超聲引導下內瘺經皮腔內血管成形術的護理

陳宇 鐘影雪 胡波 黃盛玲 黃德緒 尹良紅

(暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東 廣州 510630)

超聲引導下內瘺經皮腔內血管成形術的護理

陳宇 鐘影雪 胡波 黃盛玲 黃德緒 尹良紅

(暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東 廣州 510630)

目的探討超聲引導下動靜脈內瘺經皮腔內血管成形術(PTA)的圍手術期護理對手術成功的重要作用。方法收集2015年5月-2016年2月我院動靜脈內瘺狹窄患者32例，行超聲引導下的PTA治療。結果32例次球囊擴張治療內瘺狹窄成功率為96.88%，術后無感染發生。結論做好動靜脈內瘺經皮腔內血管成形術圍手術期的護理，可有效地提高球囊擴張治療的成功率，減少術后并發癥的發生。

血液透析； 彩色多普勒超聲； 動靜脈內瘺狹窄； 經皮腔內血管成形術； 圍手術期護理

Hemodialysis; Color Doppler ultrasound; Arteriovenous fistula stenosis； Percutaneous transluminal angioplasty; Peri-operative nursing

NKF-K/DOQI指南強調定期評估及監測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態變化，以早期發現并治療內瘺功能不良[1]；內瘺狹窄是動靜脈內瘺(Arterivenous fistula，AVF)最常見的并發癥之一。近年來，國內外許多中心開展經皮腔內血管成型術(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)來治療AVF狹窄，臨床成功率大于90%[2]。本文就應用彩色多普勒超聲引導下的內瘺PTA圍手術期護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2015年5月-2016年2月在我院行超聲引導下的PTA介入治療動靜脈內瘺狹窄患者32例，其中男18例，女14例；年齡45～82歲，平均年齡(59.93±9.85)歲。原發病分別為：糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎14例，多囊腎1例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病1例，未知2例。彩色超聲多普勒檢查診斷AVF狹窄：血管內徑≤2.5 mm，或狹窄程度≥50%(與自體成熟內瘺相比較)[3]，或收縮期峰值速度增高>300 cm/s，或與狹窄之前部位的流速相比>4∶1[4]。

1.2方法

1.2.1治療方法 進行PTA治療前先使用Philips CS50彩色多普勒超聲診斷儀對AVF進行檢查，明確AVF狹窄的部位、管徑及狹窄長度，進行局麻，在超聲引導下，距離狹窄部位約5～8 cm處對瘺管進行順行性或逆行性穿刺，穿刺成功后進導絲，退出穿刺針，沿導絲置入6F導管鞘，退出導絲，經鞘管注入普通肝素(60.25 U/kg)，經導管鞘置入0.889 mm的超滑泥鰍導絲，若狹窄部位血管角度過大或者分支較多時可使用指引導管輔助，導絲通過狹窄部位后，根據超聲圖像顯示下的血管直徑選擇外周血管球囊(與狹窄相連正常的血管直徑與球囊直徑比例為1∶1.1為宜)，沿導絲置入球囊至狹窄病變部位進行分次擴張，一個部位反復擴張3次左右，每次持續30 s左右，壓力緩慢增加，直至球囊壓跡消失。

1.2.2術后觀察 經PTA治療后，復查彩超，觀察狹窄部位的血管有無回縮，若原狹窄處殘余狹窄仍>30%，可選擇直徑比首次擴張球囊大1 mm的球囊再進行擴張，若復查彩超仍未達到理想效果，可能是彈力纖維環形成，有時需要切割球囊輔助或者放置支架。確認無并發癥后，予拔除血管鞘并加壓包扎，為防止PTA治療后內瘺的栓塞，術后當天予口服氯吡格雷300 mg，之后繼續服用75 mg/d或阿司匹林100 mg/d(持續6個月)。PTA治療成功標準：術后殘余狹窄<30%，無夾層、血栓或血管痙攣表現及能順利完成一次以上的血液透析治療[6]。

1.4結果 進行32次超聲引導下PTA治療，31次取得成功，成功率96.88%；1次失敗，失敗率3.12%，原因為導絲無法通過鈣化狹窄段血管。32例均未發生感染。進行PTA治療前后經彩色超聲多普勒AVF的結果比較 見表1。

表1 治療前后經彩色超聲多普勒AVF的比較

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理干預 彩色多普勒超聲引導下PTA治療AVF狹窄是近幾年才開展的項目，因此患者知曉率低，護士需告知患者關于AVF狹窄的相關知識，介紹成功案例，消除患者的負面情緒，使患者保持良好狀態接受手術。

2.1.2常規準備 術前進行血常規、生化、免疫功能、凝血功能、心電圖及胸片等常規檢查。高血壓、糖尿病患者需嚴格控制血壓、血糖，及時調整降壓或降糖方案。通過彩色多普勒超聲評估AVF狹窄確切部位、狹窄程度，通過準確判斷血管內徑來選擇擴張球囊大小。患者術前手術肢體用肥皂進行清洗三遍，并保持干凈。

2.1.3藥物使用 (1)肝素：血管成形術前給予適當劑量肝素，避免擴張時間過長，可有效預防術中血栓形成。(2)鎮靜藥：為了保證手術順利進行，術前予魯米那100 mg肌肉注射，使患者情緒鎮靜和減輕治療中的疼痛。(3)部分患者術前需要禁食，為預防術中出現低血糖反應，術前予靜滴10%葡萄糖250 mL。

