腎病綜合征合并血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及診治①

尹 勇

(信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽 464000)

腎病綜合征合并血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及診治①

尹 勇

(信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽 464000)

目的：對NS合并血栓栓塞的臨床表現(xiàn)與診療方案進行探析。方法：選擇在我院就診的10例NS合并血栓栓塞的患者當(dāng)作研究對象，明確患者的性別、年齡、病史等相關(guān)資料，搜尋包含腎病綜合征與血栓栓塞實例在內(nèi)的有關(guān)資料、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果等，進而得到所需要的數(shù)據(jù)，然后選擇統(tǒng)計軟件來展開數(shù)據(jù)的處理工作。結(jié)果：在所選擇的10例患者里的6例有動脈血栓中；2例有動脈血栓合并靜脈血栓。身體出現(xiàn)血栓栓塞的區(qū)域主要包含了腦、腎臟、肝臟等，在NS合并腦梗患者里，首發(fā)癥狀是頭痛的有1例；首發(fā)癥狀出現(xiàn)感覺障礙與運動障礙的有1例；產(chǎn)生云中障礙與言語障礙的有1例。在4例NS合并PE患者里，有1例由于呼吸困難、咳嗽、胸痛的影響而入院治療；呼吸困難、咳嗽、胸痛為首發(fā)癥狀的有1例，呼吸困難有1例；咳血有1例。有2例屬于合并單純下肢動漫血栓患者，其初始癥狀為側(cè)肢體出現(xiàn)劇烈疼痛、感覺異常等。患者全部都存在腎病綜合征典型表現(xiàn)特征：蛋白尿、水腫、高脂血癥等。結(jié)論：對于腎病綜合征合并腦梗塞患者來說大部分都屬于中老年，但對腎病綜合征合并非腦梗塞來說大部分都屬于中青年，尤其是出現(xiàn)腎病綜合征合并動脈血栓栓塞之時。通常情況下，腎病綜合征患者在發(fā)病6個月之內(nèi)出現(xiàn)血栓的可能性比較高。本文所選擇的10例腎病綜合征患者里最為常見的就是膜性腎病合并血栓。

腎病綜合征;血栓栓塞癥;診斷;臨床特點

可以說，腎病綜合征(nephrotic syndrome， NS)屬于腎臟疾病中最為普遍的，其實際癥狀表現(xiàn)包含大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫。依照疾病的引起原因還能夠把腎病綜合征具體的劃分成原發(fā)性與繼發(fā)性這兩種腎病綜合征，依照腎活檢病理結(jié)果又能夠把腎病綜合征進行再次劃分，主要包含①微小病變型腎病 (MCD);②系膜增生性腎小球腎炎(MPGN);③系膜毛細血管性腎小球腎炎;④膜性腎病(MN);⑤局灶節(jié)段性腎小球硬化(FESG) 。一些IgA腎病患者也能夠展現(xiàn)出比較明顯的腎病綜合征癥狀。就細胞學(xué)水平方面來看，腎病綜合征患者的主要表現(xiàn)是對復(fù)合物在腎小球內(nèi)皮細胞里的沉積進行免疫，這就造成內(nèi)皮細胞被損傷，這腎小球所產(chǎn)生能夠?qū)p傷造成其功能出現(xiàn)障礙，腎小球濾過膜的通透性變大，這就導(dǎo)致其難以有效的通過腎小球濾過膜的各種內(nèi)源性物質(zhì)的滲透。

本研究選擇了曾經(jīng)在我院就診的10例NS合并血栓栓塞的患者的展開探究與分析，了解NS合并血栓栓塞患者所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)、診治等，給將來的臨床工作帶來有效的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-01～2015-03內(nèi)在我院腎臟內(nèi)科所收治的NS并發(fā)血栓栓塞的患者，共10例，其中有男6例，女4例，性別比例為1.5:1。合并糖尿病的有1例；全部的患者都不具備血栓栓塞家族病史。

