糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病的臨床分析

趙巍 唐柳平

糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病的臨床分析

趙巍 唐柳平

目的探討糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童免疫風濕性疾病的臨床效果。方法選取2015年6月-2016年11月間柳州市工人醫院收治的44例兒童腎臟風濕性疾病患者，采用隨機數字表法分為實驗組與對照組，每組各22例，對照組患者接受糖皮質激素治療，實驗組患者采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，分析比較兩組患兒臨床治療效果。結果治療后1個月-5個月，兩組患兒均有肺部感染發生，試驗組患兒3個月內感染發生率為68.18%，低于對照組的90.91%，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后及末次隨訪時，試驗組患兒尿蛋白水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患兒治療過程中均有發熱發生，治療8周后均出現進行性呼吸困難，其中氣促22例，輕咳9例，劇烈咳嗽9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例可聞及密集細濕啰音。所有患兒隨著病情進展都出現氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。結論糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病過程中，應注意警惕肺部感染的發生，及早診斷、治療，改善患者預后。

糖皮質激素；免疫抑制劑；兒童腎臟風濕性疾病；臨床分析

作者單位：545005 柳州，柳州市工人醫院兒科（通訊作者：唐柳平）

腎臟科疾病常采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，這兩種藥物在治療腎小球疾病中具有重要作用。糖皮質激素與免疫抑制劑常規使用治療過程中發生病原體感染的幾率較低，但在實際治療過程中容易出現誤診，在治療過程中也容易發生肺部感染，肺部感染發生幾率比較高，加之腎臟類疾病發展十分迅速，對患者生命健康造成嚴重威脅[1]。因此此類疾病早期治療意義重大，本研究探討旨在糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童免疫風濕性疾病的臨床效果以及治療過程中的注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年11月于柳州市工人醫院就診治療的44例兒童腎臟風濕性疾病患者，患病類型主要為腎病綜合征、IgA腎病、系統性紅斑狼瘡及紫癜性腎炎。所有患兒均接受腎活檢。采用隨機數字表法分為實驗組與對照組，每組各22例，對照組患者接受糖皮質激素治療，實驗組患者采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1 觀察指標 觀察患兒治療前后浮腫變化，檢測24 h內尿蛋白定量及肌酐清除率，觀察并記錄患兒用藥期間的不良反應。

1.2.2 檢測方法 患兒均進行胸部X線檢查，特殊患兒接受胸部高分辨率計算機斷層掃描（high resolution computed tomography,HRCT），進行血常規、肝腎功能及尿常規等檢查。此外，還應進行病原學檢查，使用結核桿菌、痰液細菌及真菌培養痰液涂片，進行血液細菌及真菌培養檢測及呼吸道病原體九聯檢。

對照組患兒接受糖皮質激素治療，實驗組患兒接受糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。首先實施經驗用藥，使用大環內酯類藥物及第三或第四代頭孢菌素，觀察患兒24 h-72 h，如果患兒癥狀沒有好轉，立即換用大環內酯類及碳青霉烯類藥物，如果患兒病情較重，可以加用抗病毒及抗真菌藥，如果患兒癥狀仍舊沒有好轉，則應考慮特殊病原體感染，并加用萬古霉素及復方新諾明。患兒停用免疫抑制劑后，再對其靜脈注射甲基潑尼松龍2 mg/（kg·次），每隔8 h注射1次。如果患兒病情需要，可以靜脈注射白蛋白或新鮮血漿。分析患兒動脈血氣及胸部HRCT結果，必要時實施呼吸機輔助通氣。

1.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 17.0進行數據分析，計量資料使用均數±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒感染發生時間的比較 治療后1個月-5個月，兩組患兒有肺部感染發生，試驗組患兒3個月內感染發生率為68.18%，低于對照組的90.91%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒治療過程中的臨床表現 所有患兒治療8周后均出現呼吸系統癥狀，主要表現為進行性呼吸困難，患兒治療過程中出現氣促者22例，輕咳及咳嗽較劇烈各9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例患兒可聞及密集細濕啰音。隨著病情進展所有患兒均出現氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。

2.3 兩組患兒病原體檢出情況的比較 兩組患兒病原體檢出情況如下：病原體種類主要包括細菌、真菌、病毒、支原體等，細菌類型包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，真菌類型包括白色念珠菌、曲霉菌；病毒類型包括巨細胞病毒、EB病毒；支原體類型主要是肺炎支原體，具體見表1。

2.4 兩組患兒24 h蛋白定量與肌酐清除率的比較 與對照組相比，實驗組尿蛋白顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 病原體檢出情況

3 討論

兒童腎臟風濕性疾病常用的治療藥物是糖皮質激素，近年來新型免疫抑制劑越來越廣泛地應用于難治性腎病，如紫癜性腎炎、IgA腎病等。相關研究[2]顯示：糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療腎病綜合征，很容易導致患者發生感染，患者出現的并發癥也較多，預后較差。兒童腎臟風濕性疾病患兒常見的并發癥是感染，感染與藥物劑量呈正相關[3]。患有類風濕性關節炎的患兒服用糖皮質激素將會增加感染發生風險，這是因為患兒本身就存在細胞及體液免疫功能紊亂，長期使用這種藥物會降低其對病原菌的反應，如果合并肺部感染尤其是侵襲性感染，患兒病情會迅速進展，并快速發展到呼吸衰竭，同時感染也會引發其他較嚴重的并發癥。本研究所選患兒在聯合用藥3個月內出現重癥肺炎，這可能是因為初始治療時使用的藥物劑量較大，治療過程中的臨床表現主要為發熱、氣促。有些患兒初始治療的3個月內并沒有咳嗽等表現，但是也應及早進行影像學檢查，并給予高度懷疑肺部感染的患兒實施肺部HRCT檢查，影像學檢查不僅能明確診斷疾病，還能提示病變的嚴重程度[4,5]。

