超聲心動圖診斷冠心病的臨床應用分析

郭澤君

[摘要] 目的 討論超聲心動圖（ultrasonic cardiography，UCG）在冠心病診斷方面的臨床應用價值。 方法 回顧性分析679例擬診為冠心病的患者，所有病例均行UCG及冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查。UCG利用左室16節段劃分法多切面觀察各室壁運動情況，以CAG結果為金標準，討論節段性室壁運動異常與冠脈病變的關系。 結果 UCG診斷冠心病的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為34.9%、95.0%、38.4%、99.1%及8.4%。其中心絞痛組和心肌梗死組的敏感性分別為7.7%和74.6%，心肌梗死組的敏感性明顯高于心絞痛組，差異有統計學意義（P<0.01）。冠脈病變分為單支、雙支、三支病變，UCG診斷冠心病的敏感性隨著病變血管支數的增加而增加，差異有統計學意義（P<0.01）。UCG診斷冠心病的敏感性隨著病變血管狹窄程度的加重而增加，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 UCG作為無創性檢查，在診斷冠心病方面具有重要的臨床意義，但因其敏感性及準確性不高，故在臨床應用中需綜合分析判斷。

[關鍵詞] 超聲心動圖；冠狀動脈造影；冠心病；室壁運動異常

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0098-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical application value of ultrasonic cardiography（UCG） in the diagnosis of coronary heart disease. Methods A total of 679 patients with coronary heart disease were retrospectively analyzed. UCG and coronary angiography（CAG） were performed in all cases. Ventricle wall movement was observed from multi-section by UCG via left ventricular 16-segment division method. CAG results were used as gold standard， and the relationship between segmental wall motion abnormality and coronary artery lesion was discussed. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of coronary heart disease by UCG were 34.9%， 95.0%， 38.4%， 99.1% and 8.4% respectively. The sensitivity of the angina pectoris group and the myocardial infarction group were 7.7% and 74.6%， respectively（P<0.01）. The sensitivity of the myocardial infarction group was significantly higher than that of the angina pectoris group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Coronary lesions were divided into single， double， three lesions. The sensitivity of UCG in the diagnosis of coronary heart disease increased with the increase of the number of vascular lesions， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The sensitivity of coronary heart disease（CHD） increased with the severity of coronary artery stenosis， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion UCG as a noninvasive examination， has important clinical significance in the diagnosis of coronary heart disease. But because of its sensitivity and accuracy are not high， comprehensive analysis and judgment are needed in clinical application.

[Key words] Ultrasonic cardiography； Coronary angiography； Coronary heart disease； Ventricular wall motion abnormalities

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化或（和）功能改變（如痙攣）導致心肌血液供應減少或中斷，致使心肌細胞氧供需失衡而最終引起心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病。冠心病的發病率逐年上升，發病人群也逐漸年輕化，是嚴重危害人類健康的疾病之一。對冠心病的早期診斷、早期治療能夠盡早控制病情，避免冠心病的逐漸惡化[1]。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）不僅可以診斷冠狀動脈有無狹窄，還可明確狹窄的部位、范圍、程度等，但其在臨床上的應用具有一定的局限性。綜合分析考慮有如下原因：首先，CAG作為有創性檢查，不可避免會產生并發癥，嚴重時可能會導致患者死亡；其次，CAG診療費用昂貴，且技術要求較高，廣泛應用存在一定難度。超聲心動圖（ultrasonic cardiography，UCG）作為可清晰顯示心腔內部結構、心肌各室壁運動情況及血液流動的無創性檢查，近年來廣泛應用于臨床[2，3]。endprint

為了進一步探討UCG在診斷冠心病方面的應用價值，我們回顧性分析了2014年1月～2015年12月間我院心內科收治的679例擬診為冠心病患者的臨床資料，研究UCG對冠心病的診斷符合率與CAG對比結果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2014年1月～2015年12月間臨床擬診為冠心病的心內科住院患者679例，其中男580例，女99例，年齡22～81歲，平均（55.30±9.53）歲。排除標準[4]：①UCG和CAG兩種檢查中只做其中1項者；②曾行冠狀動脈介入治療者；③同時患有嚴重心房顫動、心功能不全、心肌病或心瓣膜病者。

1.2 方法

超聲心動圖檢查：使用探頭頻率為2.5 MHz的PHILIP IE33彩色多普勒超聲診斷儀。患者常規采用左側臥位，根據美國超聲心動圖學會倡導的16節段左室壁劃分法[5]利用左室長軸、心尖兩腔心、心尖四腔心、左室系列短軸切面觀察室壁厚度、回聲強度、活動幅度及運動協調性等，重點觀察有無節段性室壁運動減弱、消失、反向運動及室壁增厚率減低等異常情況，凡發現其中一項者即定為陽性（圖1）。

冠脈造影檢查：679例研究對象均采用Judkin法[6]，以碘海醇為造影劑，經皮股動脈或橈動脈穿刺插管，多體位投影作選擇性CAG，以病變血管內徑與鄰近正常血管內徑的百分比表示狹窄程度。以至少1支冠狀動脈固定狹窄>50%作為冠心病診斷標準。明確觀察冠脈病變狹窄程度及病變血管數量。其中，病變血管主要按3根主支干計算，包括左前降支、左回旋支和右冠狀動脈；各分支血管分別歸于相應主支干中；當病變累及左主干時按照同時累及左前降支和左回旋支計算。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。其中，計數資料以例數或百分率表示，采用 χ2檢驗，對可能影響UCG診斷冠心病敏感性的因素進行多元Logistic回歸分析。P<0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 UCG診斷冠心病的結果