這些血栓、栓塞的年齡20～62歲，其中2例低于30歲；1例0～40歲；3例40～50歲；4例患者在50歲之上。其中2例患者出現(xiàn)血栓之后通過就診確定為腎病綜合征，剩下的患者出現(xiàn)血栓、栓塞等情況時時間大約在16天～19個月，中位病程為2個月。

在這10例患者里的7例都進行了腎穿刺活檢術(shù)，其它3例患者受到血栓、栓塞的影響而沒有進行。就病理類型而言，進行腎穿刺活檢術(shù)的7例患者里5例有屬于膜性腎病、1例屬于局灶增生性腎炎、1例屬于IgA腎病。

1.2 治療方案

在10例患者里沒有使用激素與免疫抑制劑的有1例，只使用了激素?zé)o免疫抑制劑的有5例，使用激素聯(lián)合免疫抑制劑的有4例，對這里面所選取的免疫抑制劑的類型來說，環(huán)孢素1例、普樂可復(fù)1例、環(huán)磷酚氨1例。用藥之后7例患者在使用激素免疫抑制劑之前發(fā)生血栓栓塞的情況，有2例在使用激素大約10d左右產(chǎn)生血栓栓塞，有1例患者在激素使用1個月之后出現(xiàn)了血栓栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

實驗室中的各個指標(biāo)主要有血清白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、抗凝血酶III、同型半肌氨酸、抗心磷脂抗體、尿常規(guī)等等，影像學(xué)檢查結(jié)果主要包含血管超聲、CT, MRI等。

1.4 療效判斷

在對腎病綜合征進行診斷具體的標(biāo)準(zhǔn)主要包含了:(1)大量蛋白尿:24h尿蛋白定量>3.5g; (2)低白蛋白血癥:白蛋白<30g/L; (3)高脂血癥;(4)水腫，這里面(1)(2)屬于進行診斷所必備的。每個NS患者都能夠利用影像學(xué)方法來對其血栓栓塞癥狀或者病史展開診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0，在處理之后都使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)來表示，而對于具體的數(shù)據(jù)來說需要使用中位數(shù)、最大值與最小值來表示出來。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

對于6例合并腦梗塞患者來說，首發(fā)癥狀是頭痛的有1例，之后雙眼左側(cè)產(chǎn)生同向性的偏盲、記憶力減退等相關(guān)癥狀；1例首發(fā)癥狀是側(cè)肢體產(chǎn)生運動障礙；1例的首發(fā)癥狀是顏面部與側(cè)肢體麻木、言語障礙；1例是運動與感覺障礙；2例的首發(fā)癥狀為運動與言語障礙。見表1。

表1 5例NS合并腦梗塞患者的首發(fā)癥狀

對于4例NS合并肺栓塞患者來說，由于呼吸困難、胸痛、咳血住院的有1例；咳嗽、胸痛、呼吸困難的有1例；只出現(xiàn)呼吸困難的有1例；只出現(xiàn)咳血的有1例。見表2。

對于2例單純下肢動脈血栓患者來說，其癥狀為側(cè)肢體產(chǎn)生劇烈頭痛、發(fā)涼。對于1例NS合并多動脈血栓患者來說，在出現(xiàn)動脈血栓情況之前就已經(jīng)確診NS合并肺栓塞，主要就是其在右上腹產(chǎn)生疼痛、下肢麻木發(fā)涼，利用影像學(xué)檢測能夠確診腎梗塞、脾梗塞、胭動脈血栓。

表2 4例NS合并肺栓塞患者的首發(fā)癥狀

2.2 實驗室指標(biāo)特點

全部患者都具備明顯的腎病綜合征的特征，主要為低白蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥、水腫。此10例患者進行的尿蛋白定性實驗結(jié)果都是3+。最低的白蛋白是14.4g/L。膽固醇的數(shù)值在7.65～18.66 mmol/L，這里面位數(shù)是12.13mmol/L;低密度脂蛋白是3.42～13.45mmo1/L，這里面位數(shù)是6.53mmo1/L。9例患者進行了纖維蛋白原的檢測，都要比正常水平高(2例>7g/L) ,并且有7例患者檢測了D-二聚體，2例患者的自身的血小板要比正常值高。5例患者的紅細胞壓積要比正常值低，2例要比正常值高，進行抗凝血酶III檢測的有兩例，所得結(jié)果都要比正常值低。1例患者進行了同型半肌氨酸的檢測，得出的結(jié)果為正常。而對于抗心磷脂抗體來說其共同特征為都屬于陰性，見表3。

