醫療強基層，健康中國的新時代

黃祺

要定義“幸福生活”一詞并不容易，生活在世界不同角落、不同文化背景、不同信仰、不同家庭環境的人們，對于“幸福生活”的理解可能是不一樣的。不過，這千差萬別的“幸福生活”中有一個共同點，那就是健康的身心。沒有健康的身心，“幸福”便失去了安放之地。于一個國家而言，沒有全民的身心健康，“社會文明”也沒有了安放之地。

在中國，這個道理被簡明扼要地表述為：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。中國正在為2020年全面建成小康社會的目標而努力。過去的5年，中國將健康事業放在了前所未有的高度，2016年召開的全國衛生與健康大會上，習近平總書記明確強調，要“將健康融入所有政策”。

全民的健康不僅關系國民體質，還關系到正在進行的中國脫貧攻堅戰，關系到國家和民族的發展。

在這一次全國衛生與健康大會上，中國現階段衛生與健康工作的基本路徑被確立下來，其中提到“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”。由此，醫療衛生強基層的新思路，被明確地“敲黑板、劃重點”。

強基層的路徑，看到了中國醫療資源分布不均的痛點，同時又是扶貧攻堅的突破口，可謂是一舉兩得的策略。

五年人均預期壽命提高1.51歲

過去的5年，外國人驚嘆著中國經濟保持高速增長的發展實力，手機支付、共享單車、高鐵、網購組成的“新四大發明”，又讓他們嘆服中國人的創新能力。這些顯性的進步，讓中國的國際影響力越來越大。

不過，有些人可能忽略了一個衡量中國發展程度的隱性指標——健康。

2015年，中國人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，嬰兒死亡率由13.1‰下降到8.1‰，5歲以下兒童死亡率由16.4‰下降到10.7‰，孕產婦死亡率由30/10萬下降到20.1/10萬，居民主要健康指標總體上優于中高收入國家平均水平，人口年均自然增長率為4.97‰。

過去的5年，中國全民醫保體系加快健全，基本醫保參保率保持在95%以上，城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助全面推開。個人衛生支出占衛生總費用的比重由35.29%下降到29.27%。

還有一些數據，可以說明中國醫療衛生事業的發展速度。2015年，中國每千人口醫療衛生機構床位數增加到5.11張，執業（助理）醫師數增加到2.22人，注冊護士數增加到2.37人。在整個醫療衛生人才的充實中，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設加快推進，2015年，每萬人口全科醫生數達到1.38人。

這是一張讓很多人意外的健康中國成績單：世界上規模最大的基本醫療保障網覆蓋城鄉，大病保險制度惠及10億多居民；分級診療讓更多百姓擁有了自己的家庭醫生，公共衛生安全防控屏障織密加固，經受住了傳染病疫情的嚴峻考驗；百姓看病就醫負擔明顯減輕，個人衛生支出占衛生總費用比重降到近20年來最低水平……

“中國醫療衛生體制改革規模之大、速度之快、質量之高令人贊嘆。世界衛生組織贊賞中國政府為促進全球健康衛生事業發展、應對重大公共衛生突發事件所作貢獻。”世界衛生組織新任總干事譚德塞說。

不過，在這張成績單上面，中國醫療衛生城鄉差別較大、地區之間差異較大等存在問題是無法回避的現狀。去年公布的國務院《“十三五”衛生與健康規劃》中明確提到：解決制約衛生與健康事業改革發展的內部結構性問題依然存在。一是資源總量不足、布局結構不合理尚未根本改變，優質醫療資源尤其缺乏。二是基層服務能力仍是突出的薄弱環節，基層醫務人員技術水平亟待提高，服務設施和條件需要持續改善。三是深化改革需要進一步破解深層次的體制機制矛盾。四是計劃生育工作思路和方法亟需轉變。這四個大問題中，兩個與基層醫療衛生有關。

也正是在這份規劃中，“強基層”“更加注重工作重心下移和資源下沉”等中國衛生健康事業的發展路徑被明確下來。

疾病是脫貧的攔路虎

當基本的溫飽問題解決后，人們發現，生病成了脫貧的攔路虎。

青海民和自治縣，國家六盤山片區區域發展與扶貧攻堅重點地區、國定貧困縣。和中國多數經濟落后地區一樣，這里的年輕人都去外地城市里打工了，留在老家的是老人、孩子和生病無法外出打工的病人。

