我院PIVAS對成品輸液配送及時性的改進管理

王春梅，卡斯木·卡哈爾，李娜，陳跡（新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊830011）

·藥房管理·

我院PIVAS對成品輸液配送及時性的改進管理

王春梅＊，卡斯木·卡哈爾，李娜，陳跡#（新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊830011）

目的：提高我院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）成品輸液配送的及時性，促進患者及時、合理用藥。方法：從人員、軟/硬件方面分析影響成品輸液配送及時性的因素，制訂相應的改進措施。統計2015年1－6月（改進前）與2016年1－6月（改進后）長期醫囑計劃執行時間與實際執行時間的分布情況，以及PIVAS打包-配送交接/輸液發出-臨床接收-實際執行時間各環節的平均用時，評價改進效果。結果：針對人員、軟/硬件等方面的影響因素，分別制訂并實施了加強與臨床醫師（開具醫囑）和護士（執行醫囑）相關信息的溝通、提升PIVAS醫囑審核藥師的各項專業水平和能力、優化信息系統功能及完善PIVAS相關制度等方面的措施。與2015年同期比較，2016年醫囑計劃執行時間與實際執行時間的高峰時段分布均有所分散；配送交接/輸液發出-臨床接收環節平均用時減少了10.13 min，且2016年各工作環節用時呈逐月緩慢下降趨勢。結論：我院PIVAS實施的管理改進措施提高了成品輸液配送的及時性，為臨床患者的及時用藥提供了保障。

靜脈用藥集中調配中心；醫囑；成品輸液；配送及時性；合理用藥

合理用藥的含義是綜合的，目前主要強調4個方面：有效性、安全性、經濟性、適當性（適當的藥物、適當的劑量、適當的時間、適當的途徑、適當的療程）[1]。其中，適當的用藥時間對多種疾病的治療非常重要，在臨床選擇用藥的時候應特別注意。許多疾病的治療都需要綜合方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等聯合使用，應合理安排給藥順序和時間。傳統的量-效觀點認為，藥物作用強度在一定范圍內與劑量大小成正比關系。但是，現代時間藥理學研究表明，即使給予相同劑量，但給藥時間不適宜，也會導致機體對藥物的反應有差別，同時導致藥效也有差別[2]。因此在防治疾病用藥時，應把握適當的給藥時間，制訂適當的治療方案并適時調整[2]。安全、正確用藥，是將準確的藥物，按準確的劑量用準確的途徑在準確的時間內給予準確的患者[3]。JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱JCAHO）用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。JCI標準規定：醫院給藥系統確保在正確的時間將正確的藥物劑量發放給正確的患者。我院于2010年成立了靜脈用藥集中調配中心（PIVAS），向全院住院患者提供靜脈輸液調配服務，并在2014年通過了JCI認證。在JCI認證過程中，考察小組對藥物調配后的使用環節進行了追蹤查看，以了解調配后藥物的使用是否嚴格按醫囑執行時間與治療方案執行。在此追蹤查看過程中發現，我院PIVAS對集中調配后的靜脈輸液的配送及臨床實際使用環節的管理存在一定缺陷（如未注意輸液是否及時配送，以及臨床是否及時使用等）。為此，我院PIVAS根據此缺陷并結合JCI標準進行全面分析，制訂整改措施并實施，以保證患者用藥安全。現將此管理過程介紹如下。

1 輸液配送或臨床使用不及時的發生原因

我院PIVAS成立于2010年，建成之后，經過不斷的流程優化與制度改革，對全院的靜脈用藥醫囑進行事前與連續性審核，現服務全院80多個臨床科室，每天配制、配送輸液量在12 000袋以上，其中配制長期醫囑輸液在8 000袋以上，臨時醫囑輸液在2 500袋以上，同時還進行全胃腸外營養液（TPN）、含細胞毒性藥物輸液等的配制[4]。在配送階段，我院PIVAS聘請運送專員或通過物流軌道小車系統為各臨床科室提供藥品配送服務，以減輕護士負擔，提高配送效率。但是，經工作人員調研發現，有部分科室未及時收到或未及時使用輸液的現象，部分原因與PIVAS未及時配制、配送輸液相關。筆者結合我院實際情況，從人員、軟/硬件等方面對影響配制及配送及時性的因素進行了分析。

