不同水平同型半胱氨酸對糖尿病合并高血壓患者頸動脈斑塊積分的影響

任麗燕　朱志峰

[摘要] 目的 觀察不同水平的同型半胱氨酸（HCY）對2型糖尿病合并高血壓患者頸動脈粥樣硬化的影響。 方法 通過檢測糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、血脂、肝腎功能、頸動脈彩超檢查，全部糖尿病合并高血壓研究對象按同型半胱氨酸水平分成三組，分為組1（HCY<10 μmol/L）、組2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、組3（HCY>15 μmol/L），計算頸動脈斑塊等級積分，進行統計學分析。 結果 統計結果顯示隨著同型半胱氨酸水平的升高，頸動脈積分逐漸升高，組1、組2分別和組3比較，頸動脈斑塊積分升高有統計學意義（P<0.05），采用Spearman相關分析法分析 HCY水平與頸動脈斑塊積分呈正相關。三組間的低密度脂蛋白、膽固醇、收縮壓、舒張壓、脈壓、糖化血紅蛋白均無明顯差異。 結論 HCY獨立于血糖水平、血壓等因素下參與糖尿病合并高血壓患者動脈粥樣硬化進程，并對頸動脈粥樣硬化起促進作用，在臨床工作中應對同型半胱氨酸水平升高的患者予以高度重視，積極進行危險分層管理，控制同型半胱氨酸水平，警惕其心腦血管不良事件的發生。

[關鍵詞] 2型糖尿病；高血壓；同型半胱氨酸；頸動脈斑塊積分；頸動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R587.1；R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）28-0028-03

[Abstract] Objective To observe the effect of different levels of homocysteine（HCY） on carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension. Methods All patients with diabetes mellitus combined with hypertension were divided into three groups including group 1（HCY<10 μmol/mL）， group 2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L） and group 3（HCY>15 μmol/L） by detecting glycosylated hemoglobin， homocysteine， blood lipid， liver and kidney function and carotid artery ultrasonography. The carotid plaque score was calculated and analyzed statistically. Results The results showed that with the increase of homocysteine level， the carotid artery plaque score increased gradually， and there was significant difference in the increase of carotid artery plaque score among group 1， group 2 and group 3（P<0.05）. And Spearman correlation analysis showed that HCY level was positively correlated with carotid artery plaque score. There was no significant difference in low-density lipoprotein， cholesterol， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse pressure and glycosylated hemoglobin between the three groups. Conclusion HCY， independent of blood glucose levels， blood pressure and other factor， is involved in the process of atherosclerosis in patients with diabetes mellitus and hypertentsion， and promotes the carotid atherosclerosis. In clinical work serious attention should be paid to patients with increased levels of homocysteine. The active stratified risk management and the control of homocysteine levels are applied in the patients， and their cardiovascular and cerebrovascular events should be alerted to.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Hypertension； Homocysteine； Carotid artery plaque score； Carotid atherosclerosis

近年來，相對于年齡、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病等傳統的心腦血管疾病的危險因素，同型半胱氨酸作為心腦血管疾病的非傳統因素，越來越受到關注。高同型半胱氨酸可引起動脈粥樣硬化，研究表明高血壓與同型半胱氨酸在腦卒中發病中起協同作用[1]。但關于同型半胱氨酸對糖尿病合并高血壓患者動脈粥樣硬化的影響報道較少，本研究旨在觀察不同水平的同型半胱氨酸對2型糖尿病合并高血壓患者頸動脈粥樣硬化的影響。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月入住我院的糖尿病合并高血壓患者221例作為研究對象，其中男106例，女115例，平均年齡（57.18±5.2）歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①既往已診斷患高血壓病，有系統或無系統進行治療；②既往無診斷高血壓病，入院后根據《中國高血壓防治指南》，在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg；③既往已診斷糖尿病，有接受治療或無接受治療者；④既往無診斷糖尿病的患者按《中國糖尿病防治指南（2016版）》診斷標準確診糖尿病。

1.2.2 排除標準 ①腎動脈狹窄、腎上腺腫瘤等原因造成的繼發性高血壓；②急性感染性疾病、腫瘤、嚴重的肝、心、腎功能損害和自身免疫性疾病者、糖尿病酮癥酸中毒、貧血、服用激素者等。

1.3 方法

1.3.1 血壓值采集 已診斷高血壓患者在入院后背靠靜坐5～10 min后，測量右側肱動脈血壓，記錄數值。既往無診斷高血壓的患者，按《中國高血壓防治指南》，在未用抗高血壓藥情況下，兩次非同日測肱動脈血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的納入研究對象，取兩天測量血壓平均值。

1.3.2 生化指標檢測 早晨7：00-9：00空腹抽取肘靜脈血5 mL，分離并提取血清用于生化指標檢測。生化指標檢測統一用日立7600自動生化分析儀，由同一組專業檢驗醫師操作。

