血流感染病原菌的分布及耐藥性分析

牛俊杰 翟鵬勇

檢驗論著

血流感染病原菌的分布及耐藥性分析

牛俊杰 翟鵬勇

目的分析血流感染病原菌的分布及耐藥性，為臨床醫師選擇抗菌藥物提供參考。方法收集2011年1月1日-2016年12月31日血培養標本，采用BacT/Alert 3D 120型全自動血培養分析儀進行培養，所有分離菌株采用Vitek2-compact系統進行鑒定及藥敏試驗。數據分析采用Whonet 5.6軟件。結果5,122份血培養標本共檢出病原菌874株，陽性率為17.1%。其中革蘭陽性球菌596株，占68.2%，革蘭陰性桿菌265株，占30.3%，真菌屬13株，占1.5%。革蘭陽性菌不同菌種的耐藥譜明顯不同，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（meticillin-resistant coagulase-negative staphylococci,MRCNS）的檢出率分別為14.3%和80.6%，未發現對萬古霉素耐藥的菌株；腸球菌屬中亦未檢出對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，其中屎腸球菌對所測試的抗菌藥物的耐藥性大多數高于糞腸球菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β-內酰胺酶（extendedspectrum β-lactamases,ESBLs）菌株分別占35.7%和25.5%；發現1株對亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對所測試抗菌藥物的耐藥率均低于42.9%；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為26.1%和30.8%，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于53.8%。凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negativestaphylococci,CNS）既是血流感染病原菌，也是最常見的污染菌。結論臨床醫師應嚴格執行無菌操作，降低血培養污染率。治療血流感染前，應積極尋找原發病灶和病原菌，做到合理使用抗菌藥物，降低患者的死亡率。

血流感染；病原菌；耐藥性；產ESBLs菌株

當病原微生物通過各種途徑進入血流，并通過血流造成全身播散，引起各種臨床癥狀，稱為血流感染。近些年，隨著創傷性診療技術的大量開展、各類人工裝置的使用以及臨床對激素和抗菌藥物的廣泛應用，使得血流感染的發病率呈上升趨勢。引起血流感染的病原菌種類繁多，耐藥性也各不相同。血流感染病死率高，嚴重危害生命健康，因此及時有效地控制血流感染越來越受到臨床重視。為協助臨床合理選用抗菌藥物，筆者對874例血培養分離病原菌及其耐藥性進行整理，用Whonet 5.6軟件進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 2011年1月1日-2016年12月31日住院患者血培養標本。

1.2 試劑 培養基及細菌生化反應試劑全部購自威泰科生物有限公司，藥敏紙片購自Oxoid公司。

1.3 細菌分離鑒定及藥敏試驗 按常規方法分離細菌，采用Vitek2-compact系統進行鑒定及藥敏試驗，并根據CLSI對藥物敏感性試驗指導原則，選擇相應抗菌藥物組合，用紙片擴散法加以補充。Vitek2-compact系統每周做室內質控，紙片擴散法每天做室內質控。

1.4 葡萄球菌mecA介導的耐藥性檢測 采用頭孢西丁（30 μg）作為指示藥物敏感紙片。在（35±2）oC條件下培養16 h-18 h后判讀。MRSA陽性判斷標準為頭孢西丁抑菌圈直徑≤21 mm，MRSCN陽性判斷標準為頭孢西丁抑菌圈直徑≤24 mm[1]。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.5 大腸埃希菌超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）表型確證 同時使用頭孢噻肟和頭孢他啶，單獨和聯合克拉維酸的復合物。在（35±2）oC條件下培養16 h-18 h后判讀。兩種藥物中有任何一種在加克拉維酸后的抑菌環直徑和不加克拉維酸的抑菌圈直徑相差值≥5 mm，即判定為產ESBLs菌株[1]。質控菌株：肺炎克雷伯菌ATCC700603和大腸埃希菌ATCC25922。

2 結果

2.1 分離菌株的構成 5,122份血培養標本中，總共檢出病原菌874株，包括革蘭陽性菌596株，占68.2%；革蘭陰性桿菌265株，占30.3%，真菌屬13株，占1.5%。分離菌株情況見表1。

表1 血流感染病原菌的分布情況

2.2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率 葡萄球菌屬中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（meticillin-resistant coagulase negativestaphylococci,MRCNS）的檢出率分別為14.3%和80.6%，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G和氨芐西林的耐藥率分別為88.1%和90.2%，尚未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株，見表2。

2.3 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率 共分離出腸球菌屬48株，未檢出對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。屎腸球菌和糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為82.8%和26.3%，見表3。

2.4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率 腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低（＜28.0%）。肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥率較低（＜40.0%），而大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率較高（＞73.2%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株分別占35.7%和25.5%，見表 4。

2.5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率 銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米諾環素的耐藥率均低于17.9%；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為26.1%和30.8%，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于53.8%，見表5。

2.6 回顧分析總結 查閱2011年1月1日-2016年12月31日血培養陽性住院患者的病歷資料，結合患者的臨床表現、基礎疾病、陽性報警時間、病原菌種類及預后等資料進行回顧性判斷是否為血流感染。最終采納資料完整的102例患者進行分析，其中確診為血流感染者71例。分離出凝固酶陰性葡萄球菌的患者54例，明確血流感染的17例（占凝固酶陰性葡萄球菌的31.5%）；其他檢出的病原菌均可確認為血流感染病例。可見凝固酶陰性葡萄球菌既是最常見的污染菌，也是血流感染病原菌之一。因此，臨床對血培養陽性結果的診斷意義應綜合分析，避免不必要地使用抗菌藥物。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