1.1 人員

1.1.1 醫師在實際臨床工作中，醫師開具醫囑時對醫囑執行時間關注程度不夠，造成了用藥不能按計劃執行。另外，臨床醫師一般只關注藥物的適應證，而對某些藥物的使用注意事項（比如特定的溶劑、用藥頻次以及濃度等）不了解，導致不合理醫囑發生率高，PIVAS無法及時遵醫囑配制，也就不能及時送達臨床。

1.1.2 護士①臨床護士校對醫囑不及時。醫師早上查房后，將開具的用藥醫囑發送給護士，護士因為工作繁忙，沒有及時將醫囑發送至PIVAS，導致臨時醫囑發送時間在醫囑執行時間之后；另外部分患者因欠費，護士未及時催繳，醫囑也不能及時發送。②臨床護士執行醫囑不及時。早上10：00一般為醫護查房時間，護士雖接收到輸液但不能及時給患者使用。③臨床護士藥物使用知識不足，不了解部分輸液的正確使用知識。比如在醫囑執行過程中未嚴格按要求的藥物滴注速度執行，滴速過快或過慢，都可能使后續輸液不能按醫囑執行時間使用；另外，護士忽略輸液的用藥順序（如順鉑能延緩紫杉醇的排泄、增加骨髓抑制作用，兩藥合用時應先用紫杉醇），導致不良反應的發生，不能按計劃使用后續輸液。

1.1.3 藥師若PIVAS藥師未向臨床人員做好相關信息的傳達與溝通工作，可導致：①臨床科室對何時向PIVAS發送醫囑及操作流程不了解。我院PIVAS日常運作模式與傳統住院藥房有較大區別，因此部分臨床醫師、護士，尤其是新聘用人員不了解工作流程，不能將醫囑及時正確地發送至PIVAS。對發送時間滯后的醫囑PIVAS會認為是不合理醫囑，不予接收，從而耽誤患者用藥。②臨床科室對PIVAS輸液配制和配送安排情況不了解，導致醫囑開具時間不合理。如部分藥品需要一天內分次給予，如bid、q6h、q8h、q12h等，需要分成不同時間段配制、配送，若醫師開具醫囑時不分時間段開具，PIVAS工作人員根據醫囑將所有輸液配制完后再統一配送，會使配制后的藥品放置時間過長，導致藥品療效降低，易引起藥品不良反應。③PIVAS藥師審核醫囑等相關工作能力不足。PIVAS配制涉及的藥物品種多，每種藥品均有其特定的用法用量，每位審核藥師應具有扎實的專業知識以及一絲不茍的工作態度，才能保證不合理醫囑及時被審核出來。若PIVAS藥師事前審核工作效率低，不合理醫囑未及時反饋，以及未正確地分配輸液批次，都會導致輸液不能及時配制與配送。

1.1.4 配送專員我院PIVAS聘用的輸液配送專員普遍學歷不高、年齡相對偏大，因此有可能出現看錯單據送錯科室的現象。

1.2 軟件/硬件

1.2.1 軟件PIVAS醫囑審核軟件功能不夠完善也可導致醫囑不合理開具情況增加。例如部分藥品需要一天分次給予，但開具醫囑的信息系統不能自動計算時間間隔供醫師選擇，醫師在開具醫囑時需計算后手動輸入，易開錯醫囑。另外，在醫囑接收系統中未維護每種輸液適宜的滴速及滴注時間等信息，藥師需自行計算每批次的輸液量，也有可能導致分配批次等不當。還有軟件更新等各種原因導致醫囑無法及時發送，這尤其對臨時醫囑的不能及時配制及配送影響較大。

1.2.2 硬件物流軌道系統發生故障，搶修不及時，輸液不能及時配送到科室。或者物流軌道小車將輸液配送至站點后護士未及時接收，導致能周轉運送的小車數量減少，后續輸液配送延遲。另外，由于大部分藥品配送時間集中在上午9：30－11：30，此期間醫院就診人數多，電梯數量有限，人工配送時在配送路上耗時較長。

