硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的效果觀察

李國強，占麗芳，單日愛

（贛南醫學院第一附屬醫院麻醉科，江西 贛州 341000）

硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的效果觀察

李國強，占麗芳，單日愛

（贛南醫學院第一附屬醫院麻醉科，江西 贛州 341000）

目的 觀察硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的效果，并探討其應用價值。方法 選取擬行根治術的68例直腸癌患者并采用隨機數字表將其分為復合組與常規組，其中常規組在手術中接受常規方法麻醉，復合組在手術中接受硬膜外麻醉復合全身麻醉。對比兩組不同時刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平、麻醉效果分級、拔管時間、睜眼時間及術后麻醉并發癥情況。結果 復合組與常規組在T0時刻MAP和HR水平比較差異均無統計學意義，在T1、T2和T3時刻復合組水平均遠低于常規組（P＜0.05），復合組本組內比較差異均無統計學意義，而常規組在T0至T2時刻均呈現顯著升高趨勢（P＜0.05）；復合組與常規組麻醉效果分級差異具有統計學意義（P＜0.05），且復合組優良率為97.06%，顯著高于常規組的79.41%（P＜0.05）；復合組拔管時間和睜眼時間與常規組均有統計學意義（P＜0.05）；復合組麻醉并發癥發生率與常規組差異無統計學意義。結論 在直腸癌根治術中采用硬膜外麻醉復合全身麻醉能夠穩定血壓和心率，改善麻醉效果，且并不會顯著增加麻醉并發癥。

硬膜外麻醉；全身麻醉；直腸癌根治術

直腸癌是惡性腫瘤中比較常見的一種類型，在消化道惡性腫瘤中的發病率位居首位。直腸癌的發病位置較低，又因為病灶深入盆腔且與周圍組織的解剖結構存在比較復雜的關系，對直腸癌患者實施手術治療后往往達不到理想的效果，且根治性手術創傷較大，術后疼痛嚴重、恢復時間較長，因此應當采取有效的方法盡量減輕手術對患者造成的創傷應激反應。近年來研究顯示[1]，在直腸癌患者根治性切除術中實施硬膜外麻醉復合全身麻醉不僅能夠達到理想的麻醉效果，還有利于減輕手術創傷應激反應，為術后快速恢復提供保障。本研究將硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的應用效果與常規方法麻醉進行對比，以探討更佳的麻醉方案，減輕對此類患者的手術創傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫院2011年1月～2016年8月收治的68例擬行根治性手術的直腸癌患者開展對照研究，采用隨機數字表將其分為復合組與常規組。納入者均符合直腸癌診斷項目，均符合根治性手術指征。均簽署同意書且符合醫院倫理委員會要求；排除其他部位原發性惡性腫瘤直腸轉移者，存在嚴重性感染者，存在嚴重精神性疾病者，拒絕配合完成本次研究者。復合組中共34例患者，男19例、女15例，年齡48～82歲，平均年齡（59.2±7.3）歲，疾病分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期14例；常規組中共34例患者，男18例、女16例，年齡46～85歲，平均年齡（59.5±7.4）歲，疾病分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期15例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 常規組采用常規麻醉方法，復合組采用硬膜外麻醉復合全身麻醉。所有患者均在術前8 h給予禁食禁飲處理，在術前30min均給予阿托品（江蘇方強制藥廠有限責任公司，國藥準字H32020236）和苯巴比妥（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020219）常規肌肉注射，并接受氣管插管麻醉。常規組麻醉方法：咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）靜注，劑量為1～5mg；芬太尼（健康苑醫藥零售有限公司生產，國藥準字H20057054）靜注，劑量為2～4μg/kg，咪達唑侖靜注，劑量為0.075～0.15mg/kg，維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172）靜注，劑量為0.8～1.2mg/kg，誘導完成后采用異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）靜脈泵注以維持麻醉，劑量為3～4mg/kg，根據具體癥狀給予水電解質和輸血處理；復合組在上述方法的基礎上給予硬膜外麻醉，首先選取側臥位并與T11-12間隙進行穿刺，然后向頭側置管3～4 cm后給予試驗劑量3mL濃度為2%的利多卡因（北京紫光制藥有限公司，國藥準字H20063466）硬膜外注射，5min后無不良應給予4mL濃度為0.75%的羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325）硬膜外注射。對麻醉平面進行觀察，若麻醉效果不理想，可根據具體情況調整麻醉用藥的劑量。確定麻醉平面后實施全麻進行手術，手術完成后給予靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標 觀察不同時刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平、麻醉效果分級、拔管時間、睜眼時間及術后麻醉并發癥情況。對比麻醉前（T0）、插管時（T1）、切開后（T2）、拔管時（T3）時刻兩組MAP和HR水平；麻醉效果分級共分為優、良、中、差，將手術耐受性和肌肉松弛均較為理想者記為優；將手術耐受性和肌肉松弛效果基本滿意者記為良；將手術耐受性和肌肉松弛效果基本能夠滿足手術需求者記為中；將手術耐受性和肌肉松弛效果均較差者記為差，對比優良率[2]。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 20.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數資料以率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時刻MAP和HR比較 復合組與常規組在T0時刻MAP和HR水平比較差異均無統計學意義，在T1、T2和T3時刻復合組水平均遠低于常規組（P＜0.05），復合組本組內比較差異均無統計學意義，而常規組在T0至T2時刻均呈現顯著升高趨勢（P＜0.05），見表1。