近年來隨著醫療技術的飛速發展，血流感染的發生率也不斷增加，尤其繼發于化療、介入治療和應用免疫抑制藥物的患者，或進行氣管切開、各類導管插管、透析療法、器官移植等診療措施的重癥患者。此類患者常并發嚴重感染，而且多為耐藥菌株感染，治療效果差，應引起高度重視[2-3]。凝固酶陰性葡萄球菌占所有分離病原菌的57.3%，是檢出率最高的細菌。查閱病例資料表明，凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negativestaphylococci,CNS）既是血流感染病原菌，也是最常見的污染菌。MRSA和MRCNS的檢出率分別為14.3%和80.6%，尚未檢出對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。本組結果還顯示，除四環素和米諾環素外，屎腸球菌對所測試抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌。

表4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率

腸桿菌科細菌是醫院獲得性感染和社區獲得性感染的重要致病菌，碳青霉烯類抗菌藥物依舊是目前治療其感染最有效的藥物。由于抗菌藥物的廣泛應用導致臨床耐藥菌株不斷增加，金屬β-內酰胺酶是導致該類菌群耐藥的主要原因[3-5]。

非發酵革蘭陰性桿菌是指不發酵葡萄糖的而獲得生長、繁殖能力的一類菌群。主要包括銅綠假單胞菌和不動桿菌屬等。銅綠假單胞菌血流感染常見于機體免疫力較弱的人群，如繼發于惡性腫瘤晚期、代謝性疾病和嬰幼兒等。銅綠假單胞菌對所測試抗菌藥物的耐藥率均低于42.9%，對碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率低于21.4%；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為26.1%和30.8%，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于53.8%。這組結果與相關報道[3-7]基本一致。

綜上所述，血流感染是由不同病原菌入侵患者血液系統而引起的復雜的臨床癥狀和體征，因此早期診斷血流感染的致病菌尤為重要。目前，血培養仍是臨床診斷血流感染的金標準，但由于其培養周期長，很難滿足臨床治療需要。再加上臨床對抗菌藥物的廣泛使用，導致血流感染的治療面臨嚴峻的考驗。臨床醫師應強化無菌操作的理念，降低血流感染的發生率。在治療血流感染前應積極尋找原發病灶和病原菌，做到合理使用抗菌藥物，最終降低血流感染患者的死亡率。

1 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).Performance standards for antimicrobial susceptibility testing,Fourteenth Informational Supplement.2012,M100-S22.

2 Laupland KB.Incidence of bloodstream infection: a review of population-based studies.Clin Microbiol Infect,2013,19(6): 492-500.

3 陳倩,郭燕菊,孫亞娟,等.引起血流感染病原體分布及耐藥性分析.中華醫院感染學雜志,2013,23(17): 4321-4323.

4 魏澤慶,沈萍,陳云波,等.Mohnarin 2011年度報告: 血流感染細菌構成及耐藥性.中華醫院感染學雜志,2012,22(24): 5497-5502.

5 孫雁鳴,魯海燕,于丹青,等.血流感染病原菌分布與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志,2015,25(15): 3419-3421.

6 楊俐,李曉紅,尹俊輝,等.多藥耐藥菌感染目標性檢測效果分析.中華醫院感染學雜志,2013,23(3): 648-650.

7 張晉會,申瑞翔,牛俊杰.2007-2010年醫院分離細菌的耐藥性分析.中華醫院感染學雜志,2012,22(1): 179-181.

Distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infection

Junjie NIU,Pengyong ZHAI
Department of Clinical Laboratory,General Hospital of Jincheng Anthracite Mining Group Co,.Ltd,Jincheng 048006,China

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infection so as to provide a reference for clinicians to choose antimicrobial agents.MethodsThe blood culture of patients from January 1st2011 to December 31st2016 were collected.Blood cultured by BacT/Alert 3D 120,all isolates identified using Vitek2-compact automated microorganism.Drug susceptibility test was performde by Vitek2-compact.The data were analyzed by Whonet 5.6 software.ResultsIn the total 5,122 blood culture specimens,there are 874 strains (17.1%) of pathogens,including 596 strains (68.2%) of gram-positive bacteria,265 strains (30.3%) of gram-negaitive bacteria,and 13 strains (1.5%) of fungi.The drug resistant spectrums of gram-positive bacteria were different.The detected rates of the meticillin-resistantStaphylococcus aureusand coagulase-negative staphylococci were 14.3% and 80.6%,respectively.No strains resistant to vancomycin were found,and no strains ofEnterococcusto vancomycin and teicoplanin were found too.In the test,E.faeciumantimicrobial resistance to most drugs used in clinical is higher thanE.faecalis.The detection rates of extended spectrum β-lactamases (ESBLs) producingE.coliandK.pneumoniaeproducing were 35.7% and 25.5%,respectively.One stain of Imipenem resistance ofK.pneumoniaewas found.The drug resistance rates ofP.aeruginosato most surveillance drugs were under 42.9%.The drug resistance rates ofA.baumanniito Cefperazone-Sulbactam and amikacin were 26.1% and 30.8%,respectively,and to other drugs used in clinical were above 53.8%.Coagulase-negativestaphylococci(CNS) were the major pathogens of bloodstream infection,and the contaminated bacteria too.ConclusionClinicians should keep aseptic operation strictly,reduce the rate of blood culture.Before treatment of bloodstream infections,clinicians should find lesion positions and pathogens actively,in order to use antibioticsreasonably and reduce mortality in patients.

作者單位：048006 晉城，山西省晉城煤業集團總醫院檢驗科

Bloodstream infection; Pathogens; Drug resistance; ESBLs-producing strains