LBL結(jié)合CBL在規(guī)培生感染病學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用探討

陳云茹，劉小靜，張曦，陳娜，劉敏，趙英仁，葉峰，藺淑梅

摘要：我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已進(jìn)入全面鋪開的階段。由于傳染病的地域性、季節(jié)性、疾病譜的變化，以及規(guī)培生對(duì)傳染病相關(guān)知識(shí)的欠缺，增加了規(guī)培生傳染病學(xué)臨床帶教的難度。針對(duì)“病例的隨機(jī)性及傳染病學(xué)基礎(chǔ)薄弱”這些問(wèn)題，我科通過(guò)兩年的摸索整合，對(duì)規(guī)培生臨床帶教采用了LBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式，不斷提高感染病學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：規(guī)培；感染病；教學(xué)模式

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）45-0189-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑。自2014年以來(lái)，我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已進(jìn)入全面鋪開的階段。實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、過(guò)硬的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立規(guī)范地進(jìn)行常見疾病診療工作的臨床醫(yī)師，也是推動(dòng)醫(yī)藥體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)性任務(wù)之一。

自2014年作為全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來(lái)，我院接收了來(lái)自陜西省不同地市級(jí)醫(yī)院的規(guī)培生，按照規(guī)培內(nèi)容及安排，感染病學(xué)是重要的規(guī)培課程之一。其中，傳染病為主要組成部分，對(duì)于規(guī)培生的感染病學(xué)培訓(xùn)目標(biāo)主要是：重點(diǎn)傳染病的病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及防治、膿毒血癥與感染性休克的發(fā)病機(jī)制及抗休克治療；抗菌藥物的選擇、進(jìn)展及臨床應(yīng)用；寄生蟲病的診斷和治療；不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷；法定傳染病報(bào)告與處理程序。相較于其他疾病，傳染病的病種及發(fā)病率存在地域及季節(jié)的差異，且隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，經(jīng)典傳染病的發(fā)病率下降，出現(xiàn)手足口病、禽流感等新發(fā)傳染病，因此學(xué)生在規(guī)培過(guò)程中因時(shí)間不同能夠碰到的病例有很大的隨機(jī)性，一些重要的傳染病可能見不到。此外，由于規(guī)培生畢業(yè)于不同醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)參差不齊，部分學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段因?yàn)閷?duì)傳染病的恐懼及考研等問(wèn)題并沒(méi)有很好的實(shí)習(xí)，對(duì)傳染病相關(guān)知識(shí)欠缺，這些都對(duì)規(guī)培生的傳染病學(xué)臨床帶教帶來(lái)了一定的難度。我科作為西北地區(qū)傳染病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，近兩年來(lái)，針對(duì)“病例的隨機(jī)性及傳染病學(xué)基礎(chǔ)薄弱”這些問(wèn)題，采用了LBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式，對(duì)提高規(guī)培生感染病學(xué)臨床帶教進(jìn)行著積極、有益的探索。

一、我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的回顧及LBL與CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足分析

我院作為高等院校的附屬教學(xué)醫(yī)院，2006年即開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，近10年來(lái)，我科一直承擔(dān)著本院住院醫(yī)師的臨床帶教工作。由于是院內(nèi)規(guī)培，且多數(shù)住院醫(yī)師畢業(yè)于本校或其他“211”院校，有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，故住院醫(yī)師在我科的規(guī)培主要以“管病人”為主，缺乏統(tǒng)一的帶教模式及效果評(píng)價(jià)。

近兩年來(lái)，隨著規(guī)培生數(shù)量的增多，來(lái)源地的不同、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的參差不齊以及醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜化，原先放手“管病人”的帶教模式已經(jīng)凸顯出如醫(yī)療安全不能保障等諸多問(wèn)題，部分學(xué)生也反映在繁雜的臨床工作中收獲較少。為了提高帶教質(zhì)量，讓規(guī)培生能夠真正得到知識(shí)的傳輸及臨床思維的培訓(xùn)，解決“病例的隨機(jī)性及傳染病學(xué)基礎(chǔ)薄弱”等問(wèn)題，我科帶教團(tuán)體逐漸摸索了一套LBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式。

LBL（Lecture—basedLearning）是講授式教學(xué)方法，具有通俗化和直接性的優(yōu)點(diǎn)，有利于傳授系統(tǒng)化知識(shí)，增強(qiáng)教學(xué)效率，但難以發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、實(shí)踐能力的培養(yǎng)以及學(xué)生的應(yīng)變能力。CBL（Case-based Learning）教學(xué)法是通過(guò)對(duì)特殊案例的學(xué)習(xí)與分析，讓學(xué)生通過(guò)閱讀、分析和思考以及相互間進(jìn)行討論，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決和處理實(shí)際問(wèn)題能力的教學(xué)方法。但是，此教學(xué)法對(duì)學(xué)生要求較高。

