晚期腺癌合并彌散性血管內(nèi)凝血患者姑息護(hù)理評(píng)估與實(shí)踐

林郁清 周益君 方曉琛 史定妹

(浙江省寧波市第一醫(yī)院放化療科，浙江 寧波 315010)

·臨床護(hù)理研究·

晚期腺癌合并彌散性血管內(nèi)凝血患者姑息護(hù)理評(píng)估與實(shí)踐

林郁清 周益君 方曉琛 史定妹

(浙江省寧波市第一醫(yī)院放化療科，浙江 寧波 315010)

目的總結(jié)3例晚期腺癌患者合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的姑息護(hù)理評(píng)估與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。方法通過持續(xù)關(guān)注患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC并動(dòng)態(tài)評(píng)估其進(jìn)展，加強(qiáng)出血、低血壓休克的護(hù)理及舒緩照護(hù)等相關(guān)措施，幫助患者進(jìn)行個(gè)人生命回顧，做好家屬的支持與安撫。結(jié)果患者均采用對(duì)癥支持治療，遵從患者及家屬意愿，于病情惡化昏迷后返家過世。結(jié)論對(duì)晚期腺癌合并彌散性血管內(nèi)凝血患者進(jìn)行姑息護(hù)理，可使患者有尊嚴(yán)地度過生命的最后時(shí)光。

晚期腺癌； 彌散性血管內(nèi)凝血； 姑息護(hù)理； 人生回顧

姑息護(hù)理(Palliative care)是在臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為對(duì)所患疾病不能根治并進(jìn)行性惡化的或生存期較短的患者給予積極的整體護(hù)理，控制疼痛和其他非疼痛癥狀，解決重要的心理、社會(huì)和精神問題，其目標(biāo)是使患者和家屬獲得最佳的生命質(zhì)量，適用于癌癥等無法治愈的患者[1]。由惡性腫瘤引發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)約占DIC總發(fā)病數(shù)的24%～34%[2]，晚期癌癥合并DIC的病例報(bào)道較多[3-4]，但目前該類姑息護(hù)理的相關(guān)研究較少，部分患者在晚期病程中由于腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等因素造成血液高凝狀態(tài)[5]，并發(fā)DIC極易被疾病本身掩蓋，如何早期發(fā)現(xiàn)DIC并有效地評(píng)估與護(hù)理，幫助其平靜安詳?shù)囟冗^生命的最后時(shí)刻是值得研究的課題?，F(xiàn)將晚期腺癌患者合并DIC的姑息護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組3例為2016年6-10月在我院放化療病區(qū)收治的患者，所有病例均經(jīng)病理診斷確診為惡性腫瘤且由CT或MRI等相關(guān)檢查結(jié)果、依據(jù)WHO腫瘤診斷分期為晚期，符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男1例，女2例；年齡53～60歲，平均年齡(56.67±3.51)歲，病程3～5年；2例女患者為左肺腺癌伴腦、腰椎等多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例男患者為胃腺癌術(shù)后伴腎上腺、后腹膜等多發(fā)轉(zhuǎn)移伴吻合口瘺。

1.2結(jié)果 3例晚期腺癌患者中，2例患者行PICC置管；全組均有放化治療史；2例患者有靶向治療史；全組病例均血小板減少、D-二聚體顯著升高、凝血酶原時(shí)間不同程度延長(zhǎng)、血漿纖維蛋白原不同程度升高或下降。均采用對(duì)癥支持治療，遵從患者及家屬意愿，于病情惡化昏迷后返家過世。

