右美托咪定對情緒型患兒全身麻醉應激反應及蘇醒期躁動的影響

樊娟 李愛軍 李福龍

·論著·

右美托咪定對情緒型患兒全身麻醉應激反應及蘇醒期躁動的影響

樊娟 李愛軍 李福龍

目的觀察右美托咪定對情緒型患兒全身麻醉蘇醒期應激反應及躁動的影響。方法行擇期經臍單孔腹腔鏡疝內環結扎術患兒進行艾森克人格測試(兒童版)，根據 N(情緒穩定性)維度，選擇評分結果≥50為情緒型患兒80例，采用區組隨機法，分為右美托咪定(D)組和咪達唑侖(M)組，每組40例。2組患兒均以七氟烷吸入麻醉，建立靜脈通路后D組患兒泵注含1 μg/kg右旋美托咪定的0.9%氯化鈉溶液稀釋液10 ml，泵注時間為15 min，M組患兒于相同時間點、相同泵速靜脈泵注含 0.05 mg/kg 咪達唑侖的0.9%氯化鈉溶液稀釋液10 ml。記錄2組麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和停留恢復室時間；記錄2組患兒術前1 d(T0)基礎平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、麻醉誘導前即刻(T1)、成功建立氣腹后(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、轉出恢復室即刻(T4)的MAP和HR；于入恢復室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)進行Ramsay鎮靜、FLACC鎮痛評分、躁動發生率及小兒麻醉蘇醒期躁動量表(PEAD)評分評估。于術前1 d及術后4 h分別抽血6 ml，血糖(Glu)濃度采用生化法測定，皮質醇(Cor)、白介素-6(IL-6)水平采用放免法測定。結果2組患兒T1 ，T2 ，T3，T4 MAP 、HR較T0升高，差異有統計學意義(Plt;0.05)，T2、T3、T4同時點比較D組MAP、HR較M組降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)；2組患兒隨恢復時間延長躁動發生率及PEAD、FLACC評分均降低，T2、T3、T4較T1降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)，同時點躁動發生率及PEAD、鎮痛評分相比，D組低于M組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組患兒Ramsay評分隨時間延長而減小，T2、T3、T4 較T1 降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)，同時點Ramsay評分比較，2組差異無統計學意義(Pgt;0.05)；2組患兒較術前Glu、Cor、IL-6水平均升高，差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組比較， D組T1 Glu、Cor、IL-6水平較M組均降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)；麻醉時間、手術時間2組患兒比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，D組蘇醒時間和停留PACU時間短于M組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論情緒型患兒全身麻醉應激反應及蘇醒期躁動嚴重，右美托咪定可降低情緒型患兒全身麻醉應激反應及蘇醒期躁動發生率，減輕疼痛，減輕躁動程度，鎮靜良好，維持血液動力學的穩定，利于兒童術后康復。

