升主動脈瘤外科治療進展

沈縱+蔡騰廣+王思竣+蔡成良

【摘要】本文對當前升主動脈瘤外科治療進展進行了比較深入的分析研究，詳盡的介紹了各種外科手術的治療效果，對從事升主動脈瘤外科治療的研究人員具有一定的借鑒意義。

【關鍵詞】升主動脈瘤；外科手術；治療

【中圖分類號】R543.16 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.19..02

升主動脈瘤是一種危險性非常高的胸主動脈疾病，一直以來嚴重的威脅著人們的身體健康。當前，針對胸主動脈瘤最有效的治療手段就是外科手術，雖然通過手術能夠對其進行有效的切除，但是手術后的恢復階段可能會出現各類并發癥，進而影響到患者的身體恢復，當術后出現嚴重的并發癥時，會導致患者的死亡[1]。隨著科學技術的不斷發展，外科手術對升主動脈的治療效果也逐漸提高，升主動脈瘤外科手術的治療水平獲得了不小的提升，但是仍舊存在不小的問題，如何進一步提高外科手術對胸主動脈瘤的治療效果，是每一位心血管外科醫生需要進行深入思考的問題。

1 開放手術

目前，外科開放手術是治療升主動脈瘤最有效的方法，在治療經驗豐富的治療中心能夠將主動脈根部及主動脈置換手術的死亡風險率控制在5%以下，將單純的主動脈置換手術死亡風險率控制在2%～3%范圍內，開放手術在升主動脈瘤的治療上，被認為是治療效果可靠、手術風險低的治療方法。當前開放手術的手術方式主要有：Bentall、Cabrol、Wheat、David、主動脈瓣置換加升主動脈成形術等。在手術方式的選擇上，要充分考慮升主動脈瘤的形態學因素、是否累及竇部或弓部、合并的主動脈瓣病變類型等多種因素，進而優選適宜的手術方式，從而確保升主動脈瘤良好的手術治療效果。

1.1 Bentall手術

Bentall手術，即應用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈的手術，主要對于主動脈根部明顯擴張瘤變、雙側冠脈開口明顯移位、主動脈瓣無法成形等的患者具有良好的治療效果。其手術方法為：切開瘤變的升主動脈，切除病變主動脈瓣，用帶瓣人造血管替換主動脈瓣，并于相應位置分別切開2個0.8～1 cm的小孔，將雙側冠狀動脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人造血管與升主動脈遠端吻合。超聲觀察要點：主動脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側冠狀動脈吻合口漏等。

因其具有良好的臨床效果，有助于患者的術后恢復，Bentall手術被認為是外科治療主動脈根部瘤合并、主動脈關閉不全的標準術式。據有關部門的不完全統計，通過Bentall手術進行治療的患者，其術后死亡率僅有2.6%，5年后的死亡率為4.2%，10年后的死亡率為10.4%，由此可見，該手術對升主動脈瘤的治療具有良好的效果。但是該手術的操作比較復雜，這就對外科醫生的專業水平提出了非常高的要求。如果處理不好，患者術后就可能出現惡性出血、晚期冠脈吻合處及主動脈遠端吻合口假性動脈瘤形成等并發癥，對患者的術后康復造成嚴重的威脅，需要對患者進行二次手術消除并發癥帶來的不良影響。

針對Bentall手術的缺點，很多的研究者對經典的Bentall手術進行了技術細節的升級改良，進而消除其缺點給手術效果造成的影響。例如，Cabrol術是對Bentall術的冠脈吻合方法進行了一定程度的改良，使用直徑非常小的人造血管與冠狀動脈進行良好的端端吻合，與置換升主動脈的帶瓣管道進行優良的側側吻合，進而避免患者手術后出現的惡性出血和冠狀動脈吻合口假性動脈瘤等并發癥，從而確保手術具有良好的治療效果。

1.2 Wheat手術

Wheat手術，即保留主動脈竇的主動脈瓣和升主動脈替換術，適用于主動脈竇無明顯病變，但無法保留主動脈瓣，且升主動脈明顯擴張者。其手術方法為：切除主動脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動脈開口處的主動脈竇壁，切除其余竇壁，用人造心臟瓣膜替換主動脈瓣，取1段人造血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動脈。超聲觀察要點：主動脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，人造血管血流是否通暢等。