2 改進措施

2.1 提醒醫師開具合理的醫囑執行時間

（1）加強宣教，提高醫師對醫囑執行時間的關注程度。醫師在開具醫囑時，將醫囑首批執行時間改為上午11：00，避開科室查房時間，給予護士足夠的時間執行醫囑。（2）醫師在為同一患者開具多組輸液時，根據患者病情及治療方案，按治療順序開具醫囑，每組醫囑執行時間之間均應有一定的時間間隔與輸液順序，避免將同一患者所有輸液在同一時間內調配、配送，并避免將已配制好的藥品放置時間過長。③對于新入院檢查項目較多的患者，應考慮足夠長的檢查時間，將患者的用藥醫囑執行時間開具在下午，既能保證患者的用藥安全性，又能減輕護士的工作量。

2.2 提高護士醫囑執行水平

加強臨床護士對用藥基本知識的了解，在輸液標簽上做特殊備注，如滴速、避光、用藥順序等。培訓其嚴格按醫囑單要求執行，比如滴速、藥品的執行時間以及用藥順序，不可擅自更改藥品的使用順序，并及時執行醫囑，保證患者的用藥安全。在發送醫囑時，護士應將校對無誤的醫囑在每個工作日下午19：00前將次日醫囑及時發送至PIVAS，保證患者的及時用藥。

2.3 提升藥師的專業知識水平

（1）針對我院PIVAS藥師專業知識水平結構差異大，且每位藥師均會參與包括審核醫囑等環節在內的PIVAS全流程工作的情況，我院PIVAS根據年度計劃安排，選派藥師進修學習，并利用空余時間安排進行藥物知識方面的自主學習，提升PIVAS全體人員素質[5-6]。（2）將臨床用藥中的常見問題，如必須用葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液為溶劑，嚴格規定了用藥時間間隔、稀釋濃度，易發生藥物相互作用以及對輸液順序等有特殊要求的藥品進行整理并交流學習，以提高PIVAS藥師處方審核能力[7]。（3）對不合理醫囑，發現后及時反饋；尚未處理完善的醫囑則班班交接，防止遺漏，以保證患者及時用藥。（4）定期總結出易開錯的醫囑及類型，每月對其統計分析，將錯誤原因與正確的用法通過醫院網絡發送至相關科室，供其參考。此外，對每日發生的不合理醫囑，PIVAS工作人員及時進行整理并提醒審方藥師加以注意并認真審核[8]。（5）PIVAS藥師整理PIVAS常用藥物用法用量手冊，分發至臨床，供醫師與護士參考，降低不合理醫囑的發生率[9]。

2.4 加強PIVAS與臨床的交流溝通

為了加強臨床科室對PIVAS工作的全面了解，采取以下措施：（1）安排經驗豐富的藥師深入臨床，制訂臨床人員對PIVAS調配、配送時間安排的知曉率調查表。（2）制訂PIVAS輸液批次配送時間表，使臨床人員充分了解輸液的具體配送時間。醫師根據醫囑計劃執行時間與配送時間開具醫囑，護士嚴格按醫囑順序執行醫囑，并根據臨床實際執行時間，隨時提出合理的配送時間調整方案。（3）每天對19：00之后發送的醫囑數量進行統計，對開具醫囑數量多的科室進行電話溝通，排除手術、欠費等正常原因，其他情況則作為不良事件上報醫院相關部門。

2.5 優化調配與配送流程

2.5.1 優化并確定PIVAS調配批次分配原則如呼吸內科中的患者大多有不同程度的呼吸道感染，經常聯合使用抗生素，一般先使用殺菌劑再用抑菌劑，以達到最佳聯合治療效果。而對腫瘤科患者，則嚴格按患者化療方案安排輸液順序，注意引導液、化療藥增效劑、止吐劑、解毒劑等藥品的配送順序。例如醫囑中有長春瑞濱注射液時，將地塞米松注射液安排在第1批次調配；如有氟尿嘧啶時，將亞葉酸鈣安排在第1批次調配；對于使用多西他賽注射液、紫杉醇類注射液的患者，一般先用小劑量，以觀察有無過敏反應，因此在使用中要注意先將小劑量的輸液安排在第2批調配，大劑量輸液安排在第3批調配，并提前準備好，待病區通知后再調配。這樣既可以保證每位患者及時用藥，又能保證調配后輸液的穩定性，也符合醫囑制度的規定。此外，對輸液調配順序的劃分，應做好系統的后期維護工作，以便能根據實際情況不斷更新、優化。

