擴大時間窗rt—PA靜脈溶栓治療椎—基底動脈系統腦梗死的療效觀察

羅玉球　鄧曉清

[摘要] 目的 觀察擴大時間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的臨床療效。 方法 對我院收治的85例經多模式MRI證實且行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動脈系統腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，根據患者溶栓治療時間窗不同，將其分為<4.5 h組（42例）和4.5～9.0 h組（43例），比較兩組改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分、Barthel指數（Barthel index，BI）評分及神經功能缺損量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分，記錄兩組腦出血發生率。 結果 兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評分明顯低于溶栓前（P<0.05），但兩組治療前后各時段NIHSS量表評分比較無明顯差異（P>0.05）；兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數評分明顯高于溶栓前（P<0.05），但兩組治療前后各時段Barthel指數評分比較無明顯差異（P>0.05）；兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評分及預后良好率比較無明顯差異（P>0.05）；<4.5 h組和4.5～9.0 h組腦出血發生率分別為4.76%和6.78%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 擴大時間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的療效與常規時間窗療效相當，臨床較為安全。

[關鍵詞] 擴大時間窗；rt-PA靜脈溶栓；椎-基底動脈系統；腦梗死

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）28-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of extended time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction. Methods The clinical data of 85 patients with vertebral-basilar artery cerebral infarction who were admitted to our hospital and were treated by rt-PA intravenous thrombolysis confirmed by multi-mode MRI were retrospectively analyzed. According to the different time windows of patients receiving thrombolysis， they were divided into <4.5 h group（42 cases）and 4.5-9.0 h group（43 cases）. The modified Rankin scale（mRS）score， the Barthel index（BI）score， and the national institutes of health stroke scale（NIHSS） scores were compared between the two groups， and the incidence rate of cerebral bleeding was recorded in both groups. Results The NIHSS scores of the two groups at 24 h， 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis were significantly lower than those before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in NIHSS scores between the two groups at each time point before and after treatment（P>0.05）； the Barthel index of the two groups at 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis was significantly higher than that before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in Barthel index between the two groups at any time point before and after treatment（P>0.05）； there was no significant difference in the scores of modified Rankin scale and good prognosis rate between the two groups 90 d after thrombolysis（P>0.05）； the incidence rates of cerebral hemorrhage in <4.5 h group and 4.5-9.0 h group were 4.76% and 6.78% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The efficacy of extending time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction is similar to that of conventional time window， and the clinical safety is good.endprint

[Key words] Extending time window； rt-PA intravenous thrombolysis； Vertebral-basilar artery； Cerebral infarction

有資料顯示，約20%的腦梗死發生在椎-基底動脈系統，該疾病主要是由于腦動脈閉塞而導致的腦組織梗死，是現代社會中致死率和致殘率較高的中樞神經系統血管事件，嚴重威脅居民的身體健康[1]。目前，臨床一般采用靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死，該方法可降低腦組織因缺血而引發不可逆損傷的機率，利于維持患者血管暢通[2]。既往研究報道顯示，rt-PA靜脈溶栓對椎-基底動脈系統腦梗死的治療效果確切，利于患者神經功能的有效改善，但其治療時間窗一直是臨床關注的重點問題[3]。目前，醫學界廣泛認可的急性腦卒中rt-PA溶栓治療的有效時間窗為4.5 h，但對于患者發病后4.5～9.0 h的溶栓治療仍存在爭議[4]。為此，本研究對近年收治的85例椎-基底動脈系統腦梗死患者的臨床資料進行回顧分析，旨在探討擴大時間窗rt-PA靜脈溶栓對該類疾病的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2015年3月～2017年3月收治的85例行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動脈系統腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，根據患者溶栓治療時間窗不同，將其分為<4.5 h組（42例）和4.5～9.0 h組（43例）。<4.5 h組：男23例，女19例；年齡46～81歲，平均（61.24±3.72）歲；腦干梗死23例，小腦梗死11例，丘腦梗死5例，枕葉梗死3例；NIHSS評分為（10.03±2.85）分，Barthel指數評分為（28.94±7.32）分。4.5～9.0 h組：男22例，女21例；年齡44～79歲，平均（60.53±3.36）歲；腦干梗死24例，小腦梗死10例，丘腦梗死5例，枕葉梗死4例；NIHSS評分為（9.98±2.54）分，Barthel指數評分為（29.11±8.13）分。兩組患者在性別、年齡、梗死部位、溶栓前NIHSS評分、溶栓前Barthel指數評分等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準[5]

1.2.1 納入標準 所有患者均為首次發病或既往腦梗死未留后遺癥，發病時間≤9.0 h，且均經多模式MRI證實，符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，均能配合完成隨訪。

