心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并瓣膜病的臨床觀察

陳一歡

【摘要】 目的 分析在冠心病合并瓣膜病患者中運用心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術（CABG）的治療效果。方法 33例冠心病合并瓣膜病患者， 均接受心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術治療， 比較手術前后各項相關指標、術后并發癥發生情況及生存狀態。結果 術后2周， 患者的左心室舒張末期前后徑[LVEDD（A-P）]、左心室收縮末期前后徑[LVESD（A-P）]均低于術前， 左心室射血分數（LVEF）高于術前， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后5例患者出現低心排， 其中1例經主動脈球囊反搏治療后好轉；4例出現急性腎功能不全行連續性腎臟替代治療（CRRT）；3例出現肝功能受損；3例出現嚴重肺部感染；1例出現消化道出血。住院期間1例患者治療無效死亡， 5例患者病重自行出院， 其余患者均恢復正常出院。出院后1個月隨訪中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表現正常， 恢復良好。結論 臨床上對冠心病合并瓣膜病患者實施心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術可行且有效， 圍手術期充分準備、積極處理， 能夠顯著降低死亡率， 具有良好的臨床價值。

【關鍵詞】 心臟瓣膜手術；冠狀動脈旁路移植術；冠心病合并瓣膜病；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.019

隨著我國老齡化進程的加快， 心臟瓣膜疾病與冠心病發病率逐年上升。而瓣膜病合并冠心病患者的病情較單一疾病患者更為嚴重， 且在施行手術時手術程序更為復雜[1]。近年來， 臨床上常采用心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術對此類患者進行治療， 效果較為滿意[2]。現將在本院施行心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術的33例患者的治療方案進行回顧性分析總結， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2013年1月～2017年5月在本院接受治療的33例冠心病合并瓣膜病患者的臨床資料作回顧性分析。其中男25例， 女8例；年齡45～74歲， 平均年齡（62.64±7.64）歲；入院時心功能分級：Ⅱ級18例， Ⅲ級11例， Ⅳ級4例。術前合并有高血壓患者21例， 糖尿病患者9例， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者2例， 房性心律失常[心房撲動（房撲）、心房顫動（房顫）]患者7例， 慢性腎衰竭患者1例。

1. 2 方法 患者均接受心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術， 具體如下。

1. 2. 1 術前 入院后所有患者常規進行心肌酶譜、肌鈣蛋白測定、心臟超聲、心電圖、胸部正側位片及冠狀動脈造影等檢查；對有心功能不全癥狀的患者積極強心利尿處理， 改善心臟功能狀況。對有合并癥患者行相應的處理。

1. 2. 2 術中 所有患者均接受靜吸復合麻醉， 并在淺低溫下進行手術。選擇胸骨正中切口， 再根據患者冠狀動脈造影檢查結果結合患者的年齡及性別等因素選擇大隱靜脈和（或）帶蒂左乳內動脈以備用， 而后根據患者的心功能狀況和擬移植的冠狀動脈旁路情況進行相應的手術步驟。先行非體外下冠狀動脈旁路移植者在心臟不停跳下使用心臟固定系統對靶血管區域進行固定， 利用預先游離好的左乳內動脈或大隱靜脈對搭橋的冠狀動脈遠端進行吻合；需要體外下冠狀動脈旁路移植者則直接常規建立起體外循環， 再進行冠狀動脈遠端吻合處理。而后打開心臟并觀察瓣膜病變情況， 確定需施行瓣膜置換還是瓣膜成形。心肌保護采取4℃的冷氧合血或冷晶體液， 主動脈瓣反流比較輕微的患者選取主動脈根部進行灌注， 而主動脈瓣反流較嚴重的患者則在阻斷升主動脈后切開主動脈對左右冠狀動脈開口進行灌注。瓣膜置換患者使用帶墊滌綸線間斷縫合固定人工瓣膜， 瓣環成形患者先根據瓣膜返流情況進行瓣葉成形或瓣下結構成形， 再使用滌綸線間斷縫合固定成形瓣環。開放主動脈后對冠狀動脈旁路近端進行處理， 利用側壁鉗對主動脈進行鉗夾并打孔， 橋血管近端與之行連續縫合， 開放側壁鉗， 橋血管針刺排氣。逐步撤離體外循環， 術畢。

