我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑審核結(jié)果淺析

晁青 張亞婷 張曉霞 王亞奇 于學(xué)文

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.藥劑科；2.預(yù)防保健科，陜西 西安 710061)

我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑審核結(jié)果淺析

晁青1張亞婷1張曉霞1王亞奇1于學(xué)文2

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.藥劑科；2.預(yù)防保健科，陜西 西安 710061)

目的分析我院靜脈藥物配置中心(PIVAS)抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑情況，為臨床提高抗腫瘤靜脈用藥的合理性、安全性和有效性提供參考。方法對(duì)我院PIVAS 2010-2015年抗腫瘤靜脈用藥的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2010-2015年藥師審核出不合理醫(yī)囑653組，占總配置處方數(shù)量的0.25%；在藥師的干預(yù)下，抗腫瘤靜脈藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率從2014年的0.37%下降至2015年的0.27%。結(jié)論藥師利用PIVAS平臺(tái)審核且干預(yù)醫(yī)囑，可減少和避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，確保抗腫瘤藥物的合理使用。

靜脈藥物配置中心； 處方審核； 合理用藥； 抗腫瘤藥

Pharmacy intravenous sdmixture services； Prescription auditing； Rational drug use;

靜脈藥物配置中心(Pharmacy intravenous sdmixture services，PIVAS)是依據(jù)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)的宗旨和理念，在潔凈環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥劑人員和護(hù)理人員嚴(yán)格遵照操作程序，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)、細(xì)胞毒藥物和抗菌藥等藥物進(jìn)行集中科學(xué)配置的機(jī)構(gòu)[1]。靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)作為安全防范的首位。我院作為一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三甲醫(yī)院，于2007年9月正式成立PIVAS，已為41個(gè)臨床科室配置輸液醫(yī)囑，包括抗腫瘤藥、抗菌藥物、TPN等，日均完成輸液配置5 000余袋。近年來(lái)，由于腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，抗腫瘤類藥物使用的頻率亦隨之提高，特別是新藥使用的同時(shí)，帶來(lái)部分不合理使用情況，因此合理應(yīng)用抗腫瘤藥，具有重要的臨床意義。2012年10月我院建立了靜脈藥物審方系統(tǒng)，藥師在審方系統(tǒng)的幫助下，對(duì)系統(tǒng)攔截的不合理醫(yī)囑再次進(jìn)行審核。攔截的不合理醫(yī)囑在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中均有完整的電子記錄。2015年2月我院成立優(yōu)品圈以降低抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑發(fā)生率。筆者對(duì)我院2010-2015年P(guān)IVAS記錄的抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類并加以對(duì)藥劑師審核方面的作用總結(jié)，旨在為抗腫瘤靜脈用藥應(yīng)用的安全、合理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 利用醫(yī)院HIS，提取我院2010-2015年P(guān)IVAS接收的抗腫瘤靜脈用藥醫(yī)囑以及藥師審核攔截的不合理用藥醫(yī)囑。

1.2方法 藥師通過(guò)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并查閱《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》、各類抗腫瘤藥物的說(shuō)明書，參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)和美國(guó)FDA發(fā)布的相關(guān)警告，同時(shí)輔以《中華人民共和國(guó)藥典.臨床用藥須知》(2015年版)[2]、《380種注射液理化與治療學(xué)配伍檢索表》、《256種注射劑配伍變化檢索表》、《中國(guó)國(guó)家處方集》[3]、《新編藥物學(xué)》(17版)[4]、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[5]等以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的抗腫瘤藥合理用藥等資料及相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)。采用回顧性分析方法，對(duì)PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3不合理醫(yī)囑類型

1.3.1溶媒選擇不適宜 臨床醫(yī)師未考慮到液體溶媒性狀及pH值對(duì)抗腫瘤藥物穩(wěn)定性的影響，選擇了不合理溶媒。

1.3.2溶媒量不合理 溶媒量不宜過(guò)多，多則造成藥物水解失效；反之，藥物不良反應(yīng)增加。如長(zhǎng)春瑞濱(諾維本)指明溶媒必須用生理鹽水125 mL；環(huán)磷酰胺成品輸液由于水溶液穩(wěn)定性較差，溶媒量不宜過(guò)多；培美曲塞二鈉明確指明最終稀釋至100 mL滴注；紫杉醇注射要求，滴注3 h，滴注濃度應(yīng)為0.3～1.2 mg/mL，建議溶媒200～500 mL，用過(guò)濾膜(<0.22μm)過(guò)濾后滴注，另外紫杉醇注射液中含有聚氧乙基代蓖麻油和無(wú)水乙醇，它能使PVC中的二-鄰苯二甲酸酯溶出，輸注時(shí)須用玻璃容器或藥物廠家提供的專用輸液器。應(yīng)謹(jǐn)記，藥物只有在適宜的劑量與濃度時(shí)，才能達(dá)到最佳療效。