1.2.2 排除標準 合并嚴重心臟、肝臟及腎臟功能障礙者及出血性疾病者、精神疾病者、NIHSS評分>25分者、伴發癲癇者和嚴重白質疏松者等。

1.3方法

兩組均給予rt-PA（廣東銘康生物工程有限公司，規格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，參照《臨床應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識》[6]中相關方案治療，rt-PA的一次使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。總劑量的10%利用注射器緩慢靜脈推注，總劑量的90%靜脈滴注1～5 h。兩組患者均于溶栓后24 h接受凝血4項檢查和頭部MRI檢查，排除顱內出血后接受低分子肝素皮下注射，5000 U/次，2次/d，加口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，連續治療7 d，隨訪3個月。

1.4 觀察指標及評價標準[7]

溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d采用 NIHSS量表評價患者的神經功能，累計得分越低，患者神經功能越好；溶栓前及溶栓后14 d、30 d及90 d采用Barthel指數評價患者的日常生活能力，得分越高的患者日常生活能力越好；溶栓后90 d采用改良Rankin量表評價患者預后，0～2分為預后良好，3～5分為預后差，6分為患者死亡。觀察兩組隨訪期間腦出血發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組 NIHSS量表評分比較

與溶栓前比較，兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評分明顯降低，且差異均有統計學意義（P<0.05）；治療前后，兩組各時段NIHSS量表評分比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組Barthel指數評分比較

與溶栓前比較，兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數評分明顯升高（P<0.05）；治療前后，兩組各時段Barthel指數評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組改良Rankin量表評分及預后比較

兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評分及預后良好率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組腦出血發生率比較

3個月隨訪期內，<4.5 h組有2例（4.76%）患者出現腦出血，4.5～9.0 h組有3例（6.78%）患者出現腦出血，兩組腦出血發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

椎-基底動脈系統主要負責人腦的枕葉、腦干、小腦及丘腦等部位的血液供應，由于該系統解剖學特征的獨特性，導致椎-基底動脈系統腦梗死患者大多預后不良，臨床病死率較高[8]。目前，臨床認為治療該類疾病的關鍵在于減少或避免腦組織的不可逆損傷，故應盡早恢復患者腦部血液供應和血管再通[9]。既往研究報道，rt-PA靜脈溶栓有利于椎-基底動脈系統腦梗死患者的血管供血恢復及神經功能恢復[10，11]。隨著臨床研究的不斷深入，“時間就是大腦”的卒中急救理念被推崇，盡管臨床已經證實腦卒中發病3 h內靜脈溶栓治療安全有效，但由于醫療資源的限制，加之患者對疾病認識不足，因此在發病3 h內得到溶栓救治的患者數較少[12-14]。ECASSⅢ臨床試驗證實，將rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大至4.5 h，是安全有效的，利于腦梗死患者的臨床治療[15]。江天麗等[16]研究報道，擴大時間窗與常規時間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效相當，利于患者神經功能的改善及日常生活能力的提高，且擴大時間窗靜脈溶栓治療未增加腦出血的發生風險。但臨床尚未明確擴大時間窗靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的安全性和有效性。endprint

本研究發現，兩組溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表評分均明顯低于溶栓前，而兩組治療前后各時段NIHSS量表評分比較無明顯差異。說明不同時間窗rt-PA靜脈溶栓治療，均可有效降低椎-基底動脈系統腦梗死患者的NIHSS量表評分，改善患者的神經功能。兩組溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指數評分明顯高于溶栓前，但兩組治療前后各時段Barthel指數評分比較無明顯差異；說明溶栓治療后，患者日常生活能力有所改善，尤其是溶栓90 d后的遠期日常生活能力改善較為明顯。兩組溶栓后90 d的改良Rankin量表評分及預后良好率比較無明顯差異。提示擴大時間窗（發病4.5～9.0 h）與常規時間窗（發病<4.5 h）行rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的療效相當，顧亮亮等[17]對50例行rt-PA靜脈溶栓治療的椎-基底動脈系統腦梗死患者進行研究，發現溶栓治療時間窗為4.5～9.0 h組患者與標準時間窗溶栓治療的療效相當，預后一致，這與本研究結果一致。

本研究表明，<4.5 h組和4.5～9.0 h組腦出血發生率分別為4.76%和6.78%，兩組比較無明顯差異。提示擴大時間窗（發病4.5～9.0 h）與常規時間窗（發病<4.5 h）行rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死具有同樣的安全性。與沈健等[18]研究報道結果一致。顱內出血是靜脈溶栓治療的主要并發癥之一，其臨床誘發因素復雜，主要包括高NIHSS 評分、高血糖水平、高紅細胞比容、血管再通程度低及再通時間延遲等，本研究表明將溶栓治療的時間窗4.5 h延長至8.0 h不會增加患者腦出血發生風險，推測可能是由于腦干和小腦耐受缺血的能力較強。

綜上所述，擴大時間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的療效與常規時間窗療效相當，臨床較為安全。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint