Fogarty球囊導管取栓聯合股動脈置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效評價

商春雨　張莉　張立明

【摘要】 目的 探討Fogarty球囊導管取栓術及動脈置管溶栓聯合應用治療急性下肢動脈栓塞的有效性。方法 回顧性分析62例行動脈導管取栓后置管溶栓的急性下肢動脈栓塞患者的臨床資料。結果 62例患者均成功完成手術， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術， 其中1例行3次動脈取栓術；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術后急性腦栓塞。結論 Fogarty球囊導管取栓聯合股動脈置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

【關鍵詞】 Fogarty球囊導管取栓術；置管溶栓；急性下肢動脈栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.041

急性下肢動脈栓塞系栓子自心臟或近側動脈壁斑塊脫落， 或自外界進入動脈， 被血流推向遠側， 阻塞動脈血流而導致下肢缺血以至壞死的一種病理過程[1]。其特點是發病突然、癥狀明顯、進展迅速、預后嚴重， 需緊急處理。Fogarty 導管動脈取栓術是搶救急性下肢動脈栓塞的最有效方法[2]， 但術后易再發血栓形成， 故而截肢率依然很高， 甚至威脅生命。2010年， 本科將Fogarty球囊導管取栓術及動脈置管溶栓術聯合應用于急性下肢動脈栓塞患者的治療中， 取得滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2010年1月～2017年1月62例急性下肢動脈栓塞患者， 其中男38例， 女24例， 平均年齡55歲。發病時間最短2 h， 最長72 h， 平均時間19.2 h。患者既往均無下肢慢性缺血病史， 突發嚴重的肢體缺血現象， 相應動脈搏動減弱或消失， 部分患者出現“5P征”的全部表現。合并心房顫動病史40例、風濕性心臟病5例、冠心病8例、心肌梗死12例、心臟瓣膜術后3例。

1. 2 手術方法 術中先行患肢動脈造影了解栓塞部位及嚴重程度， 明確后多采用局部麻醉下行Fogarty球囊導管取栓術， 術中全身肝素化， 取栓完成后反復造影明確血流是否通暢， 后經健側股動脈留置導管， 術中脈沖式團注尿激酶25萬U， 術后經導管持續泵入尿激酶、肝素藥物， 每6小時監測血凝指標， 部分凝血活酶時間（APTT）達到對照值的1.5～2倍， 纖維蛋白原≥1.5 g/L， 并定期造影檢查下肢動脈取栓后通暢情況。

1. 3 觀察指標 觀察患者的手術治療情況及保肢成功情況。

2 結果

62例患者均成功完成手術， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術， 其中1例行3次動脈取栓術；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術后急性腦栓塞。

3 討論

急性下肢動脈栓塞的特點是發病突然、癥狀明顯、進展迅速、預后嚴重， 需緊急處理。一旦診斷明確， 多須立即實施取栓術， 可極大地降低并發癥的發生率和病死率。目前治療急性下肢動脈栓塞的最有效方法仍然是Fogarty球囊導管取栓術， 不僅損傷小、而且成功率較高。

近年來介入技術在血管外科領域的廣泛應用， 使Fogarty球囊取栓術取得了突飛猛進的發展， 特別是雙腔Fogarty球囊導管的應用， 使得Fogarty球囊取栓術可以在數字減影血管造影（DSA）直視下進行， 取栓后行動脈造影， 對取栓后的效果做出即時評估， 避免了盲目反復取栓的諸多不利因素， 大大減少術中出血量的同時又降低了因血栓殘留引發二次急性缺血的風險， 從而極大地提高手術療效。應用Fogarty導管可將血管內大部分的血栓取出， 迅速改善肢體的血流灌注情況， 但栓子的直接刺激和管腔壓力的繼發性增高可造成動脈壁平滑肌的持續痙攣， 持久的痙攣會影響到動脈的滋養血管， 造成動脈壁血供障礙， 內皮細胞受損， 內彈力層增厚、斷裂， 內膜下水腫、內膜退行性變、血小板和纖維蛋白黏附于動脈內膜造成繼發性血栓形成。另外， 反復取栓或操作不當會造成血管內膜損傷和血管壁的穿孔， 易繼發新的血栓形成[3， 4]， 腘動脈以下的血栓應用單純的取栓術難以取得滿意效果[5]。諸多因素造成術后患者的再栓率、截肢率及存活率并無明顯改善[6-9]。Fogarty取栓導管不能伸及管徑較細的遠端動脈或分支動脈， 取栓過程容易造成血栓向遠側推移導致不能完全取出， 而殘留血栓往往成為血栓復發的基礎。股動脈置管溶栓可以使局部血液藥物濃度明顯增加， 而溶栓藥物總量較外周靜脈溶栓明顯減少， 充分溶解殘余及遠端的血栓， 并防止脫落的微血栓造成遠端小動脈栓塞， 同時又能預防繼發血栓形成。術后經留置導管造影可觀察血管通暢情況， 為下一步的治療提供依據。

多數學者認為急性下肢動脈栓塞后6～12 h以內為手術最佳時期， 但臨床上缺血時間并非是決定可否手術的唯一標準。大多數患者首要癥狀是疼痛， 以此可以估計栓塞開始發生的時間， 但也有患者無明顯疼痛， 僅有輕度麻木、發涼等模糊癥狀， 這時判斷栓塞時間就有困難， 只能通過詳細詢問分析病史才能作出評估。本研究采用導絲引導雙腔Fogarty導管取栓術， 經健側股動脈穿刺造影確定血栓部位， 導絲引導下將Fogarty導管插到患肢動脈的遠端， 并可有效防止取栓導管進入穿支小動脈， 造成小動脈的損傷乃至破裂。Fogarty導管水囊可以加入稀釋的造影劑， 透視下觀察血管腔的大小， 取栓時靈活調控球囊與動脈周徑相一致， 可有效減少水囊過大對血管壁的損傷， 或者球囊過小導致取栓不徹底的發生。

本研究結果顯示， 所有患者均成功完成手術， 其中61例患者保肢成功， 成功率為成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術， 其中1例行3次動脈取栓術；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術后急性腦栓塞。證實Fogarty球囊導管取栓術及動脈置管溶栓聯合應用對急性下肢動脈栓塞患者安全、有效， 經動脈導管灌注尿激酶溶栓不但可以提高療效， 縮短手術時間， 而且能夠預防繼發血栓形成， 與外周靜脈溶栓相比， 尿激酶用量大大減少， Dotter等[10]認為， 只需全身用量的1/10～1/100 即可在局部產生明確溶栓效果， 從而避免全身用藥劑量大、血液纖溶亢進及出血的危險。

總之， Fogarty球囊導管取栓聯合股動脈置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

參考文獻

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[收稿日期：2017-08-25]endprint