穿支血管筋膜蒂皮瓣修復軟組織缺損的臨床應用

王洪彬 劉長安 康強軍 王凌云 姚黎明 劉國輝

·論著·

穿支血管筋膜蒂皮瓣修復軟組織缺損的臨床應用

王洪彬 劉長安 康強軍 王凌云 姚黎明 劉國輝

目的探討穿支血管筋膜蒂皮瓣的臨床應用效果。方法應用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復手、足、小腿等部軟組織缺損15例，根據病損的部位及大小需要設計并制備皮瓣：觀察皮瓣色澤、張力、皮溫及毛細血管充盈試驗情況。結果15例移植皮瓣術后全部成活，3例患者術后皮瓣顯示蒼白，毛細血管充盈試驗緩慢，3 d后緩解。2例皮瓣遠端縫合口邊緣發黑，3周后脫痂，深層愈合良好。隨訪3～6個月，皮瓣愈合好，無骨髓炎及感染復發病例，臃腫逐漸消退，外形滿意。皮瓣一期愈合13例，占86.66，延遲愈合2例，占13.33%。其中順行皮瓣移植者6例，存在并發癥1例，一期愈合率為83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并發癥1例，一期愈合率為88.89%，2組樣本愈合率差異無統計學意義(Pgt;0.05)；下肢及足踝部皮瓣移植面積為(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面積為(9.71±5.06)cm2，2組樣本皮瓣面積大小差異有統計學意義(Plt;0.05),2組樣本愈合率差異無統計學意義(Pgt;0.05)。結論應用穿支血管筋膜蒂皮瓣轉移修復軟組織缺損選材靈活，手術操作簡便，不損傷主要血管，皮瓣成活率高，外形良好等特點，在皮瓣移植過程中，皮瓣面積的大小、無論是逆行或順行移植對皮瓣的一期愈合率不構成影響，具有較高的臨床應用價值。

穿支血管；筋膜蒂皮瓣；軟組織缺損；轉移；修復

現代社會由于外傷、感染、慢性潰瘍、骨髓炎及腫物切除等因素所致軟組織缺損較為多見，有時處理非常棘手，若伴有骨、關節、肌腱、神經及血管外露，需盡早行皮瓣修復。可供選擇的皮瓣修復方法較多，各有其優缺點。傳統治療方法如，動脈島狀皮瓣、游離皮瓣、帶蒂皮瓣等，存在損傷一根主要動脈、風險大、損傷大、切取面積受限、需二次手術斷蒂等問題。穿支血管筋膜蒂皮瓣是穿支血管與筋膜蒂結合在一起，在遠離創緣無挫傷鄰近區域設計出帶穿支血管的筋膜蒂皮瓣，無須過多分離穿支血管，可減少術中對血管的刺激及血管危象的發生，提高皮瓣的血液供給與回流，為修復創面提供了一個較好的創新術式。穿支皮瓣是由皮膚和皮下組織及深筋膜構成，筋膜內有獨立的穿支血管供血，這些穿支血管從所屬主干發出后，從深部組織(主要是肌肉)中或之間穿出并供應淺表組織的皮瓣。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植技術的新發展，符合組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術要求更高。軟組織缺損及合并肌腱、骨組織外露一直都是修復與重建外科的難題，傳統可采用多種方法進行修復，各有優缺點，有時結果不甚理想，尤其軸型皮瓣移位或游離皮瓣移植大多要犧牲一條肢體主要血管，應用受限，穿支皮瓣為解決如此棘手問題提供了簡潔、方便的治療手段。為探討穿支血管筋膜蒂皮瓣的臨床應用效果，我科應用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復手、足、小腿等部軟組織缺損15例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2016年5月期間應用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復手、足、小腿等部軟組織缺損15例，其中男9例，女6例；年齡16～52歲，平均年齡(27.6±6.8)歲。小腿骨折后感染繼發骨髓炎、骨質、鋼板外露者5例，足踝部慢性潰瘍，肌腱骨質外露者3例，手外傷致遠端軟組織缺損3例，掌骨骨折后感染，肌腱、鋼板外露伴軟組織缺損2例，手指末端腫物切除后繼發軟組織缺損者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前：加強傷口換藥，控制感染，必要時進行分泌物細菌培養+藥物敏感試驗，應用敏感抗生素。彩色多普勒超聲血流探測儀[1]或CT血管造影技術[2]在擬設計皮瓣的區域仔細探測穿支血管走行情況，并進行標記。