右美托咪定；兒童；心理；應激；躁動

學齡兒童心理發育不成熟，雖然對外界環境有一定認知能力，但在獨自面對陌生環境時仍會表現為焦慮狀態，尤其情緒型患兒在經歷麻醉考驗時表現過度緊張，產生劇烈的應激反應。應激時機體藍斑-交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，患兒表現為血壓升高，心率增快和皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、兒茶酚胺等應激激素水平升高[1]。同時應激反應導致細胞應激，C-反應蛋白、白介素(IL)-2、IL-6、IL-10等多種急性期反應蛋白和細胞因子水平升高。同時易引起圍術期依從性不良，導致患兒出現術后躁動。咪達唑侖可使患兒產生鎮靜、遺忘作用，過去使用于全身麻醉中在一定程度上緩解了患兒緊張的狀態，但應激反應仍舊會強烈。右美托咪定是具有高選擇性的新型a2腎上腺素能受體激動劑，可產生具有自然睡眠的鎮靜作用、且不抑制自主呼吸，不協同阿片的呼吸抑制作用，同時具有鎮痛、抗交感作用[2-5]，在降低小兒應激反應方面具有一定效果[6,7]，對患兒圍麻醉期躁動也具有預防作用[8-12]，本研究觀察右美托咪定對情緒型患兒全身麻醉應激反應及蘇醒期躁動的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對河北北方學院附屬第一醫院2015年1月4日至2015年12月31日擇期經臍單孔腹腔鏡疝內環結扎術患兒進行艾森克人格測試(兒童版)，根據 N(情緒穩定性)維度，選擇評分結果≥50為情緒型患兒80例，年齡 5～12歲，患者美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級。納入標準：母孕史、生產史、生長史正常，常規檢查無神經病學癥狀體征，艾森克人格測試，根據 N(情緒穩定性)維度，選擇評分結果≥50。排除標準：完全不配合的患兒，有色盲、聽視覺障礙患兒、有精神病家族史、孤獨癥、基本社會和情感障礙、環境剝奪的患兒。本課題由患兒家長簽署知情同意書，并經本院倫理委員會批準。采用區組隨機法(區組長度為4)分為右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)，每組40例。右美托咪定組男34例，女6例；平均年齡(7.85±1.68)歲；體重(26.72±5.38)kg。咪達唑侖組男35例，女5例；平均年齡(8.35±1.74)歲；體重(27.46±6.32)kg。2組患兒一般資料具有可比性。

1.2 研究方法 麻醉前對患兒及其家長并予以相關知識的教育，向家長了解患兒興趣、愛好及性格特點等。于術前8 h禁食，4 h禁飲，麻醉前未給予阿托品及鎮靜藥。術日根據患兒的興趣、愛好準備玩具、圖書、圖片等物品消除患兒在手術室中的緊張情緒。常規監測患兒脈搏氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心電圖 (electrocardiogram)、心率(HR)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)。麻醉誘導前首先引導患兒接觸并熟悉麻醉面罩，調節七氟烷濃度為8%，使小兒的呼吸回路充滿七氟烷，同時調節氧氣流量為6 L/min。將麻醉面罩扣于其口鼻部，并囑患兒采用吹氣球等方法進行深呼吸，為確保麻醉誘導順利進行，不合作患兒予以適度約束。待患兒睫毛反射完全消失后，調節七氟烷濃度為3%并手動控制呼吸，同時護理人員建立靜脈通路，而后由靜脈依次注射地塞米松0.2 mg/kg，阿托品0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。1 min后根據體重選擇合適型號喉罩置入(喉罩選擇標準：5～10 kg用1.5號；10～20 kg用2號；20～30 kg用2.5號喉罩；)，確定置入位置良好，連接麻醉機進行控制呼吸，設置潮氣量為10 ml/kg，呼吸頻率為14 次/min，并調節七氟烷吸入濃度，術中維持目標BIS值為50。于成功建立靜脈通路后即刻右美托咪定組 (D組)靜脈泵注含1 μg/kg右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248)的0.9%氯化鈉溶液稀釋液10 ml，泵注時間為15 min；咪達唑侖組(M組)于相同時間點，同樣泵速靜脈泵注含 0.05 mg/kg 咪達唑侖(江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字：H10980025)的0.9%氯化鈉溶液稀釋液10 ml。術中氣腹壓力設置為9 mm Hg，于開始關閉臍環時患兒停止吸入七氟烷。待患兒神志清楚，自主呼吸恢復(gt;12次/min)，咳嗽、吞咽反射恢復，吸入空氣5 min血氧飽和度≥95%時拔除喉罩，送入麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)觀察，評估患兒Steward蘇醒評分為6分時轉出PACU。

1.3 觀察項目

1.3.1 2組患兒各時點血流動力學比較：記錄2組患兒術前1 d(T0)基礎MAP、HR、麻醉誘導前即刻(T1)、成功建立氣腹后(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、轉出恢復室即刻(T4)的MAP和HR。