2.5.2 優化配送工作根據PIVAS的配送流程，合理地安排各倉內的調配工作人員與數量；配送成品輸液時將化療藥物、抗生素與普通營養藥分包裝配送，并對每包液體進行掃碼；先分科包裝營養藥，結束后再包裝抗生素，以免品種較多時貼錯標簽或混裝科室。此外，由于PIVAS配送專員文化程度普遍不高，故對易混淆的科室借鑒他院方法[10]，在輸液標簽上的科室信息上加以特殊的數字標注。

2.6 軟件/硬件

2.6.1 完善系統軟件中的相關功能①對需要分次給予的藥物（特別是時間依賴型抗菌藥物與化療藥物），醫囑開具信息系統自動生成所需的給藥時間間隔，方便醫師開具正確的醫囑。②在系統中錄入各藥物要求的滴速及所需滴注時間，并將建議的最佳滴注速度標注在輸液標簽上。③將系統默認的醫囑時間由10：00改為11：00。

2.6.2 硬件后勤安全保障部將第一住院部12號電梯提供給藥品配送人員專用，解決了配送藥品無專用電梯的問題。

3 改進效果

收集2015年1－6月（改進前）與2016年1－6月（改進后）所有醫囑數據，分析醫囑計劃執行時間與實際執行時間（即患者用藥時間）分布情況；收集分析2016年1－6月PIVAS打包→配送交接/輸液發出→臨床接收→實際執行4個環節中3個時間段的數據，統計各環節每天用時并求算平均值，與2015年1－6月數據進行對比分析。其中上述各環節均可在醫院物流交接系統中查詢到具體發生時間。

3.1 醫囑計劃執行時間與實際執行時間分布情況

2015年1－6月（改進前）與2016年1－6月（改進后）醫囑計劃執行時間與實際執行時間分布詳見圖1。

圖1 改進前后醫囑計劃執行時間與實際執行時間分布情況Fig1 Distribution of planning execution time and actual execution time before and after improvement

由圖1A可見，2015年醫囑計劃執行時間高峰在10：00－12：00，而實際執行時間高峰在11：00－13：00，存在用藥不及時情況。由圖1B可見，改進后醫囑計劃執行時間高峰分布在11：00－12：00、17：00、22：00；而實際執行時間高峰雖主要分布在11：00－13：00，但一直持續到23：00。圖1B與圖1A比較，改進后醫囑計劃執行與實際執行時間的高峰分布均有所分散，比如前者出現1個大高峰和2個小高峰，后者高峰減小并持續分布，分析原因可能與醫師經培訓后對間隔用藥的認識有所提高有關。同時，護士也將q12h夜間用藥的醫囑執行時間改到PIVAS可以配制的時間段。可見，經改進后，醫師開具醫囑的合理性提高，并減輕了PIVAS集中某一時段大量配制、配送輸液的壓力，同時也給予了護士足夠的醫囑執行時間。

3.2 成品輸液各環節工作用時情況

2015年1－6月（改進前）與2016年1－6月（改進后）PIVAS中4個環節中3個時間段每天用時數據見圖2、圖3。

圖2 改進前后成品輸液4個環節中3個時間段平均工作用時Fig2 Average working time in 3 time periods in 4 links of finished product infusion before and after improvement

圖3 改進后成品輸液4個環節中3個時間段各月用時情況Fig3 Time in 3 time periods in 4 links of finished product infusion in each month after improvement

由圖2、圖3可見，改進前、后耗時最長的均為配送交接/輸液發出-臨床接收環節，在2016年1－6月平均用時為246.08 min，較2015年同期減少10.13 min；臨床接收-實際執行環節在2016年1－6月的平均用時為204.05 min，與2015年同期比較變化不大，但2016年各月數據呈小幅下降趨勢；打包-配送交接/輸液發出環節在2016年1－6月的平均用時為42.77 min，較2015年同期增加了31.90 min，但2016年各月數據呈緩慢下降趨勢。