1.2.2 根據病損的部位及大小需要設計并制備皮瓣：源于脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復小腿骨折后感染繼發骨髓炎、骨質、鋼板外露者5例，源于足背動脈穿支筋膜蒂皮瓣者足踝部慢性潰瘍、肌腱骨質外露者3例，源于指蹼動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復手指遠末端軟組織缺損者5例，源于腕背動脈網穿支筋膜蒂皮瓣修復掌背肌腱、鋼板外露伴軟組織缺損者2例。皮瓣面積為3 cm×2 cm～18 cm×8 cm，蒂長3～12 cm；順行轉移6例，逆行轉移9例；經皮下隧道轉移者7例，開放性轉移者8例；供區直接拉攏縫合13例，拉攏后少許打包植皮2例。

1.2.3 術后：患肢適當制動，抬高患肢，皮瓣下置皮片或負壓引流，密切觀察皮瓣血運，加強抗感染、解痙、抗凝、舒筋活血、換藥等治療。

1.3 觀察指標 密切皮瓣的色澤、張力、皮溫及毛細血管充盈試驗情況，皮瓣愈合及出現并發癥情況。

2 結果

2.1 皮瓣情況 15例移植皮瓣術后全部成活，3例患者術后皮瓣顯示蒼白，毛細血管充盈試驗緩慢，經烤燈照射、抗凝、舒筋活血、部分拆線減張等處理，3 d后緩解。2例皮瓣遠端縫合口邊緣發黑，3周后脫痂后，深層愈合良好。隨訪3～6個月，皮瓣愈合好，無骨髓炎及感染復發病例，臃，腫逐漸消退，外形滿意。

2.2 順、逆行皮瓣愈合情況 本組病例的臨床統計，皮瓣一期愈合13例，占86.66%，延遲愈合2例，占13.33%。其中順行皮瓣移植者6例，存在并發癥1例，一期愈合率為83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并發癥1例，一期愈合率為88.89%，2組樣本愈合率差異無統計學意義(χ2=0.003，P=0.960)。見表1。

表1 順行、逆行皮瓣愈合率對比 例(%)

2.3 不同部位皮瓣愈合率比較 下肢及足踝部皮瓣移植面積大小為(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面積大小為(9.71±5.06)cm2，2組樣本皮瓣面積大小差異有統計學意義(t=-2.637,Plt;0.05)。2組樣本愈合率差異無統計學意義(χ2=0.10，P=0.919)。見表2。

表2 不同部位皮瓣愈合率對比 例(%)

2.4 典型病例 患者,男性，52歲，車禍致右小腿脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折后感染繼發骨髓炎、骨質外露2年余，反復流膿，久治不愈。入院后經抗感染、換藥、病灶清除、彩色多普勒超聲血流探測儀仔細探測確定脛后動脈穿支血管走行情況等術前準備，取小腿內側脛后動脈穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面積為18 cm×8 cm，蒂長8 cm，修復小腿下段前側病灶區域。術后皮瓣血運良好，色澤正常，皮瓣張力適中，返紅(毛細血管充盈)試驗，皮瓣一期愈合，未出現皮緣發黑、感染等并發癥。見圖1。

術前術中術后

圖1 患者,男，52歲，車禍致右小腿脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折后感染繼發骨髓炎、骨質外露2年余，反復流膿，久治不愈。取小腿內側脛后動脈穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面積為18 cm×8 cm，蒂長8 cm，修復小腿下段前側病灶區域，皮瓣一期愈合

3 討論

臨床上由于外傷、感染、慢性潰瘍、骨髓炎及腫物切除等因素所致軟組織缺損較為多見，有時處理非常棘手，若伴有骨、關節、肌腱、神經及血管外露，需盡早行皮瓣修復[3]。可供選擇的皮瓣修復方法較多，各有其優缺點。傳統治療方法如，動脈島狀皮瓣[4]、游離皮瓣、帶蒂皮瓣等，存在損傷一根主要動脈、風險大、損傷大、切取面積受限、需二次手術斷蒂等問題。