2 護(hù)理

2.1DIC評(píng)估與觀察

2.1.1DIC的觀察與護(hù)理 出血是DIC早期最常見的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率為84%～95%[2]。本組3例患者最初表現(xiàn)為手臂、大腿前側(cè)、前胸、腳踝等處自發(fā)性的針尖樣出血點(diǎn)或片狀瘀斑，出血點(diǎn)面積、范圍及出血程度、部位隨著血小板的進(jìn)行性下降呈持續(xù)性加重。在全面評(píng)估相關(guān)癥狀體征的基礎(chǔ)上，采取以下措施：(1)嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征、出血程度、部位等癥狀變化，如皮膚黏膜淤血瘀斑的面積以及有無嘔血、咳血、腦出血等出血表現(xiàn)，及時(shí)將病情匯報(bào)醫(yī)生并配合對(duì)癥治療。(2)避免由護(hù)理操作不當(dāng)引發(fā)或加重出血。如盡量將靜脈抽血與輸液等有創(chuàng)性操作集中；注射后囑家屬局部按壓15 min，防止新發(fā)淤血瘀斑；更換PICC置管敷貼時(shí)，避免使用酒精棉球擦拭，僅以碘伏棉球消毒，以防引起或加重皮下毛細(xì)血管出血。(3)囑患者絕對(duì)臥床休息，注意安全防護(hù)。如使用床護(hù)欄等安保措施；囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)；督促患者床上大小便或使用成人尿不濕；嚴(yán)防跌倒等不安全事件的發(fā)生；當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安，護(hù)士可輕輕撫摸患者的額頭、手臂或握住其手心，使患者感到安全并安靜下來。本組2例PICC置管患者由于護(hù)理得當(dāng)，均未出現(xiàn)PICC穿刺點(diǎn)及其周邊皮膚出血。

2.1.2DIC病情動(dòng)態(tài)評(píng)估 晚期癌癥是DIC發(fā)病的潛在疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)血小板減少、凝血功能變化和/或全身不明原因的淤血瘀斑時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)“DIC診斷積分系統(tǒng)評(píng)分表”進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能的變化，幫助早期診斷及治療。本研究采用的“DIC診斷積分系統(tǒng)評(píng)分表”評(píng)分方法簡(jiǎn)單易行，綜合考慮了DIC時(shí)的血小板消耗、凝血因子消耗及纖溶亢進(jìn)等多個(gè)DIC發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié)，實(shí)用性強(qiáng)[2]。該系統(tǒng)對(duì)四個(gè)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原)參數(shù)進(jìn)行判定并評(píng)估各條目的分值，見表1。根據(jù)評(píng)分總和判斷結(jié)果：總積分≥5分，符合典型DIC，需每天重復(fù)評(píng)分；總積分<5分提示非典型DIC，其后1～2 d重復(fù)評(píng)分。本組患者DIC診斷積分系統(tǒng)評(píng)分初始時(shí)判定為5分，隨著每日病情的進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)逐日下降，評(píng)分逐漸增至為6分、7分。其中1例女患者在病情進(jìn)展5 d后自動(dòng)出院，當(dāng)日3P試驗(yàn)報(bào)告才出現(xiàn)陽(yáng)性。

表1 DIC診斷積分系統(tǒng)評(píng)分表

2.2生活中的舒緩照護(hù) 減輕或解除患者的疼痛及其他不適癥狀是姑息護(hù)理的重要內(nèi)涵。本組3例患者均有口服鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛病史，隨著病情進(jìn)展，爆發(fā)性疼痛轉(zhuǎn)而不明顯，2例女患者出現(xiàn)全身皮膚觸痛。除了保持患者全身的清潔，保持床單干燥、整潔無渣屑、衣服的干燥等基礎(chǔ)護(hù)理外，還做到：(1)營(yíng)造安靜舒適的氛圍環(huán)境，根據(jù)患者的信仰喜好，播放曲調(diào)舒緩的音樂(如佛經(jīng)、詩(shī)經(jīng)、越劇等)，舒緩患者及家屬的不良情緒。(2)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。如輕輕地協(xié)助患者翻身，翻身后不予拍背，以免引起患者不適。每日給予口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，使用氣墊床和新型泡沫敷料貼預(yù)防壓瘡。(3)采取半坐臥位或高枕臥位[6]及低流量吸氧。