2.2術后處理

2.2.1術后一般護理 觀察患者的生命體征，協助患者將術側手臂抬高30°，促進靜脈血回流，減少腫脹；在健側肢體測量血壓、抽血、進行輸液、輸血等治療；經常巡視患者，密切注意內瘺搏動和雜音的情況，觀察穿刺處敷料有無滲血、皮下淤血和血腫等情況。

2.2.2心理干預 主動與患者溝通，術中擴張球囊時患側手臂可能會疼痛，患者會出現焦慮情況，需耐心詢問和傾聽患者的感受并予鼓勵，使患者的情緒穩定、得到放松，保證血液透析的順利實施。

2.2.3術后當天即可進行透析 由于球囊擴張血管會引起患側手臂腫脹及疼痛，可選擇臨時血管通路(股靜脈或頸內靜脈置管術)，避免穿刺失敗而影響內瘺功能，且不建議透析血流量過大(≤250 mL/min)。

2.2.4預防AVF出血的常規處理 用彈力繃帶加壓包扎，觀察患者穿刺部位有無滲血、皮下淤血、血腫等情況，術后24 h常規解除繃帶，如發生血腫，給予局部按壓，在24 h內血腫處冷敷，24 h后用紅外線儀照射并及時報告醫生。

2.2.5預防AVF栓塞的常規處理 AVF血栓形成是PTA治療術后的常見并發癥，因此，應密切注意AVF雜音，確保其通暢。透析過程中盡量避免發生低血壓，若患者出現頭昏、眼花等低血壓反應時，可通過減少超濾量或補充鹽水等處理來升高血壓，并及時檢查AVF雜音是否存在，如有異常要及時處理。

2.2.6術后用藥 PTA治療后患者應長期口服阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，必要時可予短時間皮下注射用低分子肝素鈉注射液4 000 IU/d抗凝，注意皮膚、消化道癥狀的觀察。同時定期復查血常規及凝血功能，注意及時發現出血傾向。

2.2.7預防感染 血透AVF穿刺時嚴格執行無菌操作；血透機器應嚴格執行消毒規范，預防交叉感染的發生；加強營養，注意保暖，適當運動，以提高機體免疫力。

2.2.8健康指導 重新評估患者日常生活中對AVF維護及自我監測方面知識的掌握情況，提供個性化的指導，使其能自行檢查內瘺的震顫，及時發現內瘺異常。告知患者禁止患側肢體測血壓、抽血、輸液等，禁止患側臥位，穿寬松的衣服，避免提重物，保持內瘺的清潔，如感覺AVF搏動異常或聽診音調異常，應及時聯系醫生。

2.2.9定期復查 要加強對AVF的評估和保護，對人造血管和血管條件差的患者應常規每3個月進行AVF B超檢查；如果血液透析中出現流量不足、靜脈壓升高等情況，則要及時行B超檢查；如狹窄程度>50%，要及早進行治療，以免因狹窄伴發栓塞，使問題變得更為復雜。

3 討論

PTA屬于微創手術，最大限度地保護瘺管資源，避免過多的中心靜脈置管，同時具有安全有效、操作簡單、并發癥相對少、即時開通率高和可重復性等優點，提高了終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)患者的透析質量，有較高的臨床應用價值。但常規PTA治療通常是在X線下進行的，使醫護人員及患者接受的輻射量大，造影劑損傷大，且費用昂貴，隨著超聲多普勒在AVF血管評估的普及，各種超聲介入治療開始出現并得以開展。Sharafuddin等[6]報道了無需X線而在超聲引導下對AVF狹窄的患者進行PTA治療而取得成功的個案。

超聲引導下進行PTA術具有以下優點：(1)對手術設備及場所要求較低。(2)能清晰的顯示血管結構、血管壁、血管外結構及介入器械，在操作時可動態觀察導絲、球囊導管與血管等的位置關系。(3)可通過改變探查切面進行多角度觀察。(4)在超聲引導下進行血管穿刺，減少誤穿幾率。(5)無需造影劑。(6)無輻射。(7)費用較DSA低[7]。通過做好動靜脈內瘺經皮腔內血管成形術圍手術期的護理，預防和觀察出血、感染及相應的健康指導。可有效地提高球囊擴張治療的成功率并減少術后并發癥的發生。

[1] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006,48(11):176-247.

[2] 吳春燕，王文娟，應迎娟,等.血液透析患者內瘺狹窄球囊擴張治療的術后護理[J].中華護理雜志，2009，44(7):660-661.

[3] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J].中國血液凈化，2014,13(8):549-558.

[4] 葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用[M].上海:復旦大學出版社,2009:143

[5] 陸明晰,葉有新,蔣欣欣,等.超聲介入治療血液透析移植血管動靜脈內瘺狹窄的應用研究[J].中華超聲影像學雜志,2012,21(10):913-914.

[6] Sharafuddin M J，Olson C H，Sun S，et al.Endovascular treatment of celiac and mesenteric arteries stenoses:Applications and results[J].J Vasc Surg,2003,38(4):692-698.

[7] Schwarz C，Mitterbauer C，Boczula M，et al.Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography[J].Kidney Int,2003,42(3):539-545.

廣東省省級科技計劃項目(2013B090400004)；廣東省廣州市科技計劃項目(201604020175)

陳宇(1971-)，女，廣東茂名，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理和管理工作

尹良紅，E-mail：YIN-YUN@126.com

R473.5，R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.022

2017-06-15)