穿支血管筋膜蒂皮瓣(是近年來組織缺損修復的一項新技術)，是指僅以管徑細小的穿支血管(穿過深筋膜后直徑≥0.5 mm)供血，穿支血管在筋膜內相互吻合構成血管鏈，由皮膚、皮下組織和深筋膜構成的皮瓣,屬軸型皮瓣[5]。 皮瓣供區主要是四肢，包括筋膜皮瓣和皮神經淺靜脈營養血管筋膜皮瓣。所謂穿支血管是指穿過筋膜進入皮膚的血管，其中穿過深層肌肉穿出筋膜至皮膚的為肌皮穿支血管，經肌間隙穿過筋膜至皮膚的血管為隔穿支血管[6]。筋膜是皮膚與肌肉之間的組織，分深、淺兩層：淺筋膜包括脂肪層及其穿行的血管、神經，深筋膜指包繞肌組織的致密纖維組織。穿支血管筋膜蒂皮瓣含有軸心動脈及其發出的血管網[7]。它是在傳統肌皮瓣改良基礎上保留了供區血管、神經、肌肉等重要組織，極大地減少了供區并發癥，符合當代組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則與需要，現已廣泛應用于四肢軟組織缺損的修復[8]。

切取穿支穿支血管筋膜蒂皮瓣的供區應具備的條件：(1)術前能預知該供區恒定的血管供應；(2)至少存在一條較大的穿支血管，直徑≥0.5 mm；(3)向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長度；(4)供區皮膚拉攏后基本能直接縫合[9]。本組臨床統計結果，在皮瓣移植過程中，皮瓣面積的大小、無論是逆行或順行移植對皮瓣的一期愈合率不構成影響，這是由穿支血管筋膜蒂皮瓣內豐富、完整的血循環系統所決定。但是保留完整的血循環系統就要嚴格遵循皮瓣切取的“鄰近取材、 盡量不損傷主干血管”原則，只有這樣才能盡可能使皮瓣在移植過程中達到一期愈合。

根據本組病例采用穿支血管筋膜蒂供血，形成穿支血管筋膜蒂皮瓣，局部移位修復軟組織缺損及骨外露。該術式具有以下優點：(1)皮瓣的設計及切取在同側肢體病灶附近，符合以次要組織修復重要組織原則；(2)供區損傷小，不犧牲主要血管等重要器官，皮膚多能直接拉攏縫合，重視供區美觀和功能保存；(3)皮瓣血運豐富，成活率高，受區修復重建好；(4)操作簡單易行，一次完成，縮短病程，降低患者痛苦。

穿支血管筋膜蒂皮瓣成功應用要點：(1)術前彩色多普勒超聲血流探測儀在擬設計皮瓣的區域精確探測穿支血管走行情況，并進行標記；(2)皮瓣設計應遵循點、線、面原則。“點”為穿支血管筋膜蒂旋轉點，無論逆行或順行，其旋轉弧為“U”形，與所修復創面旋轉角≤180°；“線”為穿支血管筋膜蒂軸心線，確保穿支血管在筋膜蒂內，寬度≥2 cm，長度≥蒂長的10%，深筋膜下分離，不必解剖分離出穿支血管；“面”為根據受區缺損所制定的皮瓣面積，在軸心線上根據軟組織皮膚缺損的部位、大小及形狀設計皮瓣，一般≥缺損面積的10%，以保證皮瓣縫合無張力；隨意筋膜蒂島狀皮瓣，應保證存在解剖概念上的微細穿支血管，盡量筋膜蒂寬度，寬長比例1∶1.5，旋轉角為鈍角；(3)術中仔細清創病灶，應徹底清除挫傷、污染及感染的炎性肉芽組織及死骨，反復用雙氧水、碘呋、洗必泰、0.9%氯化鈉溶液沖洗，使受區創面轉化成相對新鮮的創面以期達Ⅰ期愈合；(4)移植區清創后的組織應保持良好血運，使移植后的側支循環及早建立，避免血運危象；(5)切取時切忌皮膚與筋膜分離，避免影響血供；(6)皮瓣分離后，在松止血帶條件下，觀察皮瓣血運15 min是否良好，皮瓣轉移時根據局部皮膚張力的大小，可穿過皮下隧道，亦可切開皮膚覆蓋受區創面，轉移時應特別注意避免穿支血管筋膜蒂扭轉而影響血供；(7)修復手足等皮下菲薄部位皮缺損時，皮瓣游離后可在顯微鏡下適當剔除淺筋膜脂肪小葉，使皮瓣外觀菲薄，質地優良，避免二次修薄[10]；(8)皮瓣應避免勉強縫合導致蒂部張力過大，影響靜脈回流[11]。為減少皮瓣蒂部縫合張力，可在設計皮瓣蒂部時保留一長窄的皮橋，以增加皮瓣蒂部轉折處的皮膚容量，避免出現蒂部創口覆蓋困難及縫合張力過大， 從而影響皮瓣血供。必要時適當修整皮下組織，術后皮瓣下置皮片[12]或負壓引流，或放置兩套負壓引流系統[13]；(9)皮瓣切取較大時靜脈回流除了通過穿動脈伴行靜脈回流至深靜脈外， 還常需依賴于筋膜蒂內蔓狀靜脈叢迷宮式回流或吻合粗大的淺靜脈來輔助完成， 尤其逆行轉位或較遠處轉位時更是如此， 故術中應盡量將皮瓣遠端充盈的大、小隱靜脈或其屬支與創面淺靜脈作吻合，以減輕皮瓣遠端靜脈血回流負擔，從而改善皮瓣血液循環；(10)在組織貼合的前提下針距應稍大，這樣有利于組織液滲出[14]，防止皮緣缺血影響愈合；(11)在低溫、暴露、缺氧、疼痛等刺激下易引起血管痙攣，發生血供障礙，術后密切觀察，必要時解除包扎過緊、張力過大等因素，加強解痙、止痛、升高室溫等。

