腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥的危險因素分析①

喬超鋒,杜信岡,喬祖俊

(焦作市第二人民醫院普外二科,河南 焦作 454000)

腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥的危險因素分析①

喬超鋒,杜信岡,喬祖俊

(焦作市第二人民醫院普外二科,河南 焦作 454000)

目的:分析影響腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥的危險因素，預防和控制術后并發癥發生。方法:回顧性分析2013-07～2015-06在我院接受腹腔鏡直腸癌根治術的250例患者臨床資料，觀察術后并發癥發生情況，并對引起并發癥的危險因素進行單因素和Logistic多因素回歸分析。結果:單因素分析顯示，年齡、BMI、手術時間、手術出血量、術前合并肺疾病等為術后并發癥發生率的危險因素，Logistic回歸模型分析發現年齡因素并未構成獨立危險因素，其余均系腹腔鏡術后并發癥的獨立危險因素。 結論:體重、手術時間、合并肺疾病等構成腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥的獨立危險因素，臨床在著力提升腹腔鏡操作技術水平的同時，還應針對危險因素開展預防性干預，從“源頭”預防和控制術后并發癥的發生。

腹腔鏡；直腸癌根治術；并發癥；危險因素

近年來，腹腔鏡應用于腫瘤手術越來越受到外科醫師和患者的認可，已成為結直腸癌手術的一種常規術式，然而作為一種侵入性操作，腹腔鏡手術也面臨著與其他手術相同的并發癥問題，這些并發癥可能嚴重影響手術效果及預后[1,2]。多項研究顯示，腹腔鏡直腸癌根治術中副損傷發生率因術中、患者選擇等因素存在較大的差異，一般為5.2%～77%。國外有學者對4834例腹腔鏡直腸癌根治術并發癥發生情況進行隨訪調查，結果腸管損傷多達64例，占到1.3%。因此，腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥問題尤為值得關注。本文旨在對影響腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥的危險因素進行回歸分析，為臨床有效處置和干預危險因素提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①經病理學診斷證實為直腸惡性腫瘤；②胸部及上腹部CT及盆腔MRI檢查證實；③患者愿意接受腹腔鏡直腸癌根治手術，且術后病理學診斷為R0切除；④評估全身機體無器質性病變，手術能耐受；⑤患者知情，并簽署同意書。排除不符合根治手術條件、伴有嚴重心腦血管、凝血功能障礙等手術禁忌證、妊娠或哺乳期等病例。本研究獲得我院倫理委員會批準通過。

1.2 一般資料

250例接受腹腔鏡直腸癌根治術患者，符合2002年美國癌癥聯合會(AJCC)結直腸癌的TNM分期進行臨床分期。按照體質指數MBI≥25.0標準確定肥胖。男160例，女90例；年齡28～67歲，平均(53.7±2.3)歲；腫瘤直徑2～5cm，平均(3.2±1.3)cm。

1.3 方法

1.3.1 手術操作：遵循腫瘤根治原則手術，所有患者均采取氣管插管全身麻醉，按照腹腔鏡結直腸癌根治術施行手術，由同一有經驗的醫師組進行手術操作，根據腫瘤部位行全直腸系膜切除術。觀察并記錄根治術后并發癥發生情況。綜合文獻報道及本文調查結果，代表性的并發癥有吻合口瘺、深靜脈血栓、術后出血、切口疝、腸梗阻、肺部感染、切口感染等。

1.3.2 研究方法：參考國內外相關文獻、專家意見等確定可能影響腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥發生的相關指標，包括年齡、性別、體質量、合并癥(糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等)等一般情況，以及手術時間、術中出血量、腫瘤部位、Dukes分期等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對研究數據開展統計學分析，涉及并發癥發生率的計數資料采用檢驗。對影響并發癥的危險因素進行單因素和多因素Logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術術后并發癥發生情況

250例腹腔鏡手術患者，發生術后并發癥27例，發生率10.8%，其中肺部感染9例(33.3%)，吻合口瘺7例(25.9%)，切口感染5例(18.5%)，其他7例。

2.2 27例腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的單因素分析

以根治術后并發癥發生率作因變量，將年齡、性別、BMI、手術時間、術中出血量、術前合并肺疾病等作為自變量進行單因素分析，結果年齡(>60歲)、BMI(>25kg/m2)、合并有肺部疾病、手術時間(>170min)、術中出血量(>300mL)是影響腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的危險因素(P<0.05)。

表1 27例腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的單因素分析(n,%)

2.3 27例腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥Logistic多因素回歸模型分析

以年齡、BMI、術中出血量、手術時間、合并有肺部疾病等作為變量，分析發現，除年齡因素變量值外(手術時間、合并肺部疾病、BMI和術中出血量均構成腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的獨立危險因素，其中手術時間、合并肺部疾病是高危因素。

表2 27例腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥 Logistic多因素回歸模型分析

3 討論

外科根治術對于直腸癌治療至為關鍵，雖然目前尚未有充足的證據證明腹腔鏡直腸癌根治術能夠取代開腹手術，不過綜合國內外相關文獻和近年來臨床實踐，腹腔鏡根治術創傷小、出血少、預后好的優勢仍相對突出[3,4]。然而，根治術后并發癥問題卻始終困擾著臨床和患者，對于腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的影響因素一直是臨床研究的重要課題。

