrome，and Substitutive treatment with morphine [J].Arch pediatr，2011，18（3）：287-290

[9]Fuller BF. ApplNursRes，1998;11（2）：62