2.3幫助患者人生回顧 人生回顧(Life review，LR)通過重整一生的經(jīng)歷，使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整，幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)新的生命意義的一種心理、精神干預(yù)措施，研究[7]證實(shí)此法能夠減少晚期癌癥患者的心理精神痛苦，提高其生存質(zhì)量。在DIC早期，即患者神志清醒階段，責(zé)任護(hù)士選擇適宜的時(shí)間和地點(diǎn)，采用溫和的語調(diào)，幫助患者回顧人生；傾聽患者的感受，給患者宣泄情緒的時(shí)間；在傾聽患者人生回顧后，充分肯定患者的人生，使其感恩現(xiàn)有的幸福，同時(shí)給予個(gè)體化、切實(shí)的建議與反饋，促使其人生的圓滿落幕。

2.4家屬的安撫與支持 晚期癌癥患者照顧者的焦慮抑郁發(fā)生率隨著患者病情的惡化或功能狀態(tài)的下降而明顯增加，且病程越長(zhǎng)，其照顧者的生存質(zhì)量越差[8]。本組患者的病程均在3年以上且主要照顧者以患者配偶為主，家屬在照顧患者的過程中，自身亦出現(xiàn)高血壓、慢性腸炎、眩暈癥等慢性疾病，護(hù)士在日常工作中應(yīng)多關(guān)心患者家屬的身體狀況，督促其按時(shí)服藥，與其多溝通交流，對(duì)其的付出予以肯定并提供情感支持；安撫其焦慮不安的情緒；同時(shí)建議家屬積極做好患者身后事的準(zhǔn)備工作。

2.5維護(hù)有尊嚴(yán)的死亡 姑息治療與護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者身體、心理和社會(huì)全方位的關(guān)懷和照護(hù)，促進(jìn)患者有尊嚴(yán)地死亡[9]。護(hù)士在工作中要特別注意自己的言行，重視患者的尊嚴(yán)感，在護(hù)理操作中應(yīng)考慮對(duì)其隱私的保護(hù)。本組1例男性患者在生活護(hù)理中，拒絕護(hù)理人員或其子女為其進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，護(hù)士與患者溝通了解后，遵照患者的意愿，請(qǐng)他的妻子進(jìn)行會(huì)陰清潔護(hù)理并注意用屏風(fēng)遮擋。根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)葉落歸根的喪葬文化習(xí)俗，全組患者均遵從患者及其家屬在家過世的意愿，在病情惡化階段昏迷后自動(dòng)出院。

綜上所述，對(duì)晚期腺癌合并彌散性血管內(nèi)凝血患者進(jìn)行姑息護(hù)理，可使患者有尊嚴(yán)地度過生命的最后時(shí)光。

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Nursingevaluationandpracticeofpalliativecareforadvancedcancerpatientswithdisseminatedintravascularcoagulation

Lin Yuqing, Zhou Yijun, Fang Xiaochen, Shi Dingmei

(DepartmentofRadiotherapyandChemotherapy,TheFirstHospitalofZhejiang,Ningbo,NingboZhejiang, 315010)

ObjectiveTo investigate the evaluation and practice for 3 advanced cancer patients with disseminated intravascular coagulation(DIC).MethodsThe disseminated intravascular coagulation was timely monitored and progress was dynamically evaluated through continuous attention to the patient's condition. The personal life review was carry out by strengthen the nursing care of bleeding, hypotension and shock. Support and appease family members was carry out.ResultThe patients were treated with symptomatic supportive treatment according to the wishes of the patients and their families, and pass away after returned home after due to the coma.ConclusionsPalliative care for patients with advanced adenocarcinoma combined with disseminated intravascular coagulation can allow patients to spend their last time with dignity.

Advanced adenocarcinoma; Disseminated intravascular coagulation; Palliative care; Life review

浙江省寧波市科學(xué)技術(shù)局軟科學(xué)研究課題(編號(hào)：2015A10068)

林郁清(1975-)，女，浙江寧波，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

史定妹，E-mail：nbsdm0216@163.com

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.012

2017-08-12)