1.3.3 頸動脈檢查及頸動脈積分計算 使用美國GE-LOGIQ400及GE-LOGIQ5型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7 MHz對患者進行頸動脈彩超檢查，記錄頸動脈粥樣硬化斑塊部位、形態、大小和回聲特點，并計算等級積分。計算一側頸動脈斑塊等級積分方法[2]：0分：無斑塊；1分：僅1處斑塊，且斑塊厚度≤2.0 mm；2分：2處斑塊，但厚度均<2.0 mm，或1處斑塊但厚度>2.0 mm；3分：2處斑塊但1處斑塊>2.0 mm；4分：2處以上斑塊且厚度>2.0 mm。最后將2側頸動脈積分相加，得出該患者頸動脈斑塊等級積分。

1.3.4 分組方法 全部研究對象按同型半胱氨酸濃度分組，分為組1（HCY<10 μmol/L）、組2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、組3（HCY>15 μmol/L）。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量數據以（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，變量間的相關性采用Spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組各項指標比較

三組糖化血紅蛋白比較差異無統計學意義（P>0.05）。各項指標方差分析結果顯示，肌酐、甘油三酯和頸動脈積分這3項指標在三組間差異具有統計學意義（P<0.05），其余各指標與組3的血肌酐水平比較差異具有統計學意義（P<0.05），而組2與組1、組3的肌酐水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。甘油三酯的LSD法多重比較，組1與組2、組3的甘油三酯水平比較差異有統計學意義（P<0.05），而組2與組3的甘油三酯水平差異無統計學意義（P>0.05）。頸動脈積分LSD法多重比較結果顯示，組3與組1、組2的積分水平具有顯著性差異（P<0.05），而組1與組2的積分水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 相關及回歸分析

采用Spearman相關分析法分析同型半胱氨酸與糖化血紅蛋白、肌酐、白蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓、脈壓和頸動脈積分的相關關系。結果顯示，HCY與肌酐、頸動脈積分這兩個指標呈正相關，與其余指標無顯著的相關關系（P>0.05）。其中HCY與肌酐的Spearman相關系數為0.136（P<0.05），與頸動脈積分的Spearman相關系數為0.222（P<0.05）。以HCY為因變量，肌酐、頸動脈積分為自變量，采用進入法進行多元線性回歸分析。從方差分析表（表2）可知，F=7.049，P=0.001，說明回歸模型總體上成立。從表3可得出，肌酐的未標準化回歸系數為0.017，P=0.131，說明尚不能認為肌酐的回歸系數不等于0，肌酐并未進入該回歸模型；頸動脈積分的未標準化回歸系數為0.526，P=0.002，即積分的回歸系數成立，說明積分進入了該回歸模型。最終得出的回歸方程為：HCY=9.597+0.526×積分。

3 討論

大量研究資料顯示同型半胱氨酸水平是心腦血管疾病的一個獨立危險因素，血漿同型半胱氨酸水平與發生心血管事件呈正相關[3]。Wald DS等[4]的Meta分析顯示血漿中同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，腦卒中風險增加59%，同型半胱氨酸下降3 μmol/L，腦卒中風險下降約24%，美國心臟病協會和腦卒中協會在《缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的防治指南（2006）》中以HCY大于10 μmol/L，作為高HCY的定界值，并將合并高HCY的高血壓稱為“H”型高血壓。亦有文獻將HCY水平大于15 μmol/L，作為高HCY的定界值[5]，一項研究數據顯示，我國成年高血壓患者平均HCY水平為15 μmol/L，約75%的患者伴有高HCY血癥[6]，故本實驗按同型半胱氨酸濃度10 μmol/L和15 μmol/L為界，將研究對象分為組1（HCY<10 μmol/L）、組2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、組3（HCY>15 μmol/L）比較發現，三組間的收縮壓、舒張壓、脈壓均未見明顯差異，與劉以明等[7]發現的血清HCY水平與收縮壓、舒張壓水平呈正相關不相一致。另一方面，本實驗三組間糖化血紅蛋白亦無明顯差異，即三組研究對象的近期血糖水平無明顯差異，在排除了血壓及血糖水平的因素影響頸動脈粥樣硬化程度下，統計結果顯示隨著同型半胱氨酸的升高，頸動脈積分逐漸升高，組1、組2分別和組3比較，差異有統計學意義（P<0.05），此外，本實驗組2、組3患者均為H型高血壓患者，組間比較，兩組間的血脂、血壓、糖化血紅蛋白均未見明顯差異，但頸動脈積分組間差異明顯（P<0.05），提示HCY獨立于血糖、血壓等因素下參與糖尿病合并高血壓患者動脈粥樣硬化進程，并對頸動脈粥樣硬化起促進作用，在H型高血壓患者中，高HCY對頸動脈粥樣硬化同樣起促進作用。采用Spearman相關分析法分析 HCY與頸動脈斑塊積分、肌酐水平有相關性，經標準后將頸動脈積分納入多元線性回歸分析，提示血HCY水平與頸動脈斑塊積分呈正相關。endprint