表2 兩組患兒24 h蛋白定量及肌酐清除率變化（Mean±SD）

使用免疫抑制劑與糖皮質激素聯合治療時，病原體檢查在疾病診斷及治療過程中非常重要，本研究顯示：致病菌主要是銅綠假單胞菌，其次是革蘭氏陽性球菌中的巨細胞病毒，最后是肺炎支原體感染。病原菌耐藥性增強主要是因為患兒自身機體免疫功能下降及長期使用抗菌類藥物，其中導致患兒出現嚴重肺炎的主要菌種是革蘭氏陰性桿菌[6]。患兒在治療過程中若出現感染，應及時停用免疫抑制劑，并對其進行經驗性抗感染治療，結合病原菌結果對用藥方案進行及時調整，改用靜脈注射糖皮質激素的方式，從而有效控制患兒病情。免疫抑制劑早期停用有助于患兒恢復免疫力，增強機體對抗肺部感染能力。患有腎臟風濕性合并肺部感染的患兒采取靜脈注射糖皮質激素的方式非常必要，這樣不僅能控制原有疾病，而且也能盡早控制炎癥并減輕癥狀[7]。激素使用過程中可能會增加細菌與真菌感染幾率，但使用的抗生素及抗真菌藥量足且敏感，即可避免感染[8]。本研究中，所有患兒治療8周后均出現呼吸系統癥狀，主要表現為進行性呼吸困難，患兒治療過程中臨床表現包括發熱[9,10]，其中出現氣促者有22例，但是未出現明顯咳嗽，輕咳患兒及咳嗽較劇烈患兒各9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例患兒可聞及密集細濕啰音。隨著病情進展所有患兒均出現氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。與對照組相比，實驗組患兒經過糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療后尿蛋白顯著下降（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病過程中，應注意警惕肺部感染的發生，及早診斷治療，改善患者預后。

1 周紅霞,趙麗萍,葛婷婷,等.糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎療效觀察.現代中西醫結合雜志,2014,23(20): 2200-2202.

2 段沁葦.糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療小兒腎臟疾病的效果觀察.醫藥前沿,2016,6(12): 65-66.

3 王涌,陳香美,劉述文,等.糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療腎臟疾病并發肺部機會性感染的診斷與治療.中國實用內科雜志,2009,29(4): 346-349.

4 吳慶軍,陳華,林瑋,等.IgG4相關自身免疫性胰腺炎的臨床研究.中華風濕病學雜志,2012,16(12): 798-803.

5 劉丹,王彩麗.35例IgA腎病患者糖皮質激素治療效果分析.包頭醫學院學報,2014,30(5): 57-59.

6 吳艷英,楊柏新,劉飛,等.來氟米特聯合小劑量糖皮質激素治療IgA腎病64例.武警醫學,2006,17(6): 454-455.

7 喬晞,李榮山,張莉蕓,等.類風濕關節炎合并系統性紅斑狼瘡臨床分析.醫學研究雜志,2009,38(4): 44-46.

8 李潔,俞東容,陳洪宇,等.益腎活血祛風濕聯合西藥治療IgA腎病遠期療效的臨床研究.中國中西醫結合雜志,2017,37(1):28-33.

9 陳雨,張文.解讀首個《IgG4相關性疾病管理和治療的國際共識指南》.中華臨床免疫和變態反應雜志,2015(3): 159-162.

10 吳曉霞.藥物相關性皮膚血管炎49例臨床分析.實用皮膚病學雜志,2016,9(4): 246-249.

Clinical analysis of glucocorticoid combined with immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases

Wei ZHAO,Liuping TANG
Liuzhou Worker's Hospital,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of corticosteroids and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases.MethodsFrom June 2015 to November 2016 in Liuzhou Worker's Hospital,44 cases with renal rheumatic disease were enrolled in the study and randomly divided into the experimental group and the control group,22 cases in each group.The patients in the control group were treated with glucocorticoids.The paties in the experimental group accepted corticosteroids and immunosuppressive agents.The clinical efficacy between the two groups were compared.ResultsAfter 1 month-5 months treatment,lung infection occurred in both the two groups.Three months after the treatment,the infection rate was 68.18% in the experimental group,less than 90.91% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).After treatment and at the end of the follow-up,the urinary protein levels in the experimental group were significantly lower than that of the control group,with significant difference (P＜0.05).After treatment,the creatinine clearance rate between two groups showed no significant difference (P＞0.05).Fever occurred in all patients during the course of treatment; after 8 weeks of treatment,dyspnea occurred in all the patients: shortness of breath in 22 cases,cough in 9 cases,severe cough in 9 cases.A little dry rales was detected in 6 cases and dense fine rales was detected in 3 cases.All of the patients with disease progression presented shortness of breath,of which 4 cases needed mechanical ventilation.ConclusionFor glucocorticoid and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic disease,more attention should be paid to the occurrence of pulmonary infection.Early diagnosis and treatment could improve the prognosis of patients.

Glucocorticoid; Immunosuppressive agents; Renal rheumatic disease; Clinical analysis