2016年民和自治縣精準識別出貧困村125個，貧困戶6378戶，貧困人口4.2萬人，其中，因病致貧、因病返貧占總貧困人口的23.6%。疾病引起的貧困，是當地致貧原因中最大的一個。

民和縣這樣的情況，普遍地存在于貧困落后地區。

2017年6月21日下午，習近平總書記走進了山西省岢嵐縣趙家洼村貧困老人王花仁的家。92歲的王花仁患慢性支氣管炎和肺氣腫十幾年了。習近平拿起桌上的“精準扶貧手冊”一頁頁翻看，一項項算賬。“家里的地還種得動不？家里人現在身體都怎么樣？現在看病花錢還多不多？”

為了防止“病根”變“窮根”，山西省從今年起對全省建檔立卡貧困人口實施基本醫療保險、大病保險等“打包”救助。今年6月，王花仁肺部感染在岢嵐縣人民醫院住院，原本6700元的住院費由新農合補償4100元，再加上民政救助2600元，政府全部“兜底”解決了。

截至2017年，我國已對農村貧困患者遴選兒童白血病、兒童先天性心臟病、食管癌等9種大病開展集中救治，健康扶貧工程已分類救治300多萬貧困患者。

5年來，全國財政醫療衛生支出從2013年的8280億元提高到2017年的14044億元（預算數），占全國財政支出的比重從5.9%提高到了7.2%；人均基本公共衛生服務經費補助標準從25元提高至2017年的50元。

5年來，我國建立起覆蓋城鄉、相互銜接、多層次的醫療保障網；城鄉醫療衛生服務網絡基本建成，村村有衛生室、鄉鄉有衛生院，打造出家門口的“15分鐘醫療圈”；14類基本公共衛生服務項目惠及全人群全生命周期……

國家衛生計生委副主任王培安在去年6月國務院新聞辦新聞發布會上說：“根據國務院扶貧辦建檔立卡統計，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的42%，患大病和患長期慢性病的貧困人口疾病負擔重。我們將因病施治，對這些貧困人口實施分類救治，進行有效醫治，恢復生產生活能力，助力脫貧攻堅。”

國務院扶貧辦副主任洪天云說：“我們和國家衛計委及相關部門到貧困地區、貧困鄉村調研，通過走訪家庭以后發現，一個家庭只要有一個人病了，就拖累了一家人，不僅他自己喪失了勞動能力，沒有辦法使家庭增加收入、改善條件，而且這一家人的財物都要用來給他治病。如果不能把病治好，則全部都陷進去了。所以，貧困鄉村、貧困家庭特別期盼國家有更好的政策，有更有力度的措施，幫他們緩解困難、治療疾病。”

王培安介紹說，面對這樣的現狀，相關部門將開展分類救治：對于能一次性治愈的，將組織專家集中力量進行集中治療。從2016年起，對農村貧困家庭中患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種大病患者進行集中救治，制訂診療方案，明確臨床路徑，控制治療費用，減輕貧困大病患者費用負擔。需要住院維持治療的，如尿毒癥、重性精神病，由就近具備能力的醫療機構進行治療；需要長期治療和康復的，如高血壓、糖尿病，由基層醫療衛生機構在上級醫療機構指導下實施治療和康復管理。

政府與民間共同出力

農村貧困人口大多生活在偏遠地，醫療衛生服務要想更好地解決他們的看病問題，必須要讓基層醫療單位的服務能力強起來。

“十三五”時期，我國擬在貧困地區加強近1000所縣級醫院、2000多所鄉鎮衛生院建設，配套建設一批鄉鎮衛生院周轉宿舍，為鄉鎮衛生院配備急救轉運車；按照填平補齊原則，加強面積缺口較大的400多個縣級婦幼保健機構和300多個縣級疾控中心建設。未來，中國將進一步健全貧困地區農村三級醫療衛生服務網絡，改善服務條件，提升服務能力。

到2020年，中國每個縣至少有一所縣級公立醫院，每個鄉鎮建設一所標準化的鄉鎮衛生院，每個行政村有一個衛生室。根據統計， 2016年國家已支持包含貧困地區在內的縣級醫院建設項目400個、鄉鎮衛生院建設項目2080個、縣級婦幼保健機構建設項目200個、縣級疾控機構建設項目196個。