二、LBL教學(xué)的實(shí)施

目前我校對(duì)規(guī)培生采取的是輪訓(xùn)制，每組5—10人，每組培訓(xùn)2個(gè)月，即在一定的時(shí)間段內(nèi)學(xué)習(xí)常見傳染病的診斷及治療，所以學(xué)生在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中因季節(jié)不同，所見傳染病也可能存在差異。因此，規(guī)培生來(lái)到我科后，按照規(guī)培計(jì)劃，每周都由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授進(jìn)行LBL授課一次，以講授為主，結(jié)合多媒體教學(xué)，介紹感染病的基本知識(shí)及診療原則，尤其針對(duì)重要但不常見的傳染病進(jìn)行講解，使規(guī)培生對(duì)傳染病有全方位的了解，既充實(shí)了傳染病學(xué)知識(shí)，又彌補(bǔ)了隨機(jī)性所帶來(lái)的不足。每2—4周舉辦一次科室午間學(xué)術(shù)會(huì)，主要傳授感染病學(xué)診療新進(jìn)展及相關(guān)指南的學(xué)習(xí)，期間開展熱烈討論，由資深教授回答規(guī)培生的問(wèn)題，在輕松、愉快的氛圍中達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。

三、CBL教學(xué)的實(shí)施

規(guī)培生進(jìn)科后，按治療組分組，每小組2人，分管5—8名患者，每例患者就是一個(gè)很好的案例，帶教教師作為引導(dǎo)者，針對(duì)每一個(gè)特定案例會(huì)為學(xué)生設(shè)置一定的問(wèn)題，同時(shí)每天會(huì)要求帶教的學(xué)生針對(duì)病人評(píng)估病情變化，制訂治療方案，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。具體實(shí)施步驟如下：（1）以病例為先導(dǎo)。病例多為我科的病毒性肝炎、肝衰竭、腎綜合征出血熱等常見傳染病及不明原因發(fā)熱等疑難雜癥，選擇典型病例；讓學(xué)生從認(rèn)識(shí)病例入手，而不是從理論入手。（2）以問(wèn)題為基礎(chǔ)。設(shè)計(jì)幾個(gè)主要問(wèn)題，涵蓋發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷、治療方案等。問(wèn)題設(shè)計(jì)由淺入深，且涉及多個(gè)學(xué)科的交叉。例如：針對(duì)一個(gè)黃疸型肝炎的患者，病因有哪些？鑒別診斷是什么？還需完善哪些輔助檢查？目前臨床治療方案是否合理？患者的預(yù)后會(huì)如何？患者好轉(zhuǎn)出院后該如何治療和管理？和患者及家屬談話應(yīng)該涉及哪些方面？等等。學(xué)生針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)討論。（3）歸類和總結(jié)，規(guī)培生將培訓(xùn)階段所分管患者按照疾病歸類，總結(jié)出疾病的特征、規(guī)律及治療原則。（4）針對(duì)少見及疑難病例，學(xué)生們先復(fù)習(xí)病歷，通過(guò)PPT進(jìn)行病歷的總結(jié)及匯報(bào)，同時(shí)查閱相關(guān)書籍文獻(xiàn)，介紹病例的相關(guān)概念、知識(shí)進(jìn)展，并提出診斷及鑒別診斷，有異議的問(wèn)題全科討論，其臨床思維從案例中獲得提升。

四、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

規(guī)培生出科前進(jìn)行帶教效果評(píng)價(jià)，通過(guò)筆試、病歷書寫、問(wèn)卷調(diào)查及臨床考核等方式綜合評(píng)估。筆試中，90%以上的規(guī)培生成績(jī)達(dá)到85分以上，掌握了常見傳染病的病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及防治，達(dá)到了培訓(xùn)目標(biāo)；病歷書寫也符合規(guī)范要求；問(wèn)卷調(diào)查顯示，96%的學(xué)生認(rèn)為L(zhǎng)BL結(jié)合CBL法不僅豐富了感染病學(xué)的理論知識(shí)，也提高了自主學(xué)習(xí)能力；臨床考核顯示，90%的學(xué)生已具有運(yùn)用傳染病學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題和獨(dú)立思考臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

五、結(jié)語(yǔ)

由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張以及患者自我保護(hù)意識(shí)過(guò)強(qiáng)，學(xué)生很難在學(xué)校學(xué)習(xí)期間通過(guò)見習(xí)加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，只有在規(guī)范化培訓(xùn)階段，才能真正接觸到真實(shí)的病例，才能通過(guò)真實(shí)病例實(shí)現(xiàn)對(duì)一些疾病的感性認(rèn)識(shí)。LBL與CBL結(jié)合在規(guī)培生傳染病臨床教學(xué)中的綜合應(yīng)用，對(duì)感染病學(xué)的基本理論及臨床不能獲得實(shí)際病例的疾病以講授為主，再通過(guò)經(jīng)典案例，與CBL模式相結(jié)合，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)有效融合，努力發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，提高臨床帶教效果。

經(jīng)過(guò)兩年多的積極探索，我科將LBL與CBL教學(xué)法進(jìn)行優(yōu)化結(jié)合，將其應(yīng)用于規(guī)培生在感染病學(xué)中的臨床帶教，并取得了良好的教學(xué)效果，獲得規(guī)培生的廣泛歡迎。未來(lái)將定期由學(xué)生對(duì)教師的帶教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，督促教師及時(shí)對(duì)臨床帶教過(guò)程進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，不斷提高從我科走出去的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的質(zhì)量。

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