快速康復外科理念在肺癌患者護理應用中的效果評價

沙永生 孔輕輕

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

快速康復外科理念在肺癌患者護理應用中的效果評價

沙永生 孔輕輕

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的探討快速康復外科(ERAS)理念在肺癌患者護理應用中的效果。方法將2016年11月-2017年4月的200例肺癌手術患者隨機分為ERAS組和對照組各100例。對照組給予常規護理；ERAS組遵循ERAS理念給予系統性的圍術期護理。觀察兩組患者術后恢復及并發癥情況，呼吸功能鍛煉依從性及術后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。結果術后ERAS組出現肺不張5例，心律失常13例，下肢靜脈血栓6例，胸腔引流管留置(3.87±1.63) d，術后住院(5.49±1.71) d均明顯低于對照組患者(P<0.05)；ERAS組患者呼吸功能鍛煉依從性明顯高于對照組(P<0.05)；ERAS組患者術后12 h、24 h、48 h、72 h VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。結論ERAS理念在肺癌手術患者中的應用，可有效提高患者的呼吸功能鍛煉依從性，緩解術后疼痛，減少術后并發癥發生率，縮短了術后住院時間，促進患者術后的康復。

快速康復外科； 肺癌患者； 呼吸功能鍛煉； 疼痛評分; 護理

Enhanced recovery after surgery； Lung cancer patients； Respiratory function exercise; Visual analog scale; Nursing

促進術后恢復綜合方案(Enhanced recovery after surgery，ERAS)，也稱快速康復外科指在圍手術期采取一系列具有循證醫學證據的優化措施，可有效減少手術應激，達到縮短住院時間、促進患者康復的目的[1]。ERAS在骨科、泌尿外科、婦科應用的安全性與有效性已得到證實[2]，而在肺癌手術患者中應用的安全性和有效性尚待證實[3]。我科將ERAS理念應用于肺癌手術患者，實施系統性的個體化護理，觀察患者術后恢復情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月-2017年4月行手術治療的非小細胞肺癌患者200例。納入標準：(1)CT示無肺門及縱膈淋巴結轉移，未侵犯周圍器官者；(2)未合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；(3)未曾接受肺部手術或放化療者；(4)患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：術中及術后出現嚴重并發癥者。入組患者隨機分為ERAS組和對照組，每組100例。ERAS組有6例、對照組有4例不符合納入標準，最后納入研究的共190例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規圍術期護理。(1)健康教育：常規宣教，發放普通黑白宣教手冊。(2)腸道管理：術前12 h禁食，4 h禁飲；術前晚給予甘油栓洗腸。術后轉天晨起給予流質飲食，逐漸過度到普食。(3)血栓預防管理：患者入院后，責任護士采用Caprini風險評估表[10]進行深靜脈血栓(VTE)危險因素評估，分為低危、中危、高危，對高危患者在患者床頭顯著位置進行標識，給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d。術后全麻清醒后均給予抗栓壓力泵1 h Q 2 h，中危患者于術后24 h始給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射1次/d，高危患者于術后12 h始給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d，至出院前1 d。(4)疼痛管理：術后給予自控鎮痛泵(PCA)，患者采取按需止痛措施。(5)康復訓練指導：全麻清醒后6 h開始協助患者行肢體被動活動。下肢運動：旋轉腳踝、繃腳尖、髖膝運動等；上肢運動需循序漸進，屈伸、握拳運動，術后第1天肘部屈伸，第2天做梳頭運動，第3天行患側上肢上舉過頭，第4天行肩膀運動。每日3次，每次3～5 min。術后3～4 d協助患者下床活動。

1.2.2ERAS組 依據2016版中國加速康復外科圍手術期管理專家共識[3]及相關文獻[4-6]，制定圍術期護理措施。(1)健康教育：制作了彩色版的圍術期宣教手冊，錄制了呼吸及肢體功能鍛煉視頻。內容包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽方法，全身呼吸體操，術后肢體功能鍛煉方法，疼痛相關知識等。每天14∶00～15∶00連接病房電視系統播放視頻，指導患者在飯后1～2 h進行，每日3次，每次15～20 min，以不感到疲勞為宜。(2)腸道管理：根據美國麻醉醫師指南[7]、加拿大醫師學會《麻醉實踐指南》[8]指導患者術前6 h禁食、2 h禁飲，術前3 h給予5%葡萄糖250～500 mL；術前不洗腸。術后全麻清醒后6 h給予少量溫水，飲食同對照組。(3)術中體溫控制：調整手術室、輸液及沖洗液的溫度，使患者體溫保持在36.5 ℃。(4)血栓預防管理：中低危患者于術前2 h給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，其余同對照組。(5)疼痛管理：手術結束前主管醫生在第2～11肋間給予0.25%羅哌卡因行肋間神經阻滯，術后給予PCA，配方同對照組。對護士進行疼痛知識的培訓，內容參照美國希望之都國家醫療中心推薦的疼痛專科護士課程和德國疼痛護士培訓內容[9]。根據患者的年齡、文化背景、心理狀態給予個體化疼痛教育，指導定時定量服用鎮痛藥物。規范疼痛評估流程，術后每4 h評估1次，患者靜息痛評分≥3分時，指導并協助患者及時按壓PCA，避免等疼痛加劇后再按壓PCA而影響鎮痛效果；靜息痛評分≥4分，活動痛≥5分時，及時通知主管醫生，調整疼痛用藥方案。(6)康復訓練指導：全麻清醒后即開始協助患者活動，內容同對照組。術后24 h協助患者床邊雙腿下垂、床邊站立，第2天鼓勵患者下床活動，以身體可耐受為宜。