總之，穿支血管筋膜蒂皮瓣技術操作相對簡單，創傷小，是一種血運可靠、皮瓣供區選擇范圍廣、易于切取、不損壞供區主干血管、不影響供區肢體功能、可修復全身多處皮膚缺損的理想治療方法[15]，對供區損害小，修復后可明顯改善患者的生存質量，符合當前組織移植的發展潮流，具有廣泛的應用前景。

1 劉昌雄,黃雄杰,等.多普勒超聲在股前外側穿支皮瓣術前評估中的應.中南醫學科學雜志,2016,44:198-199.

2 蘭玉燕,孫黎波,張力,等.CT血管造影定位穿支血管在股前外側皮瓣手術中的應用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30:867-869.

3 沈鵬,馬鎖坤,鄭華.腓動脈終末穿支皮瓣在足踝部皮膚缺損修復中的應用.中國中西醫結合外科雜志,2014,20:85-86.

4 康安,熊明根.逆行島狀皮瓣靜脈回流機制探討.臨床薈萃,2000,15:906-908.

5 Su W，Lu L,Lazzeri D,et al.Contrast-enhanced ultrasound combined with three-dimensional reconstruction in preoperative perforator flap planning.Plast Reconstr Surg,2013,131:80-93.

6 梁力,黃東.腓動脈穿支皮瓣移植設計的研究進展.中國臨床解剖學雜志,2016,34:36-38.

7 段玉順,魏海溫,李濤,等.組織移植術后血管危象探查23例.河北醫科大學學報,2015,36:1099-1102.

8 Jakubretz RG,Jakabietz MG,Gruenert JG,et al.The 180-degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the disml,lower extremity a new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local,fascioeutaneous perforator flap.Ann plast Surg,2007,59:667-671.

9 Gacto-Sanchez P,Sicilia-Gastro D,Gomez-Gia T,et al.Use of a three -dimensional virtual reality model for preperative imaging in DIEP flap breast reconstruction.J Surg Res,2010,162:140-147.

10 Acartürk TO,Maldonado AA,Ereso A.Intraoral reconstruction with “thinned” peroneal artery perforator flaps: An alternative to classic donor areas in comorbid patients.J Microsurgery,2014,35:399-402.

11 郭永強,王劍利,梁曉琴,等.皮神經筋膜蒂島狀皮瓣修復再植后手指皮膚缺損.實用手外科雜志,2012,26:139-141.

12 侯曉進,唐光偉,楊曉榮,等.重建感覺的指動脈終末背側支皮瓣修復指端軟組織缺損. 中國骨與關節損傷雜志,2015,30:324-325.

13 徐玉榮,趙京華.前臂橈側游離皮瓣的臨床應用//全國口腔頜面部創傷暨修復重建學術研討會,2003.

14 李斌,楊勁松,仲文軍,等.隱神經營養血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應用.中國骨與關節損傷雜志,2012,27:754-755.

15 鄭潤泉,鄒林,陳晨,等.鄰近逆行穿支帶蒂雙皮瓣修復足部貫通傷的臨床療效. 骨科,2017,8:12-15.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.036

050082 石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫院骨一科

R 622.1

A

1002-7386(2017)22-3489-03

2017-06-14)