1例顱面骨纖維異常增生癥行內窺鏡下視神經減壓術的護理

林雯雯　涂云海

[摘要] 總結1例顱面骨纖維異常增生癥患兒在鼻內窺下行視神經減壓術的護理方法，該手術解剖結構復雜，兇險大，通過細心的術前準備及術后護理，患兒康復出院。

[關鍵詞] 顱面骨纖維異常增生癥；內窺鏡；視神經減壓；護理

[中圖分類號] R473.77 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0141-04

[Abstract] To summarize the nursing method of one case of children with craniofacial fibrous dysplasia after optic nerve decompression under nasal endoscopy. The surgical anatomy was complex and dangerous. Through careful preoperative preparation and postoperative care， the children was recovered and discharged.

[Key words] Craniofacial fibrous dysplasia； Endoscopy； Optic nerve decompression； Nursing

骨纖維異常增生癥（fibrous dysplasia，FD）是以骨局限性突出、正常骨松質被增生的異常纖維-骨組織替代為特點的良性骨病。本病可累及全身骨骼，以股骨、脛骨、顱面骨等多發。顱面骨的FD常累及額骨、蝶骨、上下頜骨及顴骨等[1]，以上頜骨最常見。大多數早期病變可存在多年而無癥狀，繼而表現為緩慢進行性局部腫塊，以及因腫塊壓迫臨近器官所產生的各種畸形與神經功能障礙[2]，如出現顱面部畸形、鼻塞、耳聾、視力下降等癥狀。本科于2015年12月收治1例顱面骨纖維異常增生導致壓迫性視神經病變，行導航聯合內窺鏡下經篩徑路視神經減壓術的患者。由于該手術解剖結構復雜，國內開展甚少，本科成功護理后，患兒康復出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，10歲，于5年前無明顯誘因下出現左側顏面部突出，無紅腫，無破潰，觸之無壓痛等不適，曾于外院就診，診斷為“骨纖維異常增生癥”，予以保守治療，定期隨訪。半年前患者自覺視力下降，左側顏面部突出逐漸加重，左側鼻塞，為求進一步治療，來我院就診，于2015年11月30日門診擬“左側壓迫性視神經病變、骨纖維異常增生癥”收入院。入院時專科檢查VAsc：OD 0.25，OS 0.3，VAcc：OD-4.25/-3.50×175=1.0，OS：-4.25/-4.25×170=0.8，雙眼眼瞼無紅腫，結膜無充血，前房深、清，右眼瞳孔圓，散大，直徑約5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在，MG（-），左眼瞳孔圓，直徑約3 mm，直接對光反射存在，間接對光反射遲鈍，雙眼晶狀體透明，玻璃體透明，雙眼眼底：視乳頭境界清晰，色淡紅，C/D=0.3，血管形態可，網膜平伏，黃斑中心凹反光未見，雙眼球運動無受限，眼位正。輔助檢查：OCT：雙眼黃斑區網膜平伏；CT（圖1）：兩側眼眶CT平掃：左上頜骨、蝶骨、左鼻骨骨纖維異常增生癥。

術前醫囑予營養眼部神經、眼部抗炎、減輕鼻腔黏膜水腫治療，排除手術禁忌證，于2015年12月2日在全麻下行“導航聯合內窺鏡下經篩徑路左側鼻竇重建并全組篩竇切除并上頜竇鼻內開窗+鼻內蝶竇開放+鼻內額竇開放+視神經減壓并眶尖減壓術”，術中予鼻腔填塞可降解耳鼻止血棉。術后醫囑予去枕平臥位、心電監護、吸氧等，并予眼部抗炎滴眼藥物、減輕鼻腔黏膜水腫藥物、激素全身抗炎、補鉀補鈣保胃藥物及營養神經藥物治療。現術后恢復良好，左眼壓迫性視神經病變好轉，于2015年12月8日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 首先，要安撫好家屬的情緒，保持尊重、關愛的態度認真與其溝通，爭取建立良好的醫患關系[3]。用通俗易懂的語言，或用其最常用的語言與家屬溝通。其次，由于患兒雖年僅10歲，但已經能配合各項操作，因此，在每次配合完成各項操作后應給予充分的肯定及鼓勵，以增強其自信心。盡量給予獨立的空間，不要因為其面部的改變而被圍觀和過多的詢問。鼓勵患兒及家屬多與護士溝通，表達內心的想法，以取得更好的配合。

2.1.2 完善術前準備 入院當天完善血尿常規、血生化、電解質、肝腎功能、出凝血檢查，及心電圖、胸片及眼眶CT等檢查，并予眼部滴眼抗炎及鼻腔噴鼻以減輕黏膜水腫現象。術前1 d，清潔左側鼻腔，剃左側鼻毛，術前禁食禁飲8 h，術日沖洗左眼淚道及結膜囊。

