試探社會醫療保險與商業醫療保險的融合

王衛國

摘 要 我國社會醫療保險經過多年發展，已經形成了一個相對成熟的體系，但社會醫療保險僅僅能滿足社會公眾醫療的基本需求，尚無法滿足更高層次的需求。商業醫療保險能夠作為社會醫療保險的有效補充，進一步拓展社會醫療保險的功能。當然，兩者也具有一定的共性和融合基礎。基于此，本文對社會醫療保險與商業醫療保險的融合進行了探討，并提出了一系列觀點，以供參考。

關鍵詞 社會醫療保險 商業醫療保險 融合

一、社會醫療保險特點概述

社會醫療保險以“互濟共助、風險分攤”為主要原則，將部分社會成員的疾病風險分散于全體社會成員身上，以此來降低個人損失。從本質上來看，社會醫療保險是一種典型的福利性質保險，它充分反映了國家在保障醫療水平方面的意志，且涉及范圍十分廣泛。社會醫療保險涵蓋范圍包括城鎮所有用人單位在職職工及退休職工，是極其重要的惠民措施。[1]同時，社會醫療保險具有強制性特點，由國家法律作為支持強制性實施，任何屬于社會醫療保險范圍的單位或個人以及醫保承辦機構必須參與投保。社會醫療保險的保障水平與投保人所繳納金額并無直接關系，繳費金額由個人收入水平決定。也就是說，由全體參保人共同分攤部分人員的醫療費用。與商業保險相比，社會醫療保險保障水平相對較低。社會醫療保險設置了起付線與封頂線，在起付線以下，由參保人承擔所有費用；若醫療費用在起付線與封頂線之間，參保人需支付一部分醫療費用，社保基金也要承擔一部分費用；若重大疾病給用超出了封頂線，社會醫療保險所發揮的作用將受到較大限制。

二、商業醫療保險特點概述

商業醫療保險是社會醫療保險的補充，以保險合同所約定的醫療行為的發生作為給付保險金的條件，為參保人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險屬于典型的人身保險范疇，投保渠道較多，包括網絡投保、代理人服務、保險代理公司、銀行投保等。商業醫療保險以自然人作為保險對象，其主要作用在于當投保人出現意外傷害或重大疾病支出醫療費用時，可以獲得一定數額的經濟補償來降低損失，并不是為了保障參保人的基本生活，這一點與社會醫療保險存在本質區別。[2]同時，商業醫療保險的權利與義務建立在合同關系之上。參保人與保險公司自愿簽訂保險合同，并按合同相關規定繳納保險費用，參保人本人或成員便可獲得相應保險金給付的請求權，保險金額的高低取決于所繳納保險數額的多少。也就是說，參保人與保險公司之間是一種等價交換的對等性關系，表現為“少投少保，多投多保，不投不保”。

三、社會醫療保險與商業醫療保險融合的可行性分析

客觀角度來看，社會醫療保險與商業醫療保險融合具有良好的基礎。首先，兩者能夠相互補充。社會醫療保險覆蓋范圍廣，但水平較低，無法解決高層次的醫療問題，只能給大眾提供基礎性的醫療保障。商業醫療保險能夠在一定程度上解決社會醫療保險無法涉及的層次，兩者相互融合，能夠實現互補。[3]其次，兩者在目標上具有一致性。盡管商業醫療保險與社會醫療保險的保障點與出發點存在較大差異，但其本質目標均為保障參保人的健康。當參保人遭受巨大疾病災害時，通過相應的補償能夠緩解其損失，使其維持正常的生活水平。將兩者融合，能夠促進彼此的發展，保障社會安定、繁榮。