頸動脈粥樣硬化是心腦血管病的重要病理學基礎，多數的急性腦血管意外由于頸動脈粥樣硬化易損性斑塊破裂繼發血栓所致。而冠狀動脈與頸動脈具有相同的解剖結構特點和動脈粥樣硬化機制，可作為觀察冠狀動脈硬化病變的窗口[8]，故HCY水平可間接反映患者心血管事件的危險性。高奮等[9]予以高蛋氨酸飲食制作高HCY兔模型，4周后動物模型已經出現明顯的高HCY血癥，行腹主動脈彩超未見明顯的管腔狹窄等間接變化，推測早期糾正高HCY血癥，可能會延緩動脈粥樣硬化的進程，Sasaki T等[10]發現HCY水平升高是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的一個獨立危險因素，而且這種相關性即使在HCY水平正常時仍然存在，呈劑量依耐性，與本實驗結果相符。但Linnebank M等[11]的研究發現HCY水平與頸動脈硬化不相關的結論，Honing MHL等[12]認為HCY升高可能只是疾病發生過程中的伴隨現象，并不是導致動脈粥樣硬化的致病因素。總之，早期發現高HCY 血癥及頸動脈粥樣硬化，采取相應治療措施，就能大大降低心腦血管事件的發生。

HCY引起動脈硬化的機制尚不清楚，可能與HCY刺激血管平滑肌增殖、對血管內皮細胞的毒性作用、增強血小板聚集、影響細胞凋亡和加重糖、脂紊亂有關[13-15]。

本研究選取的研究對象平均年齡（57.18±5.2）歲，年齡較大，最大年齡90歲，最小38歲，年齡跨度較大，且合并糖尿病、高血壓等，在對數據分析時，未對年齡、糖尿病病程、高血壓病程及治療情況、吸煙情況等進行分層分析。

[參考文獻]

[1] Akpalu A，Nyame P .Plasma homocysteine as a risk factor for strokes in ghanaian adults[J]. Ghana Medical Journal，2009，43（4）：157-163.

[2] 劉蘭，黃嵐，朱小虎，等.原發性高血壓患者頸動脈內中膜中層厚度及斑塊特征與冠心病的關系[J].重慶醫學，2006，35（6）：526-527.

[3] Guilliams TG.Homocysteine-a risk factor for vascular diseases：Guidelines for the clinical practice[J].JANA，2004，7：11-24.

[4] Wald DS，Law M，Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease：Evidence on causality from a Meta-analysis[J].BMJ，2002，325（7374）：1202-1206.

[5] 張廣森. 高同型半胱氨酸血癥與血栓病[J].中華醫學雜志，2004，84 （10）：874-875.

[6] 李建平，汪勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學學報（醫學報），2007，39（6）：614-618..

[7] 劉以明，凌云鐘，鐘毓瓊，等.高同型半胱氨酸血癥與原發性高血壓相關性探討[J].河北醫，2010，16（8）：949-951.

[8] 肖雨雄，范銳斌，唐良秋，等.糖尿病合并冠心病患者頸動脈內膜中層厚度及斑塊特征[J].實用醫學雜志，2008，24（13）：2266-2267.

[9] 高奮，李靜梅 ，肖傳實.高同型半胱氨酸血癥兔模型動脈粥樣硬化的形成[J]. 中國動脈硬化雜志，2002，10 （4）：348-349.

[10] Sasaki T，Watanabe M，Nagai Y，et al.Association of plasma homocysteine concentration with atherosclerotic carotid plaques and lacunar infarction[J]. Stroke，2002， 33（6）：1493-1496.

[11] Linnebank M，Moskau S，Farmand S，et al.Homocysteine and carotid intimate media thickness in a german population：lack of clinical relevance[J]. Stroke，2006，37（11）：2840-2842.

[12] Honing MHL，Stehouwer CDA. Can mild-to-moderate hyperhomocysteinaemia impair endothelial function in the absence of other risk factors for cardiovascular disease？[J].Clinical Science，2004，106（4）：345-346.

[13] Rasouli ML，Nasir K，Blumenthal RS，et al.Plasma homocysteine predicts progression of atherosclerosis[J]. Athero-sclerosis，2005，181（1）：159-165.

[14] Faraci FM，Lentz SR. Hyperhomocysteinemia，oxidative stress，and cerebral vascular dysfunction[J]. Stroke，2004， 35（2）：345-347.

[15] Suhara T，Fukuo K，Yasuda O，et al. Homocysteine enhances endothelial apoptosis via upregulation of Fas-mediated pathways[J]. Hypertension，2004，43（6）：1208-1213.

（收稿日期：2017-07-14）endprint