表3 10例患者部分實驗室指標(biāo)

*對D-二聚體使用的檢測方法不同，正常值的范圍也存在一定區(qū)別。

3 討論

3.1 腎病綜合征概述

腎病綜合征(nephrotic syndrome ,NS)在腎臟疾病之中是最為普遍的。依照腎穿病理診斷能夠把原發(fā)性腎病劃分為五種類型，這里面最為普遍的就是成人NS，白種人中膜性腎病(MN)，黑種人的局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，兒童中的微小病變型腎病(MCD)。主要表現(xiàn)是對復(fù)合物在腎小球內(nèi)皮細胞里的沉積進行免疫，這就造成內(nèi)皮細胞被損傷，這腎小球所產(chǎn)生能夠?qū)p傷造成其功能出現(xiàn)障礙，腎小球濾過膜的通透性變大，這就導(dǎo)致其難以有效的通過腎小球濾過膜的各種內(nèi)源性物質(zhì)的滲透。

3.2 臨床特點

3.2.1 發(fā)病年齡及時間

文中所選擇的10例患者里有2例低于30歲，分別屬于肺栓塞以及肺栓塞伴多發(fā)動脈血栓；有1例30～40歲，屬于下肢動脈血栓；有3例40～50歲，表現(xiàn)為腦梗塞、肺栓塞與下肢動脈血栓；有4例在50歲之上，都屬于腦梗塞，這里面有1例還有肺栓塞。這里面腦梗塞大部分都是中老年人，主要原因就在于腦血栓和50～70歲患者相關(guān)。張龍江等提出全部的年齡組與腎病病例里的肺栓塞都屬于腎病綜合征里最為普遍的血栓并發(fā)癥，由于不具備先進的CT設(shè)備與技術(shù)，非常有可能低估NS患者出現(xiàn)肺栓塞的可能性。文中在50歲之上的4例NS患者里只有1例屬于肺栓塞，剩下的都是腦梗賽。對于NS患者合并VTE來說最為重要的影響因素就是年齡，通過研究能夠得出相比于年輕患者來說，中老年患者要更多一些。所以，若是老年NS患者出現(xiàn)顯著的高凝情況之時需要積極的預(yù)防腦梗賽。

通常而言，腎病綜合征在出現(xiàn)病癥的6個月內(nèi)極易產(chǎn)生血栓，這里面靜脈血栓的發(fā)病率要比動脈血栓的發(fā)病率高。文中的10例NS患者在第一次產(chǎn)生的血栓情況時大多數(shù)都處于腎病綜合征發(fā)病的6個月里。

3.2.2 臨床表現(xiàn)

對于NS合并下肢靜脈血栓來說，患者的具體的表現(xiàn)是單側(cè)肢體腫并且雙下肢產(chǎn)生不對稱的水中，并且下肢出現(xiàn)了脹痛與麻木的情況。而對于合并腎靜脈血栓來說，患者的實際表現(xiàn)主要包含了腎臟體積增大、蛋白尿多等，病情比較情況的可能會產(chǎn)生腎功能損害的情況。通常情況下NS合并腦梗塞患者的具備與缺血性腦血管疾病患者相同的臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，只有1 /3的肺栓塞患者顯現(xiàn)出了癥狀。文中的6例合并腦梗塞患者中，產(chǎn)生運動障礙的有1例，產(chǎn)生感覺和言語障礙的有1例，產(chǎn)生運動與感覺障礙的有1例，產(chǎn)生運動與言語障礙的有1例。對于4例合并肺栓塞患者來說，其具體的表現(xiàn)癥狀是呼吸困難、胸痛、咳嗽或者咳血，其臨床表現(xiàn)多樣化。