1.3.2 術后躁動發生率及小兒麻醉蘇醒期躁動量表評估、鎮靜、鎮痛評分比較：于入恢復室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)觀察患兒躁動發生情況、進行小兒麻醉蘇醒期躁動量表(PEAD)、鎮靜、鎮痛評分評估。PEAD[13]；PAED gt;10分，認為發生術后躁動；Ramsay鎮靜評分標準：煩躁、不安靜者為1分；安靜合作為2分；嗜睡為3分；睡眠狀態，但可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡眠狀態，且不可喚醒為6分。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度；FLACC鎮痛評分通過患兒面部表情(face)、腿部活動(leg)、活動度(activity)、哭鬧(cry)和可安慰度(consolability)五個方面進行綜合評分。

1.3.3 2組患兒各時點應激反應指標比較：于術前1 d 空腹及術后4 h分別抽血6 ml，血糖(GLU)濃度采用生化法測定，皮質醇(Cor)及IL-6水平采用放免法測定。

1.3.4 麻醉效果：記錄2組患兒麻醉時間(開始麻醉誘導至停止吸入七氟烷時間)、手術時間(切皮至縫皮結束時間)、蘇醒時間(停止吸入七氟烷至拔除喉罩時間)和停留恢復室時間(拔除喉罩至出恢復室時間)。

2 結果

2.1 2組患兒各時點血流動力學指標比較 2組T1、T2、T3、T4 時MAP、 HR較T0升高，差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組間同時點比較，D組T2、T3、T4時MAP、HR均低于M組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

項目T0T1T2T3T4MAP(mmHg) D組57.62±4.9365.39±4.58*71.52±7.34*75.15±6.64*65.35±5.26* M組56.55±6.4467.68±5.12*79.42±4.24*#84.22±4.54*#80.43±5.37*#HR(次/min) D組86.65±10.3390.37±10.23*102.65±12.37*115.75±11.64*110.45±15.35* M組84.38±10.2696.62±10.03*119.55±11.53*#135.54±12.45*#130.46±12.43*#

注：與T0比較，*Plt;0.05；與D組比較，#Plt;0.05

2.2 2組患兒各時點躁動發生率及PEAD、鎮靜、鎮痛評分比較 2組患兒隨恢復時間延長躁動發生率及PEAD、鎮痛FLACC評分均降低，T2、T3、T4較T1降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)，同時點躁動發生率及PEAD、FLACC評分相比，M組高于 D組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；Ramsay鎮靜評分比較：2組患兒Ramsay評分隨時間延長而減小，T2、T3、T4 較T1降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)，同時點Ramsay評分比較，D組低于M組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 2組患兒各時點PEAD、躁動發生率、鎮靜、鎮痛評分比較 n=40,分，

注：與T1比較，*Plt;0.05；與D組比較，#Plt;0.05

2.3 2組患兒不同時點應激反應指標比較 2組患兒與術前比較，GLU、Cor、IL-6水平均升高，差異有統計學意義(Plt;0.05)；與D組比較，D組T1 GLU、Cor、IL-6水平均降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

項目T0T1GLU(mmol/L) D組4.72±0.566.25±0.54* M組4.68±0.628.68±0.79*#Cor(pg/ml) D組106.63±57.28209.51±96.37* M組110.94±55.75295.72±87.28*#IL-6(pg/ml) D組34.55±13.37104.68±18.35* M組34.58±14.32154.54±16.87*#

注：與T0比較，*Plt;0.05；與D組比較，#Plt;0.05

2.4 2組患者麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和停留恢復室時間比較 麻醉時間、手術時間兩組相比無無統計學差異(Pgt;0.05)，D組患兒蘇醒時間和停留PACU時間短于M組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表4。

組別麻醉時間手術時間蘇醒時間停留PACU時間D組35.82±9.5315.59±6.379.75±2.6411.50±3.18M組36.34±8.4716.64±4.3513.45±2.47*16.80±2.15*

