病歷檔案優化管理的新思路

文/邵麗君

病歷檔案優化管理的新思路

文/邵麗君

醫院病歷檔案是醫務人員對病人診療過程的全記錄，反映著患者的健康狀態、疾病發生及診療的各階段情況，是醫院非常寶貴的財富。醫院工作在飛速發展中，對病歷檔案管理提出了更高的要求,要制定出最全面的醫院病歷檔案管理制度和方案,提高醫院病歷檔案管理人員的綜合素質,使醫院病歷檔案管理實現科學化和信息化，達到最優化。

隨著我國社會經濟和科學技術的不斷發展和進步，醫療制度改革的進程也在逐漸加快，醫院也更加注重保存各階段形成的病歷檔案，完善檔案管理機制。病歷檔案是醫院以患者個人為單位集中保管醫務人員對患者診療過程的所有記錄的一種專門檔案，是全面地反映每位患者在住院期間的一切就診活動的第一手資料，也是權威資料。病歷檔案管理是醫院管理的非常重要的組成部分，加強病歷檔案的全面管理，充分發揮病歷檔案的優勢，為臨床醫師提供更加真實可靠的材料。對醫院的病歷檔案管理實施優化措施，是提高醫院整體管理的科學性和有效性的必經之路，對提升醫院醫療水平、更好地為患者服務有相當大的作用。這樣既保證了醫院管理數據的可靠性和真實性，也減少了醫療事故的發生，是實現醫院現代化管理必不可少的一部分。

由此可見，醫院病歷檔案是醫院在工作中形成的重要文件。病歷檔案記錄著患者表現出來的健康狀態、疾病發生及診療的各階段狀態，是醫院非常寶貴的財富。近些年我國的科學技術處于飛速的發展之中,醫院的設備也不斷地更新,從患者掛號，到醫生診治的過程都逐步科學化、現代化、信息化，進而提高了醫院的整體醫療水平和工作效率。醫院工作在這種飛速發展中，就對病歷檔案管理提出了更高的要求,必須改變傳統的醫院病歷檔案管理方式，要制定出最健全的醫院病歷檔案管理制度和方案,提高醫院病歷檔案管理人員的綜合素質,使醫院病歷檔案管理實現科學化和信息化，達到最優化。

基于此，本文對醫院病歷檔案優化管理提出了新的思路，現淺析如下：

一、保證醫生病歷檔案書寫的全面性

患者前來就診并接受醫院的治療，這些過程都不可缺失記錄材料。病歷檔案是書面性的，有廣義及狹義之分。詳細來看，狹義上的病歷檔案僅僅包含病患前來就診時的根本信息，例如姓名、性別、患者年齡、主治醫師、病情及發展態勢，患者如果住院，檔案還會記錄這一階段的病情發展狀態。相比來看，廣義病歷可拓展至多樣的相關內容，例如各項檢查結果、日常用藥及護理、治療動態及其它相關信息。病歷檔案包含個體信息，密切關系著患者的基本情況，在日常就診時，醫護工作者也直接面對這些信息。唯有了解信息，才能全方位把握病情，制定診療方案，經過整理之后，形成了醫院特有的病歷檔案。檔案文本可反映出各階段內的患者身體狀態、病情的進展等等，因此保證醫生在病歷檔案書寫中的全面性既是對患者的負責，有利于病情的控制，也是對醫學客觀性的尊重，更有利于對相關病例的研究。對醫療界做出相應貢獻，是醫院病歷檔案優化管理的重要目標。

全面的病歷檔案能夠準確地反映出醫務工作者的工作業績、業務水平以及知識水平。目前，很多醫院為了提升業務水平，每一年都會對醫務人員進行素質、職稱以及業績，還有患者病歷檔案質量的考評考核，從實際的工作水平和工作成績進行對比考核，進而更好地激發出醫務人員的工作積極性，讓醫務人員能夠在公平、公正的環境下盡情地發揮自己的才能，為醫院的發展做出更多的貢獻，記錄全面的病例檔案就是考核的重要憑證。全面的病歷檔案也會對醫學界的進步，乃至社會的進步做出貢獻。

二、提高醫院對病歷檔案管理重要性的認識

醫院病歷檔案是詳細記載了各類疾病以及手術的具體情況，是醫院管理過程中一項非常重要的信息資源，必須提高醫院對病歷檔案管理重要性的認識，這也是醫院病歷檔案優化管理的重要舉措。病歷檔案管理人員的隊伍建設十分重要，可以通過有效的途徑對他們進行培養和指導，不斷地提升自身的專業化素質和綜合素質，提升業務水平，使他們明白醫院病歷檔案管理的重要性。

三、制定醫院病歷檔案管理的相關規定

管理人員應該根據醫院的實際情況，制定醫院病歷檔案管理的詳細的規章制度，制度中將檔案管理責任到人，負責人必須全面掌握所管理的醫院病歷檔案的各項信息。制度中要規定檔案管理的具體流程、方法等，彌補目前管理制度的不足，同時對管理人員也要進行定期的培訓，提高檔案管理知識水平,并且定期進行考核。工作人員對病歷檔案管理制度進行實時反饋，對現有的問題采取有效的解決方案，及時調整制度的不足，以提高醫院病歷檔案管理的水平，做到優化管理。

四、醫院病歷檔案信息化

現在醫院的病歷書寫、處方的開寫已經電子化，計算機設備和互聯網已經全面普及應用，醫院病歷檔案的管理也應該逐步信息化，這樣也可以節約人力、物力，當然這樣的優化還需要一個過程，需要對原始的老的病歷檔案進行整理掃描存入光盤，保證對全院的病歷檔案優化管理；需要專門的病例檔案系統與醫務系統對接，實現病例檔案的實時歸檔，也更加方便查詢和利用。

醫院病歷檔案是醫院在工作中形成的重要文件，在醫療事業的發展過程中，發揮了極其重要的作用。醫院應該更注重于保存各階段內的病歷檔案，完善檔案機制。優化病歷檔案管理，可以提高病歷檔案管理的工作效率，保證提供信息數據的真實性和完整性，有利于醫院的信息化管理。

(作者單位：寶雞市人民醫院)