1. 2. 3 術后 采用一定量的強心擴血管藥物對患者進行靜脈泵注， 對動脈橋旁路者早期靜脈應用鈣離子拮抗劑以防動脈橋血管痙攣。術后復查心功能尚可且全身循環系統穩定后將氣管插管拔除， 根據引流液具體情況適時拔除引流管， 術后早期根據引流液量及橋血管情況及時應用抗凝及抗血小板藥物。術后所有患者隨訪1個月。

1. 3 觀察指標 比較手術前后各項相關指標、術后并發癥發生情況及生存狀態。相關指標：術前及術后2周時的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）及LVEF。術后生存狀態：正常、病重及死亡（術后死亡、隨訪期間死亡）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者手術前后相關指標變化情況 術后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于術前， LVEF高于術前， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 患者術后并發癥發生情況及生存狀態 術后5例患者出現低心排， 其中1例經主動脈球囊反搏治療后好轉；4例出現急性腎功能不全行CRRT治療；3例出現肝功能受損；3例出現嚴重肺部感染；1例出現消化道出血。住院期間

1例患者治療無效死亡， 5例患者為病重自行出院， 其余患者均恢復正常出院。出院后1個月隨訪中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表現正常， 恢復良好。

3 討論

瓣膜病與冠心病均為臨床較為常見的心血管疾病， 其中瓣膜病指二尖瓣及主動脈瓣等瓣膜由于發生退行性改變、粘液變形、風濕熱及缺血性壞死等情況而影響正常的血流動力學， 最終導致瓣膜病變[3]；冠心病是由于冠狀動脈發生粥樣硬化造成的血管狹窄甚至阻塞， 進而引發心肌缺血與缺氧性壞死的心臟疾病[4-6]。隨著術前檢查手段和技術的提高， 相當一部分患者被發現同時罹患這兩類疾病， 從而明顯增加了手術治療的危險性， 嚴重威脅患者的生命健康。近年來， 隨著手術技術和圍手術期監護水平的發展， 采用心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術的方法， 使這類患者行手術治療的安全性和療效得到了提高[7]。endprint

采用心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術不僅可有效降低手術次數， 還可減少手術創傷帶給患者心理與生理上的巨大痛苦， 同時縮短了治療時間， 從而有效促進了圍手術期患者的心肌功能恢復[8-10]。本研究結果顯示， 術后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于術前， LVEF高于術前， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。表明采用心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并瓣膜病可有效改善患者術后心功能相關指標， 降低死亡率。

本組患者住院期間術后1例患者死亡， 5例患者出現較嚴重的并發癥， 病重出院， 隨訪也均預后較差。這提示盡管采取了同期施行手術治療， 但在圍手術期存在的一些手術風險不可忽視， 需要盡可能地在術前對合并癥及整體狀況進行充分的治療與評估。比如術前需控制好患者血壓、血糖等， 把握好患者的冠狀動脈病變狀態以保證手術的順利進行；術中高度關注血運重建， 保證血管橋通暢， 心肌供血充足， 同時對心肌采取充分的保護措施， 盡量減少體外循環時間， 對手術成功具有積極性作用；術后密切關注患者心、肝、腎、腦及肺部是否有發生并發癥的可能性并及時處理， 針對出現腎功能不全少尿患者要及時采取血液透析， 避免此類患者出現容量負荷過重加重心功能不全；積極防治心律失常；運用有效抗生素積極抗感染治療等[11]。同時因為合并有冠心病， 這類患者術后應盡量降低心肌耗氧；可根據患者病情給予強心劑、利尿劑、擴血管劑等血管活性藥物治療， 積極維持循環穩定。

綜上所述， 臨床上對冠心病合并瓣膜病患者實施心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路移植術可行且有效， 在手術前做好良好的對癥處理， 在手術過程中開展心肌的保護工作， 盡量減少體外循環時間， 術后加強監護處理， 能夠顯著的降低死亡率， 具有良好的臨床價值。

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[收稿日期：2017-07-27]endprint