股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子下骨折的臨床分析

李清華

【摘要】 目的 探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨轉子下骨折（SFF）的臨床療效。方法 21例SFF患者均采用PFNA治療， 觀察臨床效果。結果 患者手術時間40～90 min， 平均手術時間（62.7±18.7）min；

術中出血量45～250ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時間8～18個月， 平均隨訪時間（14.1±4.7）個月。未出現感染、下肢深靜脈栓塞、內固定物斷裂、骨不連及髖內翻畸形等并發癥。骨折愈合時間5～8個月， 平均愈合時間（6.1±4.1）個月。參照Sanders髖關節功能評分， 優13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優良率90.48%。結論 SFF患者采用PFNA治療， 操作簡便， 療效可靠且安全， 術后不易出現并發癥， 值得應用推廣。

【關鍵詞】 股骨近端防旋髓內釘；股骨轉子下骨折；髖關節功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.035

SFF作為轉子周圍骨折類型之一， 實際就是出現于股骨干峽部與小轉子間的骨折， 此骨折在整個髖部骨折中所占比重為10%～35%[1]。股骨轉子下區由堅硬皮質骨構成， 損傷后易出現粉碎性骨折， 傳統手法很難固定與復位。伴隨當前 各種內固定器械的廣泛應用， 手術治療已成為其首選方

案 [2]。本次研究針對SFF患者采取股PFNA治療， 效果良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月收治的21例SFF患者作為研究對象， 男13例， 女8例， 年齡18～67歲， 平均年齡（35.3±11.5）歲；其中3例重物砸傷， 4例跌傷， 11例交通傷， 3例墜落傷；均為閉合性骨折。經Russell-Taylor分型：ⅠA型5例， ⅠB型8例， ⅡA型4例， ⅡB型4例。所有患者手術時間均為傷后6 h～9 d內。

1. 2 治療方法 入院后， 均實施小腿皮牽引， 完善術前各項檢查工作， 依據實際需要X線照射健側股骨， 用于確定髓內釘選用長度與直徑。可實施全身麻醉或采取連續硬膜外麻醉， 在牽引床上取仰臥位， 健側外展， 處于軀干與患肢的下方， 然后內收患肢， 屈曲患髖， 呈10～20°， 利用牽引架上所配置的足固定器， 實施牽引操作， 調整患肢的旋轉度及長度， 運用C型臂X線機， 實時進行了解， 恢復股骨前傾角位置關系， 另將骨折處對位對線一并恢復。對鋪巾進行常規消毒， 于大轉子上方做一縱向切口， 長度控制在4 cm， 然后逐層切開， 將大轉子頂點充分顯露出來， 在該處置入導針， 直至骨折端， 透視， 若位置滿意， 則可于軟組織保護套筒保護下， 在實時引導下用空心鉆頭開鉆， 經導針方向將主釘插入， 安裝后續所需要的130°螺旋刀片鉆頭套筒、瞄準臂， 然后將螺旋刀片導針置入， 并于X線機下調整導針位置， 使之正確。利用空心鉆頭擴孔， 將股骨外側的皮質適當打開， 然后在股骨頸內打入螺旋刀片， X線機透視查看螺旋刀片的位置， 若滿意， 可鎖定刀片， 然后將鎖釘置入遠端， 最后將尾端的螺帽擰緊。沖洗并止血， 將切口逐層縫合。若難以閉合復位， 可在手術操作中實施有限切開復位， 當復位符合要求后， 再置入內固定。觀察手術情況。

1. 3 術后處理 術后， 常規使用消腫、止血藥物， 酌情給予抗生素。術后第3天時， 開展股4頭肌舒縮運動；第3天時， 練習抬腿， 有條件的醫院可運用連續被動運動裝置（CPM）實施功能鍛煉；術后第3周時， 在患肢不負重情況下， 床上訓練膝功能與髖功能；術后第6周時下地慢行或簡單負重。觀察骨折愈合情況。

1. 4 療效評定標準 治療結果參考文獻[3]， 分為優、良、中、差；優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

