醫聯體模式下腦卒中高危人群篩查和干預的社區管理及效果評價

張蓬川++++++宋煒++++++王海英++++++何紹奇++++++趙婭南++++++謝秀娟

[摘要] 目的 研究醫聯體模式下腦卒中高危人群篩查和干預的社區管理及效果評價。 方法 2015年1～12月以北京市大興區德茂社區和紅星樓社區作為研究基地，入選200例41～91歲腦卒中高危人員，以社區為基本單元，采用隨機分組方法將其分為干預組（100例）和對照組（100例）。采用醫聯體模式下的三級綜合醫院對兩個社區11名醫生進行標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓，醫生參與干預組的隨訪管理。對照組不進行任何干預。主要隨訪指標包括社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度；患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規范化藥物使用率、自我日常生活管理能力。 結果 標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓后，社區醫生腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度均較培訓前增高（均P < 0.05）。干預組有效隨訪患者96例，對照組有效隨訪患者97例，隨訪時間為（18.5±0.5）個月。干預組患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規范化藥物使用率、自我日常生活管理能力均高于對照組（均P < 0.05）。 結論 通過醫聯體模式的三級綜合醫院指導下腦卒中高危人群篩查和干預的社區管理模式，提高了社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預診治進展及社區疾病管理控制方案的知曉率及執行度，提高了患者對腦卒中高危因素的認知率及疾病自我管理能力，改善了患者服藥率和遵醫行為，為醫療衛生改革探索出了新經驗。

[關鍵詞] 腦卒中；篩查；干預；疾病管理；社區醫學

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0180-05

Community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships system and its effectiveness evaluation

ZHANG Pengchuan SONG Wei WANG Haiying HE Shaoqi ZHAO Ya′nan XIE Xiujuan

Department of Neurosurgery， Daxing Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To study the community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships and evaluate its effectiveness. Methods From January to December 2015， Demao Community and Hongxing Building Community in Daxing District of Beijing were selected as study bases. 200 cases with high-risk of stroke aged 41-91 were collected， and randomly divided into the intervention group （100 patients） and the control group （100 patients）. 11 doctors from the two communities had been trained for standard of high-risk population of stroke screening and intervention pilot project in a tertiary general hospital that under the medical partnerships system. Patients in the intervention group were given follow-up management， patients in the control group were given no intervention. The main follow-up indicators for community doctors included awareness rate of screening and intervention in high-risk population of stroke， positive rate of screening， acceptance degree of standardized treatment； for patients included awareness rate of risk factors of stroke， medication rate， use rate of standardized drugs， self-daily life management rate. Results After standard training of high-risk population of stroke screening and pilot intervention， the awareness rate of community doctors on screening and intervention in high-risk population， the screening positive rate and the acceptance degree of standardized treatment were raised than before（P < 0.05）. In the intervention group 96 cases had effective follow-up， and in the control group 97 cases had effective follow-up， the follow-up time was （18.5±0.5） months. The awareness rate of stroke risk factors， medication rate， rate of accepting standardized drugs and self-daily life management rate in the intervention group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The community management model of screening and intervention in high risk population of stroke under the guidance of a tertiary general hospital that enrolled in medical partnerships system， improves the diagnosis and treatment levels of community doctors which in turn can be beneficial to recognizing and well-management of high-risk population， as well as the awareness rate and execution degree of management control program of community disease. It also improves the awareness rate and self-management level of patients with high risk factors， which contribute to patients′ medication rate and medical compliance， thus provides a new method for medical and health reform.endprint

[Key words] Stroke； Screening； Intervention； Disease management； Community medicine

腦卒中已成為導致人類致殘和死亡的主要疾病，也是引起人類死亡的第二大病因[1-3]。通過對腦卒中危險因素的干預，可明顯減少其發生率[4-6]。我國腦卒中的發病率明顯高于印度、日本等亞洲其他國家[7-8]。因此，腦卒中的預防顯得尤其重要。社區是對腦卒中高危人群進行系統管理的基本單元，腦卒中高危人群大部分時間需要在社區進行治療和管理，而社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預指南的知曉率低，影響腦卒中高危人群在社區篩查和干預的效果。本研究采用醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）模式下三級綜合醫院指導社區醫生對患者進行管理，觀察其對腦卒中高危人群疾病控制率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 社區腦卒中高危人群 2015年1～12月以北京市大興區德茂社區和紅星樓社區作為研究區域，入選200例（每個社區各100例）41～91歲腦卒中高危人群。納入標準：①高血壓病史（≥140/90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），或正在服用降壓藥；②房顫和心瓣膜病；③吸煙；④血脂異常或未知；⑤糖尿病；⑥很少進行體育運動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次，每次≥30 min，持續時間超過1年）；⑦肥胖（BMI≥26 kg/m2）；⑧有卒中家族史。有3項及以上危險因素為高危人群，或既往有卒中/短暫性腦缺血發作病史者[9]。排除標準：①參與其他相關研究者；②不愿意加入本研究者；③無法進行交流者；④流動人口。入選患者均經社區醫生初篩，由北京市大興區中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）神經內科和心內科醫生復診及問卷復核。患者均簽署知情同意書，并進行頸動脈超聲檢查或超聲心動圖。

1.1.2 社區醫生 選擇北京市大興區德茂社區和紅星樓社區衛生服務站醫生共11名。納入標準：符合研究條件的執業醫師或執業助理醫師。排除標準：不愿意加入本研究的醫務人員。