4 討論

我院PIVAS目前每日配制的長期醫囑數量較大，為保證患者及時安全用藥，現采取多批次配送的方式。但目前還是因為各種原因如臨床醫師開具醫囑時執行時間不合理，護理人員發送醫囑不及時，PIVAS配制的藥品種類較多，而其中細胞毒性藥物、TPN等配制操作較為復雜、耗時較長，配送流程不順暢，臨床交接不及時以及臨床執行醫囑不及時等，導致長期醫囑用藥延遲的現象仍然存在。但在絕大多數情況下，PIVAS大部分的長期醫囑能夠保證在醫囑執行時間的±2 h內送達臨床。

由圖2可以看出，與2015年比較，2016年打包-配送交接/輸液發出環節用時增加，這與2016年增加了醫囑掃碼流程有關；而配送交接/藥品發出-臨床接收環節用時減少，這與加強對配送專員的培訓提高其業務能力、在上午增加了1個配送批次以及后勤安全保障部安排專用配送電梯等有關。

從數據上看，臨床接收-實際執行環節平均用時為204.05 min，提示在大部分科室中，輸液配送到科室后均放置約3 h，而不能及時用于患者。其中的原因還有待進一步分析，比如可能是患者外出檢查等原因不在病房、護士沒有關注醫囑執行時間、輸液提前配制并配送至病房等。

2016年1－6月臨床接收-實際執行環節平均用時與2015年同期比較變化不大，但月度數據呈小幅下降趨勢。雖然管理組做了很多改進工作，但改進效果并不明顯，甚至從數據上看比2015年用時更長。經原因分析和總結后認為主要是制訂的改進行動計劃未能切實有效地完成所致。尚需解決的問題包括：醫師開具醫囑的科學性和計劃性有待進一步提高；系統部分自動調整功能尚未完善；首次進行對我院PIVAS輸液配制、配送及時性的探討，管理經驗不足，需協調與溝通的部門多，實際運行效果不如預期理想；在改進過程中發現的部分問題，目前仍未解決。因此，我院PIVAS會繼續對所服務的科室采取臨床調研、宣教、干預等各項行動和措施，從醫囑開具、配送、執行等方面切入，提高輸液配送的及時性，保證輸液配制后的穩定性，使其治療作用發揮到最大，減少或避免患者用藥風險，提高臨床滿意度。

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Improvement of the Timeliness Management of Finished Product Infusion Distribution in PIVAS of Our Hospital

WANG Chunmei，KASIMU·Kahaer，LI Na，CHEN Ji（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xin-jiang Medical University，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To improve the timeliness of finished product infusion distribution in pharmacy intravenous admixture service（PIVAS）of our hospital，and promote timely and rational drug use of patients.METHODS：The factors affecting the timeliness of finished product infusion distribution were analyzed in terms of personnel，software/hardware，and relevant measures were developed.The distribution of long-term medical orders’planning execution time and actual execution time in Jan.-Jun.2015（before improvement）and Jan.-Jun.2016（after improvement）were summed up，as well as the average time in each link of PIVAS packing-delivery/infusion sending-clinical reception-actual execution time，and the effects were evaluated.RESULTS：For the personnel，software/hardware and other aspects of the factors，measures were developed and implemented，including strengthening the communication of clinicians（issued medical orders）and nurses（performed medical orders）in related information，improving professional level and ability of pharmacists that reviewing medical orders in PIVAS，optimizing information system functions and improving related systems in PIVAS.Compared with the same period in 2015，peak time distribution was dispersed in medical orders’planning execution time and actual execution time in 2016.The average time of delivery/infusion sending-clinical reception decreased by 10.13 min，and the time of each link in 2016 showed a slight downward trend month by month.CONCLUSIONS：The management improvement measures in PIVAS of our hospital have improved the timeliness of finished product infusion distribution，and provided a guarantee for the timely treatment of clinical patients.

Pharmacy intravenous admixture service；Medical order；Finished product infusion；Distribution timeliness；Rational drug use

R95

A

1001-0408（2017）31-4419-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.31.26

＊藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。E-mail：mianhuatangwf@163.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。E-mail：chenji700318@163.com

2017-04-05

2017-07-10）

（編輯：劉萍）