目前關于影響腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的危險因素的報道存在較多的爭議[5]。國外的Kirchhoff等對直腸癌相關性手術后并發癥的相關因素分析發現，高齡、體重、手術時間、患者營養狀況等是重要的危險因素。年齡因素目前對于腹腔鏡直腸癌術后并發癥的影響作用爭議頗多，其支持的觀點主要基于年齡越大，特別是高齡患者機體各項器官及免疫力處于退化階段，術后并發癥風險自然相對較高。謝凌鐸[6]等研究結果顯示老年結直腸癌患者腹腔鏡輔助手術后并發癥的發生率要明顯高于青年患者。從本研究顯示來看，單因素分析年齡因素與腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥有關系，但多因素回歸分析卻顯示前者并非后者的獨立危險因素，這說明高齡因素作為腹腔鏡直腸癌根治術后的危險因素并不成立，不過還需要大樣本量研究來證實。BMI(肥胖)被認為是腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的主要風險之一。所謂的肥胖即BMI≥25kg/m2，近年來隨著生活條件的改善，營養攝入量大大增加，造成諸多脂肪堆積，久之形成肥胖癥。過度肥胖會增加糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發生風險，引起代謝性相關并發癥，此外腹部脂肪大量堆積也會干擾手術操作，引起手術相關性并發癥。Fujimoto等對照標準體重與超重手術患者，發現超重手術患者術后更容易發生并發癥，尤其是糖尿病發生率較高。術后糖尿病又會反過來影響機體營養代謝，造成內分泌失調，這不僅延緩傷口愈合，還會虛弱抗感染能力，導致術后并發癥發生率顯著上升。本文Logistic多因素回歸分析也證實體重因素構成腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。同時，由超重因素引申出的合并糖尿病也可能是腫瘤患者術后并發癥的危險因素，本文并未將合并糖尿病納入研究范疇，大概將其歸入超重因素一并考慮了，不過老年患者合并糖尿病比較普遍，高度重視合并糖尿病因素當是預防腹腔鏡腫瘤手術后并發癥的注意點。手術時間問題是否與腹腔鏡直腸癌術后并發癥發生有關聯，學界也一直存有爭議。多數學者傾向于認為手術時間越長，越可能造成呼吸、循環及消化功能受限，導致出現手術相關性并發癥。有報道，手術時間超過170min時是術后并發癥的危險因素中危險程度最高的指標，不過對于手術時間臨界值還有待大樣本量論證。本研究單因素分析結果表明手術時間與術后并發癥有著正相關關系，手術時間越長，腹腔鏡術后出現并發癥的危險系數越高，而Logistic回歸分析結果進一步證實手術時間因素是腹腔鏡直腸癌術后并發癥的獨立危險因素，這也提示充分發揮腹腔鏡微創優勢，盡可能縮短手術時間，以減低術后并發癥發生風險。與合并糖尿病的本質相似，合并肺部疾病(如肺炎、肺不張、支氣管炎等)也可能是不容忽視的影響因素。腹腔鏡手術過程中患者對氣腹及手術的耐受性下降，由此可能增加術后相關性感染的發生率。有對比研究報道，絕大多數的正常人群對體內CO2急劇變化耐受，然而合并心肺疾病患者對于體內持續上漲的CO2負荷耐受性卻極差，容易出現高碳血癥，出現術后肺不張、憋喘、腹脹等并發癥。由于樣本量所限，其他更多影響腹腔鏡直腸癌術后并發癥的危險因素尚未發現或證實，這也是今后研究的重點。

腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的預防和干預。有國外一項研究評價了學習曲線對于腹腔鏡直腸癌手術的影響，結果從初始到隨訪期末的200例樣本量結果研究發現，發生吻合口瘺的比例從6%～9%下降到2%以下，提示隨著病例數的增加，口瘺等并發癥并未出現相應的增長，而是在持續下降，也側面說明只要熟練掌握腹腔鏡操作技術，對預防和控制術后并發癥發生是有幫助的。此外，在提升腹腔鏡操作技術的同時，盡可能避免或處理好超重、手術難度大、合并肺功能疾病等患者，有助于大大降低術后并發癥發生率。

[1]王得勝，葉鋼，馮平，等. 腹腔鏡直腸癌根治保肛術后吻合口瘺的危險因素分析及預防[J]. 湖北科技學院學報(醫學版),2016, 30(4):303-305

[2]張展志，肖萌萌，李雁，等. 腹腔鏡直腸癌保肛手術后吻合口瘺的危險因素與對策[J]. 中華腫瘤防治雜志,2016, 23(1):40-44

[3]程伯溪，涂朝勇，龔恩來. 直腸癌患者行腹腔鏡根治術后感染的危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2015(1):187-189

[4]徐孟，郭旭. 腹腔鏡下直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素[J]. 中國現代醫生,2013, 51(28):31-33

[5]黃勇，朱宣進，劉建偉. 腹腔鏡結直腸癌切除術手術相關中轉開腹的危險因素分析[J]. 嶺南現代臨床外科,2015, 15(1):34-37

[6]謝凌鐸，周鑫，謝海艇，等. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術預防性末端回腸造瘺后相關并發癥危險因素和造瘺還納時機分析[J]. 中華胃腸外科雜志,2015(6):563-567

喬超鋒(1981～)男，河南長葛人，碩士，主治醫師。

R735.3+7

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1008-0104(2017)05-0125-03

2017-04-19)