UCG診斷冠心病的敏感性為34.9%（223/639），特異性為95.0%（38/40），準確性為38.4%（223+38/679），陽性預測值為99.1%（223/225），陰性預測值為8.4%（38/454）。將CAG陽性的639例患者按WHO診斷標準分為心絞痛組（379例）和心肌梗死組（260例）。心絞痛組UCG診斷冠心病的敏感性為7.7%（29/379），心肌梗死組為74.6%（194/260），差異有統計學意義（P<0.01）。見表1、表2。

2.2 UCG診斷結果與病變血管數量的關系

在本研究中，根據病變血管數量，可將639例CAG陽性患者分為單支病變105例、雙支病變129例、三支病變405例。UCG對不同病變血管數量的冠心病敏感性不同，分別為19.0%、30.2%、40.5%（表3）。結果提示，病變血管數量越多，UCG診斷冠心病的敏感性越高，差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.3 UCG診斷結果與血管狹窄程度的關系

本研究將639例CAG陽性患者的血管狹窄程度分為50%～74%、75%～90%、91%～99%和閉塞，UCG對血管狹窄程度不同的冠心病敏感性不同，分別為12.0%、32.9%、33.6%、59.5%。診斷敏感性隨著病變血管狹窄程度的增加而增加，當冠脈狹窄<75%時，UCG診斷冠心病的敏感性較低，當冠脈狹窄≥75%時，UCG診斷冠心病的敏感性逐漸提高，差異有統計學意義（P<0.01），見表5。

2.4 多元Logistic回歸分析

UCG診斷冠心病的敏感性與診斷分組和冠脈狹窄程度呈正相關，其中與診斷分組相關更甚。見表6。

3 討論

冠心病是臨床上的常見病，其發病原因主要是由于患者冠狀動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣導致血管腔狹窄或閉塞，致使心肌細胞缺血、缺氧甚至壞死。冠心病的致死率、致殘率均較高，故早期診斷、早期治療可有效提高治療效果，改善患者預后[7]。

心電圖及其運動試驗存在假陽性和假陰性，故不能完全作為冠心病的診斷依據[8]。CAG目前被公認為診斷冠心病的“金標準”，不僅是判斷冠狀動脈是否狹窄最可靠的方法，還可明確狹窄部位、范圍和程度。但CAG作為有創性檢查，具有發生嚴重并發癥的潛在風險，且價格昂貴，技術水平要求高，故臨床應用時需遵守嚴格的適應證[9]。而UCG是目前唯一一種能夠動態觀察患者心腔內部結構、心臟內部血液流動以及各室壁心肌運動情況的無創性檢查，能對患者起到較好的診斷效果。

節段性室壁運動異常（RWMA）是UCG診斷冠心病的主要依據之一[10]。冠狀動脈按其解剖走行對心肌組織呈節段性血液供應，各分支為相應的室壁供血，任何一支冠脈發生粥樣硬化導致狹窄時，相應心肌供血量減少，心肌細胞功能受損，室壁運動發生異常。UCG在臨床診斷冠心病的應用價值資料報道不一[11-13]，結果相差較大。在本研究中，UCG診斷冠心病的敏感性為34.9%，特異性為95.0%，準確性為38.4%，陽性預測值為99.1%，陰性預測值為8.4%，提示單純憑借節段性室壁運動異常來診斷冠心病有一定的局限性。

在本研究中，病變血管數量越多、冠脈狹窄程度越重，則UCG診斷冠心病的敏感性越高。同時，多元Logistic回歸分析結果也提示UCG診斷冠心病的敏感性與診斷分組和冠脈狹窄程度呈正相關，其中與診斷分組相關更甚。該結果與國內外報道相一致[4，14]。綜合分析，首先考慮通過二維超聲心動圖觀察節段性室壁運動異常受客觀條件及檢查者的經驗和技術水平影響較大，主觀性較強。如冠脈病變較輕（如心絞痛、心肌梗死急性期、梗死面積小于6%、透壁面積小于20%～30%）時，患者因存在足夠數量的有功能心肌，致使心室壁運動不受影響或影響程度很輕，則檢查者不易觀察到室壁運動異常；而當冠脈狹窄程度嚴重或病變血管多時，則受損心肌數量多且范圍廣，導致節段性室壁運動異常明顯，檢查者更容易做出判斷[15-17]。其次，局部室壁運動還受鄰近心肌收縮強弱的影響[18]，如鄰近心肌收縮力強，則節段性室壁運動異常可不明顯。除此之外，對心內膜的準確識別是評價節段性室壁運動異常的基礎，但部分患者可因胸廓畸形、肥胖、肺氣腫等原因導致心內膜邊界顯示不清，造成評價困難，影響UCG診斷的準確性。endprint

綜上所述，UCG診斷冠心病的特異性及陽性預測值較高，但敏感性、準確性及陰性預測值不高。故當UCG觀察到明顯的節段性室壁運動異常時，提示患者存在冠脈血管病變的可能性大；若UCG未檢測到明顯的室壁運動異常則需結合臨床癥狀及其他輔助檢查結果綜合判斷。

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（收稿日期：2017-07-06）endprint