1.3.3給藥劑量不合理 藥物劑量大小非常重要，通常醫(yī)師根據(jù)患者的體表面積和體重計(jì)算獲得。若超劑量需謹(jǐn)慎處置，譬如每天1次注射用生理鹽水500 mL加異環(huán)磷酰胺8 g不合理，建議劑量為按體表面積每次1.2～2.0 g/m2，連續(xù)5 d為一療程；培美曲塞二鈉，藥典說(shuō)明用量為500 mg/m2，常規(guī)單次用量為0.7～0.75 g；依托泊苷，濃度不超過(guò)0.25 mg/mL。還有些藥物需先小劑量后大劑量給藥，以免發(fā)生過(guò)敏等不良反應(yīng)而造成不良事件的發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。譬如力撲素建議給藥方案：先小劑量(力撲素30 mg加入5%葡萄糖溶液100 mL)滴注15～20 min，若未出現(xiàn)不良反應(yīng)，再大劑量(力撲素180 mg加入5%葡萄糖溶液500 mL)靜滴。我院常見(jiàn)類似的給藥方式有多西他賽、紫杉醇注射液等。

1.3.4其他 主要包括醫(yī)囑不經(jīng)濟(jì)合理、處方錄入錯(cuò)誤、配伍禁忌、藥物劑量問(wèn)題等人為不合理醫(yī)囑。(1)醫(yī)囑不經(jīng)濟(jì)合理。如注射用鹽酸吉西他濱包括1 g/支和200 mg/支兩種規(guī)格(200 mg/支×5支費(fèi)用高于1 g/支)，而用藥方案為注射用鹽酸吉西他濱1 400 mg，若選擇醫(yī)囑注射用鹽酸吉西他濱200 mg/支×7支不合理，其費(fèi)用高于1 g/支×1支加200 mg×2支。(2)藥物劑量問(wèn)題，這可能是由于醫(yī)生筆誤開(kāi)具錯(cuò)誤的醫(yī)囑或者護(hù)士錄入醫(yī)囑時(shí)操作失誤造成。因此，醫(yī)師護(hù)士在開(kāi)具、處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)、規(guī)范。(3)理化配伍禁忌是指藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理或化學(xué)變化，如某些藥物配伍時(shí)可形成低共熔混合物，破壞外觀性狀，出現(xiàn)沉淀、氧化還原、變色反應(yīng)，使藥物分解失效。如維生素C和維生素K1注射液配伍后發(fā)生氧化還原反應(yīng)。而藥理配伍禁忌為配伍藥品之間存在著藥理作用上的禁忌，配伍后發(fā)生藥效增強(qiáng)或減弱，毒性增加等。抗腫瘤藥聯(lián)合用藥使用順序主要是以細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)為理論依據(jù)，注意合理的用藥順序和藥物的穩(wěn)定性，PIVAS藥師提醒臨床護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的給藥順序來(lái)進(jìn)行化療藥物的使用，兩次續(xù)滴給藥需用生理鹽水或5%葡萄糖溶液沖洗管道。

1.4應(yīng)對(duì)措施 (1)重點(diǎn)監(jiān)督和關(guān)注存在較多用藥問(wèn)題的臨床科室或醫(yī)師。監(jiān)控腫瘤化療藥使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家開(kāi)展抗腫瘤藥合理應(yīng)用等方面講座，提高醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用抗腫瘤藥的知識(shí)水平。(2)藥師定期分析匯總近期出現(xiàn)的抗腫瘤不合理配液醫(yī)囑情況，以“藥訊”的形式發(fā)給全院各科室臨床醫(yī)師，以減少醫(yī)師的習(xí)慣性用藥失誤。同時(shí)藥師為全院臨床護(hù)士提供抗腫瘤藥合理用藥知識(shí)(如哪些藥品輸液時(shí)需要避光，滴速要求，配置幾小時(shí)內(nèi)使用等)和新藥的使用說(shuō)明書，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)講座，進(jìn)行藥物配伍方面的指導(dǎo)，宣傳新的用藥理念，將使用藥的原則和細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，歸入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，做到合理用藥有章可循。(3)將工作中總結(jié)和文獻(xiàn)中查閱的抗腫瘤不合理用藥資訊匯總，全部由我院HIS系統(tǒng)處理不合理醫(yī)囑，能減輕審方藥師的工作強(qiáng)度與提高醫(yī)囑審核的正確性，提高了工作效率，且節(jié)約人力資源。設(shè)立方便臨床藥師查閱患者診斷的功能，真正做到個(gè)體化用藥。(4)嚴(yán)格遵循用藥劑量指南，醫(yī)院層面定期組織對(duì)爭(zhēng)議醫(yī)囑進(jìn)行裁定，一些超說(shuō)明書用法如剛更新的國(guó)際指南推薦方案，亟需醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)組織專家討論裁定此類醫(yī)囑是否合理，或出臺(tái)對(duì)超說(shuō)明書的管理辦法，要求醫(yī)師仔細(xì)斟酌權(quán)衡并執(zhí)行一定的手續(xù)后方可開(kāi)此類醫(yī)囑[6]。使用時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行告知并載入病歷。(5)實(shí)行PIVAS 24 h的配置服務(wù)，承擔(dān)醫(yī)院門急診醫(yī)囑輸液、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑輸液的配置工作，真正意義上加強(qiáng)全院抗腫瘤靜脈藥品的管理，提高患者用藥安全性。(6)實(shí)施質(zhì)控管理。對(duì)抗腫瘤藥物從配置溶媒的選擇、濃度的大小、配制的流程到輔助用藥的合理選擇、稀釋液的保存以及聯(lián)合化療的給藥順序等全面管理，從輸液時(shí)間到輸液速度等方面進(jìn)行全程跟蹤。此外，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、及時(shí)反饋，綜合各種藥學(xué)信息嚴(yán)格審方，提出科學(xué)的用藥方案，最大限度地規(guī)避藥物不良反應(yīng)、減少審核漏洞，保障用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。(7)PIVAS人員積極主動(dòng)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握各類抗腫瘤藥物的配伍禁忌、溶媒的合理選擇、安全的治療劑量、調(diào)配劑量的準(zhǔn)確換算、成品的審核標(biāo)準(zhǔn)、儲(chǔ)存方法及條件，以便為審方提供更多的理論依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑的攔截?cái)?shù)量及類型分布 2010-2015年共審核出抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑共653組，占總醫(yī)囑數(shù)的0.25%，類型主要包括藥品超量、溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒選擇不適宜和其它(主要為電腦錄入錯(cuò)誤、藥品用量合理但規(guī)格選擇錯(cuò)誤、醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤、配伍禁忌等)，其中以溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒選擇不適宜居多，分布情況，見(jiàn)表1。