2.2術中護理

根據手術需要，患者取合適體位。由于患兒年齡小，術中在其清醒時應語氣輕柔，有耐心，減輕其緊張程度。待其麻醉后，協助麻醉師嚴密觀察生命體征變化及術中出血情況[3]。手術過程中嚴格執行三查八對[4]，嚴格無菌操作，防止感染的發生。

2.3術后護理

2.3.1 術后常見并發癥的觀察及護理

2.3.1.1鼻腔出血 術后鼻腔填塞[5]止血綿止血，患兒全麻術后取去枕平臥位，麻醉清醒后可取半臥位。告知患兒及家屬鼻腔填塞物的目的、重要性及可能導致的不適感，囑患兒勿自行拔除，一般填塞36～72 h取出，最晚可延長至96 h取出。避免打噴嚏、咳嗽、外力碰撞、彎腰低頭、用力搓鼻，減少活動，盡量臥床休息，但應保持大便通暢[6]。

2.3.1.2顱內感染 顱內感染最重要的體征是腦脊液漏，發生腦脊液漏時，患者需絕對臥床休息，并嚴密監測患者的生命體征變化，準確及時地遵醫囑給以相應的治療及護理措施。本例患者術后未發生顱內感染現象。

2.3.1.3 視力障礙 鼻內鏡手術可因損傷內直肌、視神經管、視神經，眶內出血壓迫視神經等導致視力障礙，包括眼球運動障礙、斜視、復視、眶尖綜合征等[7]，術后當天術眼紗布包扎，術后第1天摘除紗布，觀察眼部情況，觀察有無出現眼球運動障礙、復視等情況，囑患兒自行觀察視力變化，如出現視物模糊等視力下降的現象，應及時告知。本例患兒術后并未出現視力下降。endprint

2.3.2 飲食護理 ①麻醉清醒后6 h給予溫涼流質，少量多次，若無惡心嘔吐等現象，手術當天及術后第1天給予半流質飲食，術后第2天開始進食普食，食物要易嚼易消化[8]，忌過硬、過燙食物而導致鼻腔出血現象。②術后患者24 h內鼻腔常有滲血和滲液，告知患者勿將口腔滲血吞入胃內，避免對胃的刺激，減少惡心嘔吐。協助患者及時清除口腔中滲血或滲液，用生理鹽水漱口，進餐前后均漱口，保持口腔清潔、舒適，增進食欲。③根據患者的飲食喜好，可進食高熱量、高維生素、高蛋白質飲食，促進傷口愈合及體力恢復。

2.3.3 用藥護理 （1）鼠神經生長因子[9]：該患兒術前術后均肌肉注射鼠神經生長因子針，為了減輕鼠神經生長因子肌肉注射時帶來的疼痛感，注射前，囑患者家屬置熱毛巾予注射部位熱敷，熱敷時注意時間與溫度，溫度不超過50℃，時間15～30 min為宜，避免皮膚受熱時間過長造成燙傷。注射時減少疼痛的注射方法：①注射器內存少量的空氣可減少疼痛[10]：②用右手掌內側小魚際肌處與針尖同時接觸皮膚，其作用是采取聲東擊西的方法來分散患者的注意力；③應選擇“二快一慢”技術，即進針快，拔針快，推藥慢；每次注射時應選擇小號針頭，快速進針并避開原注射點，左右臀部交替注射，可以最大限度地減輕肌肉注射時患者的疼痛[11]。推藥時間不少于3～5 min，在推藥的過程中了解患者感受適當調整推藥速度，但不能因為推藥時疼痛不明顯而加快推藥速度，多數患者是在注射完數分鐘至數小時后感到脹痛，一定要嚴格控制推藥速度。由于本例患兒年齡較小，還可通過獎勵和樹立榜樣的方法鼓勵患兒克服疼痛。（2）糖皮質激素：應用糖皮質激素時，容易出現一系列的不良反應，因此，應嚴密觀察患者是否出現不良反應，并給予及時處理，必要時停止用藥。該患兒用藥期間經過護理，不良反應均能耐受。

2.3.4 出院指導 注意保暖，避免感冒，勿擤鼻涕、打噴嚏等，注意眼部及鼻腔衛生，勿挖鼻摳鼻，如發生鼻腔異常出血，應用冰敷，并及時來院就診。飲食忌辛辣、熱燙類食物，保持大便通暢。門診2周、1個月、2個月、3個月、6個月定期復診，定期骨腫瘤科隨訪，如出現視力下降應盡快就診。