1.2 方法

以社區為基本單元，采用整群隨機分組方法將入選的腦卒中高危人群分為干預組（100例）和對照組（100例）。對干預組患者進行社區管理干預，包括：由我院神經內科主治及以上醫師對11名社區醫生進行標準化腦卒中高危人群篩查和干預項目培訓，培訓前后進行問卷考核，考核合格的社區醫生進行干預組患者隨訪管理。同期對干預組患者進行腦卒中高危因素自我管理教育，主要采用面對面溝通及講座方式。對照組不進行任何干預。兩組人員均進行基線及隨訪問卷調查。

對社區醫生采用集中培訓、遠程指導（網站、咨詢電話）和臨床指導（教學查房、病例討論）方式。培訓內容包括《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術方案（試行）》[10]、腦卒中相關疾病（高血壓、高血脂、糖尿病、房顫和心瓣膜病）、相關檢查（心電圖、頸動脈超聲、經顱多普勒、超聲心動圖、顱腦CT、MRI、血脂、血纖維蛋白原、血同型半胱氨酸）。

社區醫生每月對干預組患者進行電話或面對面隨訪1次，指導腦卒中高危人群自測、限鹽、體重控制、戒煙、體育鍛煉、監測血壓、標準藥物使用。責任醫生每3個月組織1次干預組抽查，調查社區醫生的指導情況。

隨訪內容包括社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度；患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規范化藥物使用率、自我日常生活管理率。

1.3 觀察指標

對社區醫生就《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術方案》及《腦卒中篩查與防治指導規范》進行考核，總分為100分，60分為合格。合格者為知曉。社區醫生篩查陽性率：由11名社區醫生初篩出腦卒中高危人群（每名醫生篩選15～20例，共193例，培訓前后篩選患者人數一致），再由我院神經內科主治醫師以上醫生復核。社區醫生對規范化治療接受程度：通過問卷調查社區醫生培訓前后對腦卒中高危患者他汀類藥、降糖類藥、降血壓類藥、抗血小板類藥物使用率。

腦卒中高危人員危險因素知曉率：使用自制基線及隨訪問卷進行調查，曾聽說過腦卒中危險因素并知曉其癥狀者為知曉。腦卒中高危人員服藥率：使用自制基線及隨訪問卷進行調查，服用他汀類藥、降血糖類藥、降血壓藥、抗血小板類藥中任意一種或多種者為服藥患者。腦卒中高危人員規范化藥物使用率：通過自制基線及隨訪問卷調查腦卒中高危人員他汀類藥、降血糖類藥、降血壓藥、抗血小板類藥物規范使用率。腦卒中高危人員自我管理能力：通過自制基線及隨訪問卷調查腦卒中高危人員是否限鹽、控制飲食，監測血壓、體重和體育鍛煉情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區醫生培訓前后腦卒中高危因素知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度比較

標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓后，社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度均高于培訓前（均P < 0.05）。見表1。

2.2 干預組和對照組患者基線資料比較

隨訪過程中，干預組失訪4例，有效患者96例；對照組失訪3例，有效患者97例。兩組一般情況比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者隨訪前后腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規范化藥物使率、自我日常生活管理能力比較

隨訪時間為（18.5±0.5）個月。兩組患者基線腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規范化藥物使率、自我日常生活管理能力差異無統計學意義（P > 0.05）。干預組末次隨訪知曉率、服藥率、規范化藥使用率、自我日常生活管理能力均高于同組基線和對照組末次隨訪，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。endprint

3 討論

腦卒中是多種危險因素長期共同作用的結果，其危險因素分兩種，一種是可干預的，如高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖、鍛煉等；另一種是不可干預的，如年齡、民族、性別、遺傳等。危險因素能夠單獨存在，也可以共同存在，導致腦卒中的發病程度不同[11-16]。美國2011年版卒中一級預防指南建議凡是具有卒中危險的個體均應進行風險評估[17]。通過對人群的危險因素篩查和干預進行風險評估，可有效降低腦卒中發病率，減少患者、家庭和社會的經濟負擔[18-19]。經過體育鍛煉、合理膳食、控制體質量、戒煙能有效降低腦卒中發病率[20-24]。

國內社區醫務人員對腦卒中的篩查、干預和規范化管理缺乏系統全面的掌握。為深入開展社區腦卒中防治工作，研究醫聯體模式三級醫院指導下腦卒中高危人群篩查和干預的社區管理模式是很有必要的，對預防和減少腦卒中患病率具有現實的指導意義，為腦卒中預防提供新的措施和思路[25-28] 。通過對社區醫務人員及腦卒中高危人群基線問卷調查發現，培訓前社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度均較低，腦卒中高危人群干預前腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規范化藥物使率、自我日常生活管理能力較差。基于現狀，提出了醫聯體模式下腦卒中高危人群的社區管理模式，即在三級醫院神經內科等專科醫師指導下，提高社區醫務人員對腦卒中高危人員篩查、規范化診治及管理的能力，并對患者進行干預，結果顯示，通過培訓，社區醫生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內容的知曉率、篩查陽性率、規范化治療接受程度均高于培訓前，干預后干預組患者知曉率、服藥率、規范化藥使用率、自我日常生活管理能力均有顯著改善。

目前國內腦卒中患者的診治模式為大部分醫院專科醫師直接參與腦卒中患者診治和隨訪。采用醫聯體模式下的社區管理將三級綜合醫院專科醫師作為腦卒中高危人員社區管理的技術支持者及社區醫生監督者，有助于簡化三級綜合醫院醫生的工作流程，節約醫療成本。對社區醫生采用的集中培訓+遠程指導+臨床指導的培訓方式兼具可行性及有效性，并值得推廣，對我國腦卒中高危人員日常生活自我管理具有現實推廣意義。

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（收稿日期：2017-07-27 本文編輯：程 銘）endprint