注：與D組比較，*Plt;0.05

3 討論

有研究報道，兒童焦慮程度與年齡呈一定程度的相關性：不同年齡的患兒，焦慮程度也不相同，年齡越小、全麻誘導期依從性越差，術前表現的焦慮程度也越高[14]。患兒的焦慮程度與其性格特征也具有相關性，不同性格特征的患兒在圍術期所產生的應激反應和術后心理行為狀況也有不同，患兒性格內向、高智商、適應能力差以及先前有過手術史等更容易出現應激反應高，術后蘇醒期躁動。圍術期維護小兒心理健康[15]，進行圍術期心理保護成為國內外許多學者研究的課題，關注小兒圍術期心理，可以使麻醉誘導更平穩，減少蘇醒期躁動，降低心理創傷。艾森克個性問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)是由內外傾向性(E)、情緒穩定性(N)和精神質(又稱倔強性，P)、掩飾傾向(不真實性，L)組成。是一種操作簡單而且具有較高的可信度和效度的心理個性測試表。每一維度可單獨解釋，也可與其他維度相結合作出解釋。情緒(神經質)與植物神經系統中的交感神經系統的機能相聯系，當機體處于應激狀態時，藍斑-交感-腎上腺髓質系統激活。應激狀態時穩定型情緒的人應激反應輕微且緩慢，而且易恢復平靜；而情緒型的人處于應激反應狀態時表現為交感神經亢進，患者應激反應表現強烈且持續時間較長。情緒型患兒在進入手術室后常常很容易興奮，自控能力差，容易敏感、警覺、激動，易出現較高焦慮情緒，從而變得緊張焦慮，應激反應強烈、持續時較長，且不容易恢復平靜。在圍術期情緒型患兒出現的焦慮、緊張、易怒，敏感多疑等高焦慮情緒與其心理特性具有密切相關性；在手術室內這類患兒可能不配合，會出現肢體反抗，甚至破壞性行為。本研究結果提示：2組患兒T1 MAP、HR均高于T0，結果提示情緒型患兒術前焦慮明顯，應激反應強烈。因此在圍術期對情緒型患兒根據其心理性格特點，采取適當的干預措施，以減輕應激反應和術后心理保護。

綜上所述，根據情緒型患兒的心理特征，術前采取適當的心理疏導，圍麻醉期應用右美托咪定可維持血流動力學穩定，降低應激反應，緩解蘇醒期躁動，從而減少術后適應不良現象的發生，降低并發癥發生率、縮短住院時間，快速康復，提高患兒家長滿意度，為小兒麻醉術后促進康復計劃提供安全有效的麻醉方案。

1 郭春燕，陳小燕.小兒急診科引入心理干預模式對患兒生理應激狀態及家屬負性情緒的影響.山西醫藥雜志，2016，45:633-635.

2 Giovannitti JA Jr,Thoms SM,Crawford JJ.Alpha-2 adrenergic receptor agonists:a review of current clinical applications.Anesth Prog,2015,62:31-39.

3 湯莉莉,顧爾偉,張雷,等.右美托咪定對老年脆弱腦功能患者術后認知功能的影響.中華麻醉學雜志,2016,36:140-143.

4 金丹,白云,吳輝.右美托咪定輔助舒芬太尼鎮痛對CPB下心臟瓣膜置換術后病人應激反應和炎性反應的影響.中華麻醉學雜志,2016,36:49-52.

5 張園,岳紅麗,韓如泉.右美托咪定與咪達唑侖鼻腔給藥用于神經外科手術患兒術前鎮靜效果的比較.中華麻醉學雜志,2015,35:1101-1103.

6 鄧紅升.右美托咪定對小兒心臟手術麻醉中應激反應和血流動力學的影響.現代中西醫結合雜志，2015，24：2948-2951.

7 余念恩，李平，李安學.右美托咪定對七氟醚復合骶管阻滯小兒麻醒期躁動的預防作用及炎癥應激反應的影響.海南醫學院學報，2015，21:692-694.