3討論

顱面骨纖維異常增生而導致壓迫性視神經病變，應早期行手術治療。內窺鏡下視神經減壓術治療該疾病是目前可靠的手段，由于該手術過程復雜，存在很大的風險，護理上應做好充分的心理護理，針對心理問題分析原因：（1）患者方面：FD通常在幼年期起病，至兒童期或青春期出現癥狀[1]?；颊吣挲g較小，僅10歲，由于顱面骨纖維異常增生導致面部畸形，與同齡伙伴存在異樣，因此存在自卑[12]心理，表現在行為上不愛說話，食欲不佳。（2）家屬方面：由于患者家屬沒有基礎醫學知識，對疾病的治療和護理缺乏全面了解，家屬一般表現為不知所措，心煩意亂[13]，也因擔心患兒手術的愈合及疾病給患兒帶來的痛苦讓家屬內心感到歉疚。只有了解患者及家屬心理焦慮的原因，才可以給予正確且針對性較強的心理護理。由于該疾病屬于良性骨病，病灶緩慢生長，成年后進入穩定期，停止生長[1]。且該患兒目前壓迫性視神經病變發現較早，未對視力造成嚴重的損傷，現國內內窺鏡手術方式已在迅速發展，對比開放性手術方式，其優點有組織損傷少，并發癥少，面部不留瘢痕[14]，術后不會對外形上造成影響；解決了術后留瘢痕的遺憾。且患兒雖才10歲，但已經可以理解并能配合各項操作，因此，在了解疾病本身的基礎上，給予相應的心理護理，才能取得患者有效的配合；加強術后常見并發癥的預防及觀察，在術后護理上也尤為重要。術后常見的并發癥有：鼻腔出血、顱內感染及視力障礙等。由于鼻腔血管豐富，術后1周內常有少量創面滲血從鼻腔流出，一般不需特殊處理，飲食宜清淡，總原則是：食物宜松軟、易消化、富有營養，而不宜過燙、過硬、不易嚼爛[6]。叮囑家屬，如患兒出現頻繁吞咽，尤其是夜間睡眠時出現此動作應警惕鼻出血的可能，在報告醫生的同時，首先使患兒保持安靜，安撫情緒，避免活動，酌情冰袋額面部冰敷或注射止血藥，密切監測生命體征變化，以及患兒的神志及精神狀態，以防失血過多。

腦脊液鼻漏[15]為術后嚴重的并發癥之一，篩板、篩頂、鞍底及額竇底處前顱凹骨板和腦膜等損傷后會出現腦脊液鼻漏，如出現鼻腔有持續不斷的清水樣液流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能。護理上應掌握腦脊液鼻漏的緊急處理方式：（1）患者取半臥位，絕對臥床休息，以預防顱內壓增高及顱內逆行感染。（2）密切觀察生命體征變化，觀察患者神志、瞳孔、意識的改變，注意有無惡心、嘔吐、頭痛及腦膜刺激征的表現[16]。（3）及時準確地應用抗生素治療。（4）鼻腔分泌物流出時，應用無菌棉簽輕輕擦拭，勿用力咳嗽及摒氣，以防顱內逆行感染[16]。

最后，用藥護理在此病的護理過程中也尤為重要，由于鼠神經生長因子及激素在次疾病用藥中屬于特殊用藥，因此，要在了解藥物的藥理作用的基礎上，給予相應的護理：（1）鼠神經生長因子：顱面骨纖維異常增生易導致壓迫性視神經病變，而鼠神經生長因子在神經損傷修復過程中起到至關重要的作用[17]。鼠神經生長因子在肌肉注射過程中患者反饋重度疼痛率約為90%[18]。因此，在嚴格按照肌肉注射操作的基礎上，結合注射前、注射中、注射后給予相應的緩解疼痛的措施。（2）糖皮質激素：有資料顯示，鼠神經生長因子聯合激素治療外傷性視神經損傷在保守治療視神經損傷過程中取得了良好效果[17]。術后為了控制炎癥，預防感染，應用大劑量激素治療，激素治療會存在一系列的副作用，常見的有代謝紊亂、消化道黏膜出血、誘發或加重感染、精神興奮等[19]。用藥過程中的護理監護使用藥更合理，及時觀察不良反應并給予對癥處理，使用藥更安全[20]。且該例患者年齡較小，激素用量應根據年齡、體重而定，并應定期復查血常規、血電解質及肝腎功能，及時發現血象異常；密切觀察患者有無胃痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀；注意防寒保暖，做好個人衛生，保持室內空氣清新、通風；如出現過度失眠，可給予小劑量安眠藥物。最后應重視出院指導，針對視力觀察、飲食、運動等各方面展開宣教指導，以促進患者傷口愈合，恢復視力。endprint

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（收稿日期：2017-02-10）endprint