該手術不需要游離冠狀動脈開口，整個手術過程的操作相對簡單，能夠將手術風險有效的控制在一個較小的范圍內，手術后的中遠期效果較好。在對馬凡綜合癥患者進行Wheat手術時，會遺留病變的冠狀動脈開口水平以下的主動脈竇壁，隨著時間的延長，該處的病變組織會繼續演變、擴張，最終形成動脈瘤和夾層，甚至出現破裂，會對患者的身體健康造成嚴重的威脅。

1.3 David手術

David手術即保留主動脈瓣的主動脈根部替換術，適用于主動脈瓣功能良好，但主動脈根部明顯擴張，雙側冠脈開口明顯移位。其手術方法為：DavidⅠ型手術切除主動脈根部，沿主動脈瓣環上3 mm與瓣環平行切除主動脈竇竇壁，取相應大小人造血管，近心端不做修剪，將主動脈瓣環固定至人造血管內，3個瓣交界向上懸吊至人造血管內；游離左、右冠狀動脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人造血管相應位置上；DavidⅡ型手術由于DavidⅠ型手術強行將主動脈竇拉升至同一水平位置，術后易出現主動脈瓣關閉不全等并發癥。David對其進行改良，設計出DavidⅡ型手術，此法將近心端人造血管修剪成扇貝狀，分別替代相應主動脈竇壁。超聲觀察要點：主動脈瓣啟閉功能，是否存在人造血管吻合口漏，雙側冠脈吻合口漏等[3]。

David手術具有的優點如下所示：

（1）保留了患者自身的主動脈瓣，避免因置換人造脈瓣而可能出現的一系列問題；

（2）主動脈根部與人造血管的直徑相當，因此，能夠進行完美的連接；

（3）人造血管將主動脈環、主動脈瓣葉及主動脈竇的殘余部分進行了有效的包裹，進而避免較長時間后主動脈出現擴張的現象。

2 腔內治療

2.1 雜交手術

（1）主動脈置換雜交手術

主動脈置換雜交手術也被稱為“象鼻手術”，其手術方式為，當升主動脈的病變范圍擴展到主動脈弓時，采用人造血管對行升主動脈和主動脈弓進行置換，同期或者二期將覆膜支架植入降主動脈中進行腔內修復。這一手術的優勢就是利用帶有支架的人造血管對血管的內膜坡口進行有效的封閉，進而起到擴大真空腔的作用.但該術式仍舊存在較多的改良空間，通過在主動脈置換中引入3分支型支架、在升主動脈和主動脈弓置換過程中引入單分支型支架和弓上分支血管支架等，能夠有效的提高該手術的效果。

（2）解剖外旁路雜交手術

解剖外旁路雜交手術能夠有效的避免對患者進行開胸操作，能夠保障患者頭部的血液供應充足，進而延長了升主動脈的錨定區，從而進行支架植入對主動脈的病變處進行有效的修復。通過雜交能夠有效的避免由體外循環和深低溫停循環所帶來的打擊，并且手術對患者造成的創傷較小，術后恢復快，手術的風險較低，但是該手術的中遠期效果目前尚未有明確的評價。

2.2 完全腔內修復術

完全腔內修復術主要是依靠腔內技術及器械對升主動脈病變的部位進行修復。相對于傳統的開放手術，采用完全腔內修復術對升主動脈瘤進行治療時，不需要進行體外循環，手術所造成的創傷較小，手術所需的時間短，術后出現并發癥的概率小，患者生存率較高。尤其是對于身體狀況較差的患者，能夠將手術對患者造成的影響降到最低，進而確保手術的治療效果。

3 結 語

總而言之，外科手術對于升主動脈瘤的治療效果較好，而在外科手術中應用最廣泛的就是開放手術行升主動脈置換術，其療效也是最容易保障的。在實際進行術式選擇時，要結合患者的病變部位進行有針對性的選擇，進而降低術后并發癥的發生概率和死亡率，從而提高外科手術對于升主動脈瘤的治療效果。

參考文獻

[1] Ramlawi B， Little SH， Shah D. When to replace the ascending aorta[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J， 2011， 7（3）：39-42.

[2] 王鑫鑫.升主動脈包裹術治療升主動脈擴張的近中期療效研究[D].杭州：浙江大學，2016.

本文編輯：劉帥帥endprint