四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的必要性分析

一方面，社會醫療保險與商業醫療保險的融合是完善我國醫療保障體系建設的客觀要求。在我國社會保障制度當中，醫療保障制度是最為重要的構成部分。在全面推進醫療改革的背景下，將社會醫療保險與商業醫療保險對接起來，能夠拓寬相關服務類型及服務范圍，讓醫療保障體系從單層次朝著多層次方向發展。同時，由于商業醫療保險的介入，能夠在一定程度上緩解社會醫療保險資金不足的問題，對進一步完善醫療保障體系具有積極意義。另一方面，社會醫療保險與商業醫療保險相互融合能夠滿足城鎮職工逐漸趨于多元化的醫療需求。我國社會醫療保險整體發展水平相對較低，一旦重大疾病費用超出社會醫療保險的封頂線，普通家庭將難以負擔。[4]但商業醫療保險費用普遍較高，普通城鎮職工由于收入有限，難以持續支付。將兩者融合起來，有利于提升醫療保險的整體水平，為廣大城鎮職工帶來實惠，使其有條件享受更高層次的醫療保障。

五、促進社會醫療保險與商業醫療保險融合的相關建議

要實現社會醫療保險與商業保險的融合，需要政府及保險公司共同合作，相互協調，才能將相關工作落實到位。在堅持政府主導的情況下，兩者各自發揮優勢，共同促進社會醫療保障體系完善。政府方面，要充分發揮宏觀引導、控制作用。通過積極構建社會保障法律法規體系，明確商業保險公司的社會地位以及雙方合作的權利和義務，創建一個良好的市場環境。同時，政府可以采取統一采購的方式來規定定點醫院的藥品性能、指標及質量。針對不同病種，可以規定一定范圍的用藥費用，以降低患者醫藥費用，也能夠有效緩解政府及保險公司的賠償壓力。為了鼓勵商業保險公司與政府合作，政府可以結合實際情況，給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如財政補貼、降低醫療保險費率等，以調動商業保險公司的積極性，拓展商業保險的參與渠道。

從宏觀環境來看，社會醫療保險與商業醫療保險融合是大勢所趨。商業保險公司應該積極響應政策號召，盡可能拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，投入市場資本運作中。商業保險公司可以借助自身的資源優勢，以合資、吸引外資等方式引進醫療保險方面的專業技術及經驗，不斷提升自身專業水平，讓商業醫療保險與社會醫療保險順利對接。同時，商業保險公司可以充分利用現代化技術，如云計算、大數據等新興技術，對醫療保險相關信息數據進行整合性分析、處理，向廣大城鎮職工提供符合市場需求的醫療保險服務，讓群眾得到實惠，也能夠降低自身運營風險。商業保險公司還需要加強與財經類、醫學類高等院校之間的合作，吸引一批專業性人才對內部人才隊伍進行補充，保證商業醫療保險與社會醫療保險融合業務順利實施。另外，商業保險公司要重視市場調研工作，針對不同的社會群體，開發出具有差異性的保險產品。對于定額給付型醫療保險，保險產品條款應列明不同情況的處理方式，明確參保人在同時具有社會醫療保險和商業醫療保險權限的情況下，或者重復投保多家商業醫療保險等構成了重復保險情況時發生保險事故后如何理賠，即便出現糾紛時，雙方當事人都有據可依。

六、結語

社會醫療保險與商業醫療保險融合具有良好的先決條件，也是我國醫療保障體系建設的客觀需求。兩者的融合不可能一蹴而就，而是會經歷一個循序漸進的過程。在這個過程當中，政府相關機構與商業保險公司之間需要建立良好的合作關系，通過一系列政策、機制扶持，促進兩者的順利融合，讓廣大群眾享受到切實的醫療保障服務。

（作者單位為河北唐山南堡經濟開發區人力資源和社會保障局）

參考文獻

[1] 范超.社會醫療保險與商業醫療保險的關系分析[J].中國市場，2015 （43）：79-80.

[2] 侯珊芳，雷寒.新形勢下社會醫療保險和商業健康保險的合作模式探析[J].重慶醫學，2015，44（28）：4009-4011.

[3] 馬賽.淺析社會醫療保險與商業醫療保險的關系及銜接[J].時代金融，2012（12）：301.

[4] 李燕珍.基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考[J].現代經濟信息，2017（01）：117.endprint