文中6例NS合并動脈血栓患者里有2例屬于單純的下肢動脈血栓，具備非常明顯的癥狀；其中1例屬于多發(fā)動脈血栓，主要表現(xiàn)是腹痛與肢體麻木發(fā)涼。與腎動脈、肝動脈等相關(guān)血栓栓塞情況相比，下肢動脈血栓栓塞患者所表現(xiàn)出的癥狀非常明顯。

3.3 治療方案

通常情況下治療血栓栓塞的辦法主要包含了抗凝、溶栓等相關(guān)藥物治療手段與外科手術(shù)取拴治療的方式，在實際的治療過程中需要以患者實際病情為基礎(chǔ)選擇的最為適宜的治療的方案。

若是動脈栓塞引起了機體缺血在6h之內(nèi)進行治療最為適宜。在前期就進行抗凝與溶栓治療能夠幫助動脈血栓的溶解與血管再通。而對于靜脈血栓栓塞的患者來說最好不要使用溶栓治療，而在患者產(chǎn)生非常強烈的血流動力學(xué)以上危機生命之時可以選擇溶栓治療的方式，并且在實際的治療進程里需要最大程度的防止使用永久靜脈濾網(wǎng)。把尿激酶當(dāng)作主體進行抗栓治療，除了可以緩解動靜脈血栓栓塞的癥狀對于腎病綜合征來說也有很多好處。只是在如今血液動力學(xué)狀態(tài)正常的情況下使用尿激酶的量依然不具備一個明確的標(biāo)準(zhǔn)。而NS患者若是出現(xiàn)了合并動脈血栓，需要馬上選擇大劑量的抗凝、溶栓的質(zhì)量方案，若是需要能夠憑借動脈插管的辦法來使用溶栓藥物，確保栓塞動脈能夠通暢，若是只使得部分再通也能夠使得缺血組織供血情況得以緩解，給側(cè)支循環(huán)帶來充足的時間，進而最大程度的降低肢體壞疽、截肢等相關(guān)風(fēng)險。文中的2例NS合并下肢動脈栓塞患者的在就診之時就出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的下肢缺血情況，再進行藥物與手術(shù)取栓治療已經(jīng)沒有效果，所以需要截肢。所以，NS患者必須要明確的認(rèn)識到NS合并血栓栓塞產(chǎn)生的危險，防止錯過最佳的治療時機。

在進行尿激酶溶栓治療的過程里纖維蛋白原必須要<1.5g/L,需減量，<1.0g/L就要暫停。而在華法林的口服過程里需要保證其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值處于2.0～2.5，若是凝血酶原的時間比正常值的2.5倍還要多，并且凝血酶原活性低于正常值的15%之下，需要馬上停藥。

治療血栓栓塞固然重要，而對于血栓的預(yù)防也非常關(guān)鍵。白蛋白<20g/L病患能夠選擇預(yù)防性劑量低分子量肝素的治療方式；若是白蛋白處于20～30g/L可以每天口服一次阿司匹林。此種方案對于預(yù)防腎病綜合征靜脈血栓栓塞方面所發(fā)揮的作用非常關(guān)鍵。Gigante A等提出進行預(yù)防性抗凝的條件需要明確腎小球腎炎的類型、蛋白尿的程度等。預(yù)防對于腎病綜合征患者來說至關(guān)重要，但是白蛋白水平正常或是偏低的患者進行預(yù)防性抗凝治療得到的收益并不大，因而就要對患者展開具體的評估，在早期采取有效的措施，最大程度的避免患者截肢等相關(guān)不良后遺癥出現(xiàn)，使得患者的生存率、生活質(zhì)量得到顯著提升。

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尹勇(1982～)男，河南信陽人，本科，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2017)05-0099-03

2017-04-15)