8 Abdel-Ma'boud MA.Effect of dexemeditomedine and propofol on the prevention of emergence agitation following sevofluraneanesthesia in Egyptian children.J Egypt Soc Parasitol,2014,44:687-694.

9 Savla JR,Ghai B,Bansal D,et al.Effect of intranasal dexmedetomidine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC50 for successful laryngeal mask airway placement in children:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Paedistr Anaesth,2014,24:433-439.

10 魏光武,宋米娜,王世英,等.右美托咪定與芬太尼預防七氟烷麻醉術后躁動的作用分析.中國醫藥導刊,2016,18:276-277.

11 錢怡玲,王軍,王志萍,等.右美托咪定對開腹術患者七氟烷復合麻醉恢復質量的影響.中華麻醉學雜志,2015,35:831-833.

12 萬利芹,陳宇,周巧林,等.右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對開胸術患者麻醉恢復期躁動的影響.中華麻醉學雜志,2015,35:161-164.

13 Stamper MJ,Hawks SJ,Taicher BM,et al.Identifying pediatric emergence delirium by using the PAED scale:a quality improvement project．AORN Journal,2014,99:480-494.

14 崔旭蕾,朱波,趙晶,等.影響小兒全麻誘導期依從性的因素.基礎醫學與臨床,2015,35:825-829.

15 黃其健,翁險峰.右美托咪定對蘇醒期應激反應及寒顫發生率的影響研究.中國生化藥物雜志,2014,34:158-160.

16 Costi D,Ellwood J,Wallace A,et al.Transition to propofol after sevofluraneanesthesia to prevent emergence agitation:a randomized controlled trial.Paediatr Anaesth,2015,25:517-523.

17 Yao Y,Qian B,Lin Y,et al.Intranasal dexmedetomidine premedication reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway insertion and emergencedelirium in children:a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Paediatr Anaesth,2015,25:492-498.

18 Bilgen S,K ner,Karacay S,et al.Effect of ketamine versus alfentanil following midazolam in preventing emergenceagitation in children after sevoflurane anaesthesia:a prospective randomized clinical trial.J Int Med Res.1，2014,42:1262-1271.

19 Komemushi A， Suzuki S， Sano A， et al.Feasibility and safety of dexmedetomidine sedation in transarterial embolization for hepatocellular carcinoma with hepatitis C-Related cirrhosis.Gan To Kagaku Ryoho，2015，42:1077-1079.

20 Di M,Huang C,Chen F.Effect of single-dose dexmedetomidine on recovery profiles after sevoflurane anesthesia with spontaneous respiration in pediatric patients undergoing cleft lip and palate repair.zhonghua yi xue za zhi,2014,94:1466-1469.

21 Moshiri E,Modir H,Bagheri N,et al.Premedication effect of dexmedetomidine and alfentanil on seizure time,recovery duration,and hemodynamic responses in electroconvulsive therapy.Ann Card Anaesth,2016,19:263-268.

22 樊娟，李愛軍，訾聰娜，等.右美托咪定復合舒芬太尼用于經鼻明視清醒氣管插管的觀察.河北醫科大學學報，2016，37:94-97.

23 谷疆蓉，段晨初，楊帆，等.咪達唑侖聯合芬太尼用于嬰幼兒先天性心臟病心內直視術后早期鎮靜鎮痛的研究.現代中西醫結合雜志，2016，25:2402-2405.

24 Gaszynski T,Gaszynska E,Szewczyk T.Dexmedetomidine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation.Drug Des Devel Ther，2014,8:909-912.

25 崔華慶,劉秀娟.右美托咪定對老年腹腔鏡手術圍手術期應激狀態及麻醉質量的影響.腹腔鏡外科雜志，2013,18:314-317.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.011

項目來源：河北省張家口市科學技術研究指導計劃項目(編號：1521024D)

075000 河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫院麻醉科(樊娟、李福龍)，小兒外科(李愛軍)

R 971.2

A

1002-7386(2017)22-3408-05

2017-05-16)