電子療養檔案的管理工作探究

文/山東省青島療養院 胡芳

電子療養檔案的管理工作探究

文/山東省青島療養院 胡芳

隨著科技的快速發展，互聯網技術已滲透到社會的各個領域。建立療養院電子監管系統，實現療養檔案信息化管理成為療養院發展的必然趨勢。對電子療養檔案實施科學管理可以促進療養院檔案信息共享，完善療養院核心信息資源，實現信息的快速便捷傳輸，對于提升療養院管理水平具有重要的作用。鑒于此，本文從電子療養檔案管理的不足及原因入手，深入闡述電子療養檔案管理的優化措施，希望本文能對我國電子療養檔案的管理工作提供有益的參考和借鑒。

電子療養檔案；管理工作；療養院；信息資源

一、電子療養檔案管理的不足及原因

（一）不足。1.檔案管理方面。電子療養檔案管理中主要存在以下問題：一是檔案管理機制不規范、不完善，多數電子療養檔案都是通過復制粘貼制作而成，檔案文書的雷同內容非常多。二是不能嚴格按照規章制度進行管理，如在療養員出院之后，療養院未及時將各種檔案整理歸檔。三是電子療養檔案存在一定的保密隱患和安全隱患。2.首頁填寫方面。電子療養檔案首頁填寫方面主要存在以下問題：一是對療養員的新發疾病登記存在填寫滯后或漏填現象。二是存在項目填寫不準確或不全現象。三是以病理診斷、輔助檢查結果代替臨床診斷。四是存在診斷正確而填寫出現錯誤的問題。五是疾病矯治效果等級和評定標準不一致。3.檔案書寫方面。一是對療養員病史的描述含糊不清，鑒別和診斷資料不全。二是未及時完成對療養員入院和診療情況的記錄，不具有連貫性，特別是入院情況記錄不清。三是不按時記錄、登記三級查房情況。四是未針對實際情況制定療養計劃。五是在療養員出現新發病情時，缺乏對病情變化過程的詳細分析。六是未對輔助檢查結果中的異常情況進行復查，缺少情況記錄和分析。七是入院診斷和出院診斷記錄不相吻合。八是出院小結中多出現漏項、缺項情況，記錄太過簡單，出院后應注意的問題不交代或者交代不清楚等。4.輔助檢查記錄方面。一是檢查報告單未按相關規定順序粘貼，雜亂無序。二是檢查報告描述不嚴謹、不準確，尤其是影像學檢查報告缺失或不全現象嚴重。

（二）原因。一是醫護人員缺乏專業知識，不能熟練掌握業務技能。二是個別醫護人員責任心不強，工作馬虎。三是醫護工作缺乏應有的協作配合精神，缺少合作觀念。四是不能嚴格按照規章制度辦事，質量控制和獎懲機制落實不到位。五是醫護人員缺乏法律觀念，責任危機意識不強。

二、電子療養檔案管理的優化措施

（一）加強管理。在普遍運用電子療養檔案之后，每個醫師都可以在獲取一定權限后，對電子療養檔案確認無誤后手寫簽名確認，這樣的簽名具有一定的法律效力，因此療養院可以運用這種設置權限的方式，加強對電子療養檔案的管理。

（二）規范書寫。要加強對療養院醫務人員的業務培訓，組織學習《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》《療養技術常規》《軍隊療養機構療養工作規則》等知識，使其全面掌握填寫電子療養檔案的技巧和方法。療養院有著明顯的淡旺季差別，在淡季，由于業務稀少，醫護人員會對電子療養檔案的書寫要求、規范度有所生疏，同時，一些新參加療養醫護的工作人員也缺乏電子療養檔案制作的知識，所以，療養院要在旺季來臨之前，由業務主管部門組織相關人員進行電子療養檔案知識培訓，強化對各項規章制度的學習，不斷提高電子療養檔案的制作質量。

（三）保證環節質量。電子療養檔案管理的監測重點是各環節的質量管理，只有強化醫護人員的責任意識才能提高檔案管理的質量水平，只有強化醫護人員間的協調配合才能夯實環節質量基礎。在電子療養檔案管理過程中，相關人員一定要避免檔案資料的重復拷貝，管理部門應強化監管，定期或者不定期對電子療養檔案進行質量評比和檢查，對評比和檢查過程中發現的問題要隨時反饋給各科室，提出限期整改意見，要求及時改正。與此同時，應把各科室的電子療養檔案質量納入全年考核體系，作為年終獎勵、晉升的重要依據，同時與各科室、醫護人員的經濟收入相掛鉤，不斷完善獎勵激勵機制，從而最大限度地提高電子療養檔案的質量。

三、結語

電子療養檔案的建立和完善是時代發展的必然要求，實施電子療養檔案管理可以為療養院節約大量的人力和時間，有效提高工作效率。針對電子療養檔案實際管理中存在的種種不足和問題，各相關部門應當積極想辦法解決，充分發揮電子療養檔案管理的優勢，更好地促進療養院服務質量的提升，為廣大的療養員提供更為優質的服務。

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