習近平總書記多次強調，實現脫貧，一個都不能少。為了讓已經生病的困難群眾看得起病，十三五規劃中，政府制定了一系列兜底政策：對符合條件的貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分按規定由財政給予補貼。新型農村合作醫療和大病保險制度對貧困人口實行政策傾斜，門診統籌率先覆蓋所有貧困地區。將貧困人口按規定納入重特大疾病醫療救助范圍。對患大病和慢性病的農村貧困人口進行分類救治。建立貧困人口健康卡。

對于基層醫療機構服務能力較弱的問題，規劃提出明顯改善貧困地區醫療服務能力目標，正在推進實施軍地三級醫院與集中連片特困地區縣和國家扶貧開發工作重點縣縣級醫院穩定持續的一對一幫扶，深入推進二級以上醫療機構對口幫扶貧困縣鄉鎮衛生院。積極促進遠程醫療服務向貧困地區延伸。

落后地區醫療人才匱乏，如何讓基層醫療機構人員素質提高、留住人才，也是實現醫療強基層過程中一個最為關鍵的問題。十三五規劃提出，將加強以全科醫生為重點的基層衛生計生人才能力建設：通過開展全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓、農村訂單定向醫學生免費培養，培養培訓全科醫生。培訓全科醫學師資。加強城鄉基層醫療衛生機構骨干人才培訓。國家衛生計生委將負責落實縣級骨干醫師的培訓計劃，這個計劃以兒科、婦產科、精神科、病理、康復、老年醫學、院前急救等為重點，培訓縣級醫院臨床骨干醫師，全面提高縣級醫院服務能力和水平。

醫學人才的培養已經開始向落后地區傾斜，今年，全國將為中西部地區招收培養5000名左右本科免費醫學生，同時提升中高級職稱晉升比例，使基層醫務人員才有所用、才有所識；執業醫師“一次注冊、區域有效”將為更多醫生“松綁”、為基層人才“造血”。住院醫師規范化培訓深入推進，不斷為老百姓提供合格醫生。

城市，也有城市基層衛生力量薄弱的問題，患者大病小病涌進大醫院，造成了大醫院人滿為患，患者就醫體驗差的兩難局面。為了讓小病、慢性病回到基層醫療機構，中國推進分級診療改革，鼓勵醫療機構構建醫療聯合體，讓患者不用再為看病費心費力。

在上海，兒科醫聯體正在為緩解郊區兒科看病難探索新模式。今年六一兒童節前夕，上海市兒童醫院首個兒聯體標準化示范兒科門急診在嘉定區南翔醫院啟用，門急診不僅裝修風格與三級甲等的上海市兒童醫院統一，更重要的是，這個開在郊區的標準化門急診，在診療規范、入院指征、雙向轉診、專業協作、檢驗檢查共享等各方面實現同質化醫療服務。同時，兒童醫院專家部分號源將向南翔醫院開放，并逐步開通各類專家的遠程聯合專家門診功能，針對疑難雜癥召集多學科專家聯合會診。家門口就能看到好醫生，嘉定兒科聯合體成員單位兒科門急診量增加了約10%。

今年，嘉定區與上海市兒童醫院還聯合對社區衛生服務中心的全科醫生進行兒科臨床能力的規范化培訓，未來各社區醫院也納入兒科醫聯體中。

目前，全國94.7%的地市級以上城市有了自己的醫聯體，19個省份基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例呈上升趨勢。“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫秩序逐漸形成。

健康中國，不僅要靠醫療衛生服務的“小處方”，更要靠社會整體聯動的“大處方”。特別是從醫療強基層的角度，民間的專業力量，也已經參與其中。上海市的各家公立三甲醫院，就通過不同的形式，定期開展面向偏遠落后地區的技術幫扶項目，有的是將專家派駐到當地，有的是為基層醫生提供培訓，有的是建立互聯網會診制度，基層醫生遇到困難時可以方便地尋求大醫院的幫助。除此之外，也有一些醫生團體以“志愿者”的身份，加入到基層醫療幫扶中，由中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）及中國醫師協會泌尿外科醫師分會（CUDA）共同主辦的“走遍中國前列縣（腺）”公益活動，就是目前國內首個由某一學科醫生自發組織的大規模公益活動。

中國的社會制度，有集中力量辦大事的優勢，對于有著十三億多人口的大國來說，醫療資源的均衡化需要很長的時間才能實現，但好的是，我們已經開始為之努力。