吻合血管的斷鼻再植1例①

董興中，鄭向明，郝文歡，于國臣

(佳木斯骨科醫院顯微外科，黑龍江 佳木斯 154002)

吻合血管的斷鼻再植1例①

董興中，鄭向明，郝文歡，于國臣

(佳木斯骨科醫院顯微外科，黑龍江 佳木斯 154002)

吻合血管；斷鼻再值術；血管危象

外鼻離斷后不吻合血管原位回植成活率低。我科利用顯微外科技術，吻合血管斷鼻再植一例，術后及時處理血管危象，使斷鼻再植成活。

患者男，34歲，被他人用刀砍傷鼻部，2h后來我院急診。查體：創口由右側鼻翼中外1/3處起始，經鼻背左側鼻翼溝、至左側面頰部近橫弧形創口，共長約12.0cm。術中探查見：外鼻基本離斷，鼻尖部及鼻小柱、右側鼻翼中內2/3左側鼻翼大部離斷，僅左側鼻翼腳處少許皮膚相連；黏膜及鼻翼軟骨完全離體、可見少量鼻骨骨碎屑；鼻中隔斜形離斷，鼻小柱大部分離斷，鼻腔外露、下鼻甲可見；以上創面滲血，其中外鼻創傷面積4.0cm×4.0cm。術中仔細清創，清除異物及骨碎屑，于鼻背上半找到靜脈斷端；兩側面動脈鼻翼支斷裂，在顯微鏡下標記兩側面動脈鼻翼支；分別吻合鼻背靜脈及兩側面動脈鼻翼支，吻合后通血良好，離斷遠端出血情況良好。縫合左右兩側鼻翼的黏膜層、鼻中隔軟骨及兩側鼻中隔黏膜，重建左側及右側鼻腔；重建鼻翼軟骨與鼻骨間的連接，縫合雙側鼻翼的結締組織，固定鼻翼軟骨；重建鼻小柱的軟骨支撐；縫合鼻背皮膚，分層縫合左側面頰部的創口；以油紗適度填塞左右兩側鼻腔；包扎創面，手術結束。術后應用改善微循環藥物等治療。術后8h，回植外鼻大部皮色暗紫，指壓后皮色變白，鼻尖點可見皮色蒼白；給予低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注，并分別于兩側鼻翼緣創口放置乳膠引流條，引出暗色血性液體分別約1.0mL。術后24h，外鼻皮色漸好轉。術后3d，鼻背部暗紫色轉紅，鼻尖部皮色轉紅，拔出引流條，繼續應用低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注。術后5d，外鼻皮膚紅潤，皮色近正常。術后7d，拆除縫線，創口基本愈合。見圖1～4。

討論：

①鼻部離斷屬特殊組織離斷再植成功率相對較低。鼻部血供豐富，血管非常纖細，缺少知名血管。對鼻部復合組織斷裂離體簡單直接縫合，因組織量大建立血供營養的接觸面小，成功率低；若修整鼻背的復合組織，僅余皮膚或真皮下血管網皮瓣回植，則愈合后鼻部的外形欠佳，需多次整形。本病例應用顯微外科血管吻合技術，在10倍手術顯微鏡下采用10～11個零尼龍顯微縫線、吻合面動脈鼻翼支及鼻背部靜脈，保障離斷遠端的血供。術后鼻腔采用膨脹海綿支撐,并采用肝素等抗凝劑, 術后注意血管危象的觀察并及時對癥處置。離斷的鼻部組織只要條件允許,均可采用顯微技術再植。

圖1 術前 圖2 術中 圖3 術后 圖4 一月后

②外鼻的血供豐富，主要來自眼動脈、面動脈及頜內動脈，鼻下半部主要來自面動脈的分支；靜脈主要通過面靜脈回流。本例病人因是刀傷，創面較規則，未見明顯的血管及組織的撕脫，血管條件較好；吻合血管時，剝離血管外膜即可。

③徹底清創是一期愈合的先決條件。術中的徹底清創，清除失活組織，并清除大部的間生態組織，反復沖洗，從而保證了組織的成活。

④及時處置斷鼻再植后的血管危象：動脈及靜脈危象。本例術中未放置乳膠引流條，包扎時未予加壓包扎。術后8h出現回植外鼻大部皮色暗紫，指壓后皮色變白，鼻尖點可見皮色蒼白等血管危象。及時給予低分子肝素鈉、罌粟堿等處置，并分別于兩側鼻翼緣創口放置乳膠引流條，引出暗色血性液體分別約1.0mL。術后24h，外鼻皮色漸好轉。術后3d，鼻背部暗紫色轉紅，鼻尖部皮色轉紅，拔出引流條，繼續應用低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注。術后5d，外鼻皮膚紅潤，皮色近正常。由上可得出，及時處置斷鼻再植后的血管危象，是斷鼻再植成功的保障。

⑤本例病例吸取的教訓是：術中或術后及早應用低分子肝素鈉、罌粟堿等，防止血管痙攣。術中放置乳膠引流條，創區加壓包扎等，改善局部循環。術后可應用持續紅外線照射、高壓氧等輔助治療，以促進回植皮瓣成活。

董興中(1965～)男，黑龍江佳木斯人，學士，副主任醫師。

鄭向明(1969～)男，遼寧丹東人，學士，主治醫師。E-mail:ygc1962@163.com。

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