患者手術時間40～90 min， 平均手術時間（62.7±18.7）min；

術中出血量45～250 ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時間8～18個月， 平均隨訪時間（14.1±4.7）個月。未出現感染、下肢深靜脈栓塞、內固定物斷裂、骨不連及髖內翻畸形等并發癥。骨折愈合時間5～8個月， 平均愈合時間（6.1±4.1）個月。參照Sanders髖關節功能評分， 優13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優良率90.48%。

3 討論

股骨轉子下區域實際為松質骨移行為股骨干皮質骨以及股骨頸移行為股骨干的區域， 其中， 由股骨距以及骨皮質所構成的小轉子， 擁有者非常強大的力學支撐作用， 同時還是內翻應力以及股骨轉子抗屈曲的核心部位[4]。在生物力學上， 此區域能夠承受來自外側的較大張力， 而對于其內側而言， 則可以承受比較大的壓應力， 另外， 內壓力較外張力偏大。基于股骨轉子下區特殊的生物力特點以及別樣的解剖結構， 使得其在遭受外力撞擊時， 便會出現骨折， 尤其是出現高能量損傷時， 大多為粉碎性骨折， 由此便造成內側骨皮質缺損， 受傷后， 受肌肉牽拉， 近骨折端因臂中肌而外展， 而遠骨折端因內收肌群， 而出現短縮即內收等狀況[5-7]。PFNA作為AO基于PFN的新型頭髓釘系統， 其設計與生物力學特點更為相符， 不僅操作簡便， 而且在抗載荷能力方面也比較強[8]。在SFF實際治療中， 能夠克服固定手術方法的諸多不足， 其優點主要有[9， 10]：①主要釘采取的是空心設計， 有外偏角（6°）， 此種設計對于股骨大轉子頂端插入有利， 此外， 在主釘的近端位置僅需打入一枚螺旋刀片便可， 不需要放置防旋釘， 因而大大減輕了手術難度， 縮短了手術時間。②螺旋刀片除了具有抗旋轉作用外還有加壓的作用， 另外， 在所能承受的屈服應力及強度方面， 也要明顯好于其他交鎖方式。③大轉子進釘較梨狀窩進釘， 更為簡便、容易。盡管PFNA是一種治療SFF較佳的固定材料， 但伴隨今后病例數的日漸增多， 并發癥也會隨之增加， 而經本次治療結果可知， 本組病例中沒有出現嚴重并發癥， 其原因主要與手術中操作緊密相關， 對此， 在手術中要合理選用手術方式、方法， 細致操作， 提升治療效果， 最大程度降低術后并發癥。④針對較難閉合復位者， 需采取有限切開， 利用復位鉗、頂棒等來輔助復位， 針對小轉子移位不需要強制復位固定。本次研究所選病例， 均未實施植骨固定， 經隨訪， 沒有發生髓內翻情況， 也未出現肢體短畸形。⑤插入主釘至髓腔后， 首先完成螺旋刀片的安裝， 然后瞄準臂后， 此時需注意進釘的位置與角度， 尤其是前傾角， 盡可能減少刀片穿出股骨頭的情況， 避免由此所造成的髖內翻或創傷性關節炎。因此， 在選擇進釘方向時， 以偏右、偏下為宜， 而正位X線片螺旋刀片處于股骨頸中下約1/3位置處最佳。本次畢果研究顯示， 手術時間40～90 min， 平均手術時間（62.7±18.7）min；術中出血量45～250 ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時間8～18個月， 平均隨訪時間（14.1±4.7）個月。未出現感染、下肢深靜脈栓塞、內固定物斷裂、骨不連及髖內翻畸形等并發癥。骨折愈合時間5～8個月， 平均愈合時間（6.1±4.1）個月。參照Sanders髖關節功能評分， 優13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優良率90.48%。表明采用PFNA治療， 效果顯著， 并發癥少。endprint

綜上所述， PFNA作為一種新型的髓釘系統， 不僅擁有閉合操作技術優勢， 而且還有力學分享優勢， 術中不需要植骨， 也無需對股骨內側皮質解剖重建， 與生物學內固定（BO）觀念相符， 有助于減少術后并發癥。至此， 采用PFNA治療， 操作簡便， 療效可靠且安全， 今后有著廣泛的應用前景。

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[收稿日期：2017-09-12]endprint