表1 各年度抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑及類型分布

2.2抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)分析 見(jiàn)表2和表3。

表2 干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)分析 組(%)

表3 干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑科室分布 組(%)

3 討論

3.1抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑類型分析 抗腫瘤藥給藥方式有靜脈滴注、介入療法、胸腔注射、靶向藥物等，藥師審核前，必須充分了解藥品的使用信息。我院抗腫瘤藥物未發(fā)現(xiàn)不合理的給藥方式。以溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒選擇不適宜居多，占全部不合理處方的70%以上，成為干預(yù)工作中的重點(diǎn)。

3.2抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑發(fā)生趨勢(shì)分析 我院靜脈藥物配置中心在2007年開(kāi)始運(yùn)行，2010年之前處于向臨床推廣靜脈藥物集中配置的工作模式，藥師對(duì)于抗腫瘤不合理醫(yī)囑的干預(yù)力度較弱。2010-2012年，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤不合理醫(yī)囑采取了電話及書面反饋等方式以期提高病區(qū)合理用藥水平，2010年抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑由0.18%下降到2012年的0.15%。2013-2014年隨著抗腫瘤藥配置量的急劇增多，不合理醫(yī)囑也出現(xiàn)波動(dòng)。2015年采用優(yōu)品圈干預(yù)后，抗腫瘤靜脈藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率從2014年的0.369 7%下降至2015年的0.269 8%，究其原因：一方面，由于我院為教學(xué)醫(yī)院，大批實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生，其合理用藥水平參差不齊很難確保用藥方案的合理性。另一方面，由于臨床藥學(xué)人員缺乏，工作強(qiáng)度大，加之腫瘤患者家屬大多諱疾忌醫(yī)，腫瘤患者不僅收治入腫瘤科也常被動(dòng)收住入各科(包括呼吸、風(fēng)濕、消化、中醫(yī)、婦科、胸外、骨科等)，抗腫瘤用藥分布至各個(gè)病區(qū)，因此，不合理醫(yī)囑發(fā)生率雖有所降低但幅度不大。抗腫瘤藥是今后不合理醫(yī)囑干預(yù)的重點(diǎn)。藥師根據(jù)抗腫瘤藥物的相互作用、劑量強(qiáng)度、不良反應(yīng)等來(lái)安排批次(給藥先后順序)，使抗腫瘤化療藥使用行為逐步得以完善、規(guī)范，且應(yīng)采取多種方式加強(qiáng)對(duì)全院各病區(qū)醫(yī)師合理用藥宣教，嚴(yán)控質(zhì)量。

綜上所述，通過(guò)與臨床醫(yī)師的溝通并反饋抗腫瘤不合理醫(yī)囑的分析結(jié)果，逐步減少了不合理醫(yī)囑。合理地調(diào)配和使用抗腫瘤化療藥，對(duì)提高臨床用藥的安全性、有效性和合理性起到至關(guān)重要的作用，且能為醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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晁青(1975-)，女，陜西禮泉，碩士在讀，主管護(hù)師，從事藥物配置工作

于學(xué)文，E-mail：yuxyewen2007@163.com

Antineoplastic drugs

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.010

2017-06-23)