1.3觀察指標

1.3.1術后恢復及并發癥 胸腔引流管留置時間、術后住院時間、肺不張、心律失常、下肢靜脈血栓等。

1.3.2呼吸功能鍛煉依從性 制定依從性評價標準，患者能主動參與，或者提醒后主動參與39%以下的呼吸功能鍛煉內容表示“不依從”；40%～59%的內容表示“不夠依從”；60%～79%的內容表示“比較依從”；80%以上的內容表示“依從”。其中“不依從”和“不夠依從”代表“依從性低”；“比較依從”和“依從”代表“依從性高”。由經過培訓的責任護士2名，于患者出院前1 d對患者進行評價。

1.3.3疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。VAS分值介于0～10分，0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為不可忍受的劇烈疼痛。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2-表4。

表2 兩組患者術后恢復及并發癥情況比較

表3 兩組患者呼吸功能鍛煉依從性比較 例(%)

表4 兩組患者術后各時間點的疼痛評分比較 分

3 討論

快速康復外科主要從術前評估及健康教育、術中麻醉方式改良、微創手術操作及圍手術期護理幾個方面來實現，其中護理占有重要的地位[5]。本研究從術前教育、腸道管理、血栓預防管理及疼痛管理幾方面進行了改進，效果良好。

3.1術前教育的效果分析 有效的呼吸功能鍛煉對術后肺功能的恢復，預防肺不張至關重要。患者對呼吸功能鍛煉的認識不足或技巧掌握不夠時，鍛煉的依從性較低[10]。彩色版宣教手冊，從視覺上激發了患者的閱讀欲望；呼吸功能鍛煉視頻通過聲音、圖像等吸引患者的注意力，可以使患者對呼吸功能鍛煉有更加客觀的認識，從而提高教育的效果。本研究結果顯示ERAS組患者呼吸功能鍛煉的依從性較對照組患者顯著提高，且術后肺不張的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2腸道管理的效果分析 傳統手術術前12 h禁食、4 h禁飲，長時間的禁食禁飲，加上甘油栓洗腸，容易造成機體脫水、低血糖的風險，使患者有長時間的饑餓感，增加焦慮的情緒及手術的應激。美國麻醉醫師指南[7]、加拿大醫師學會《麻醉實踐指南》[8]根據胃排空時間調整了術前禁食時間：(1)正常飲食術前禁食8 h。(2)便餐(清流質和面包)、牛奶禁食6 h。(3)流質禁食2 h。本研究中，ERAS組患者術前6 h禁食、2 h禁飲，術前3 h口服5%葡萄糖250～500 mL，術中均未發生麻醉誤吸；ERAS組術前未洗腸，術后3例患者于24 h內自行排便，5例患者于48 h內自行排便；而對照組中均于術后3 d給予甘油栓洗腸后方才排便，且術前出現3例甘油栓不耐受，洗腸后排便5次以上，加重了機體脫水，使患者更加焦慮緊張。

3.3血栓預防管理的效果分析 臨床上常規在術后應用低分子肝素鈣，但是由于術后皮下注射低分子肝素鈣發生功效的時間與術后深靜脈血栓形成存在時間偏差，所以會影響低分子肝素鈣的最大功效[11]。已有研究[3,11]顯示術前應用低分子肝素鈣的安全性和有效性。本研究中，ERAS組術前2 h給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，同時術后麻醉清醒后，即開始協助患者進行肢體活動及壓力抗栓泵治療，術后24 h協助患者床邊活動，第2天下床活動，有效降低了下肢深靜脈血栓的發生。

3.4疼痛管理的效果分析 充分鎮痛可為呼吸功能鍛煉及早期下床活動提供有利條件，緩解患者的負性情緒，是快速康復關鍵的環節。本研究中應用羅哌卡因進行肋間神經阻滯，羅哌卡因對感覺神經阻滯好，阻斷了脊神經根傳入的疼痛信息，有效地緩解患者術后疼痛[12]。要求護士能夠對患者進行個體化宣教，指導患者如何表達疼痛，合理應用鎮痛藥物，一定程度上幫助患者減輕疼痛。

本研究遵循ERAS理念，制定了詳細的肺癌患者圍術期護理干預措施，提高了患者呼吸功能鍛煉的依從性，緩解了術后疼痛、降低了肺部并發癥的發生率，從而使患者早日出院，證實了ERAS理念在肺癌圍術期患者中應用的效果。同時在此過程中，也進一步提高了我科護士循證實踐的能力。

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沙永生(1964-)，女，本科，副主任護師，科護士長，從事臨床護理及管理工作

孔輕輕，E-mail：kqqing@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.014

2017-05-26)