表1 不同時刻MAP和HR比較

表1 不同時刻MAP和HR比較

注：與T0時刻比較，a P＜0.05；與T1時刻比較，b P＜0.05

項目MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3復合組（n=34）85±4 82±6 83±8 85±7 75±5 75±8 75±7 76±3常規組（n=34）86±5 90±8a 95±6ab 94±8ab 73±6 82±9a 90±5ab 87±6ab t值1.012 5.302 6.897 4.832 1.085 5.496 10.899 6.578 P值0.267 0.007 0.000 0.015 0.251 0.005 0.000 0.000

2.2 麻醉效果分級 復合組與常規組麻醉效果分級差異具有統計學意義（P＜0.05），且復合組優良率顯著高于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 麻醉效果分級比較

2.3 拔管時間、睜眼時間及術后麻醉并發癥 復合組拔管時間和睜眼時間分別為（7.3±2.1）min和（4.2±1.2）min，常規組分別為（13.6±2.5）min和（9.5±1.6）min，組間差異均有統計學意義（t=11.297、8.407，P＜0.05）；復合組術后分別有1例血壓降低、2例嘔吐、1例惡心，麻醉并發癥發生率為11.76%；常規組有1例惡心、1例嘔吐，麻醉并發癥發生率為5.88%，組間麻醉并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.726，P＞0.05）。

3 討論

直腸癌根治術對患者的創傷較大，且手術所用時間較長，因此需要保證麻醉效果才能確保手術順利進行，且還應當探討減輕術后疼痛程度的有效方案。為了減輕疼痛感，避免牽拉反應，達到鎮靜和鎮痛的目的，在直腸癌患者根治術過程中往往需要實施全身麻醉。但是全身麻醉對患者的血壓、心率等可造成嚴重影響，使得MAP和HR大幅度波動，并且還可引起較為嚴重的應激反應，對循環系統的正常生理功能可造成嚴重的不良影響[3]。因此需要積極探討更為高效的麻醉方案，期待在保證麻醉效果的同時穩定患者手術過程中MAP和HR，盡量減輕對循環系統和呼吸系統造成的不良影響。

全身麻醉是直腸癌根治術中常用的輔助手段，能夠起到一定的鎮痛和鎮靜作用，但是全身麻醉主要是通過對大腦皮層邊緣系統產生抑制作用從而發揮效果，另一方面還可促使下丘腦對大腦皮層的投射系統也產生抑制作用，但是對手術區域刺激導致的腎上腺髓質分泌激素和腦垂體水平的增加并無控制作用，因此可產生嚴重的應激反應，甚至會導致MAP和HR大幅度波動[4-5]。硬膜外麻醉能夠在疼痛傳導過程中能夠產生阻斷作用，從而顯著減輕疼痛刺激，并且還可通過抑制皮質醇、醛固酮的合成和分泌能夠阻斷有害刺激在中樞被全身麻醉抑制，從而對減輕應激反應起到雙重的作用和刺激。相關研究指出[6-7]，采用全身麻醉復合硬膜外麻醉對擬行根治術的直腸癌患者進行處理能夠顯著穩定MAP和HR，證實該麻醉方法能夠顯著減輕創傷應激，穩定血流動力學指標。

本研究結果中，T1、T2和T3時刻復合組MAP和HR水平均明顯低于常規組，且前者每兩個時刻組內比較差異無統計學意義，證實全身麻醉復合硬膜外麻醉對擬行根治術的直腸癌患者能夠顯著穩定MAP和HR水平，與上述研究相符合。此外，復合組麻醉效果分級、拔管時間、睜眼時間均明顯優于常規組，說明該麻醉方法效果理想。最后，組間麻醉并發癥發生率差異無統計學意義，說明全身麻醉復合硬膜外麻醉并不會顯著增加患者的并發癥。

綜上所述，在擬行直腸癌根治術的患者中實施全身麻醉復合硬膜外麻醉能夠顯著穩定MAP和HR，還可改善效果，安全可靠，值得推廣應用。

[1] 王馨,孫艷斌,秦博文.硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的麻醉效果分析[J].河北醫學,2016,22(5):812-814.

[2] 王斌,李軍,后瑞淼,等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量影響[J].浙江臨床醫學,2016,18(7):1224-1226.

[3] 李繼斌.全身麻醉復合硬膜外麻醉在直腸癌根治術中的應用[J].中國繼續醫學教育,2016,8(30):63-64.

[4] 朱洲.硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治手術麻醉中的臨床應用[J].中國社區醫師,2016,32(32):81-82.

[5] 劉煉波.硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治手術中的應用[J].醫療裝備,2016,29(14):120-121.

[6] 程克滿.老年結直腸癌患者腹腔鏡手術不同麻醉方式的比較分析[J].當代醫學,2013,19(33):52-53.

[7] 曾志文,俞潤英,張岳農,等.全身麻醉聯合硬膜外麻醉在胸部手術中的應用[J].當代醫學,2013,19(19):1-2.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.049