輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術治療復雜性上尿路結石的臨床療效分析

何 燊 廖土明 高見枝

廣東省佛山市中西醫結合醫院，廣東佛山 528200

輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術治療復雜性上尿路結石的臨床療效分析

何 燊 廖土明 高見枝

廣東省佛山市中西醫結合醫院，廣東佛山 528200

目的 探討復雜性上尿路結石患者采用輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術治療的臨床效果。方法 選擇于2015年12月～2016年12月期間我院泌尿外科收治的復雜性上尿路結石患者80例，隨機將其分為觀察組與對照組，每組各40例，其中觀察組采用輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術進行治療，在預置輸尿管雙J管1～2周后進行輸尿管軟鏡碎石，采用德國POLYDIAGNOST組合式輸尿管軟鏡，在導絲的引導之下進入輸尿管及腎盂內進行鈥激光碎石，對于處于腎下盞的結石，輸尿管軟鏡無法探及，或者無法在腔內進行碎石的結石，采用體外沖擊波碎石術；對照組只采用輸尿管軟鏡碎石術進行治療；分析兩組患者的碎石率﹑術前與術后1天的肌酐水平以及出血﹑感染等并發癥發生情況。 結果 觀察組中40例患者的結石均完全排出，結石清除率為100%，對照組結石完全排出者有30例，結石清除率為75%，觀察組的結石清除率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術前與術后1d的肌酐水平分別為（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）μmol/L，對照組術前與術后1天的肌酐水平分別為（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）μmol/L，兩組術前與術后1天的肌酐水平比較均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組的并發癥發生率為5%，明顯低于對照組的15%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 結論 輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術治療復雜性上尿路結石具有很好的安全性及有效性，值得臨床上推廣使用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；體外沖擊波；復雜性；上尿路結石

在泌尿系統疾病中，泌尿系結石是臨床上的常見病及多發病，其發病率大約為1% ～ 5%。其中大約有25%的泌尿系結石需要住院進行處理[1-2]。隨著近幾年微創外科技術的飛速發展，泌尿系結石的微創手術也在逐漸開展，目前較為常見的泌尿系結石微創手術有：輸尿管軟鏡碎石術（FURL）﹑經皮腎鏡碎石術（PCNL）及體外沖擊波碎石（ESWL）[3]。對于復雜性上尿路結石的治療一直比較困難，采用單一的手術方式常常不能達到理的治療效果，近年來在國內外有采用輸尿管軟鏡進行分期治療的相關報道。有相關研究結果顯示[4]，采用FURL對復雜性上尿路結石進行治療，其一次性術后的結石清除率僅為52%，但在行二次手術后，其結石清除率可以達到85.1%。雖然FURL有著確切的療效，但該手術花費高﹑患者的依從性較差，故在臨床上的應用受到了限制。在這種情況下，FURL聯合ESWL治療不失為一種好方法。故本研究采用輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術對復雜性上尿路結石進行治療，取得了理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2015年12月～2016年12月期間我院泌尿外科收治的復雜性上尿路結石患者80例，隨機將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男26例，女14例，年齡18～70歲，平均（42.6±10.8）歲；其中腎結石合并輸尿管結石者8例，多發腎結石12例，鑄型腎結石20例；最大腎結石1～2cm；經腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB診斷為陽性結石28例，陰性結石12例。對照組男24例，女16例，年齡19～72歲，平均（43.8±11.3）歲；其中腎結石合并輸尿管結石10例，多發腎結石12例，鑄型腎結石18例；最大腎結石1～2cm；經腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB診斷為陽性結石26例，陰性結石14例。本研究已通過本院倫理委員會審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 輸尿管軟鏡碎石術手術方法 所有患者在術前預置輸尿管雙J管1～2周。全麻后取截石位，將輸尿管雙J管拔除，使用輸尿管硬鏡探查輸尿管是否存在有扭曲與狹窄，到達腎盂后留置斑馬導絲，然后將輸尿管硬鏡退出。在導絲的引導下放入外徑F14﹑內徑F12 COOK輸送鞘，當快要到達腎盂時反復抽動導絲，如果感覺內芯尖端可能會壓住導絲打折處，則將輸送鞘向后退。將輸尿管軟鏡順著輸送鞘插入到腎盂，找尋到結石后，插入200μm的激光傳導光纖，將碎石功率調整為0.6 ～ 0.8/20 ～25Hz。在手術中采用生理鹽水注射器進行手工沖洗，將結石擊碎至4mm以下，對于較大的結石可用套石籃取出。手術的時間控制在1h以內，當結石負荷較大，不能在1h內完成時，可行體外沖擊波碎石術將殘留的結石擊碎。手術完成后留置輸尿管雙J管及尿管。

1.2.2 輸尿管軟鏡碎石術術后處理及體外沖擊波碎石術手術方法 在輸尿管軟鏡碎石術后2～3天將尿管拔除，于第3天復查尿路X線片以了解殘留結石的情況及輸尿管雙J管的位置，然后根據情況安排出院。在出院后2～4周來院復查后行體外沖擊波碎石術擊碎殘留的結石。采用湛江HBESWL-V型碎石機，電壓7.5～10KV，頻率為70次/分，沖擊次數為2000～3000次，在X線片或B超聲定位（陰性結石）下進行操作。

1.3 療效評價

術前及術后第1天檢測所有患者的血清肌酐水平；并于術后的第3天﹑1個月及3個月復查超聲﹑泌尿系CT或KUB。若結果均提示無明顯結石殘留或殘留結石碎片在4mm以下，并且沒有臨床癥狀則碎石成功[5]。

1.4 統計學方法

本研究所得數據均使用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，其中計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較

觀察組中20例患者的結石均完全排出，結石清除率為100%，對照組結石完全排出者有15例，結石清除率為75%，觀察組的結石清除率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.852，P=0.038）。

2.2 兩組患者肌酐水平比較

觀察組術前與術后1天的肌酐水平分別為（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）μmol/L，對 照 組術前與術后1天的肌酐水平分別為（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）μmol/L，觀察組及對照組術前與術后1天的肌酐水平均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肌酐水平比較（x ± s ，μmol/L）

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為5%，明顯低于對照組的15%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

對于上尿路結石患者，其血尿程度及疼痛程度均與結石所處的位置﹑大小及活動度有明顯的關系[6]，大多數患者會因結石阻塞尿路而出現劇烈的絞痛，如果病情進一步發展將會產生嚴重的并發癥，因此常需采用手術治療，特別是對于復雜性的上尿路結石[7-8]。

隨著近年來腔內碎石技術及激光技術的不斷發展，輸尿管軟鏡碎石術已經逐漸成為了治療上尿路結石主流術式[9-12]。在歐美等發達國家，ESWL已經被輸尿管軟鏡取代成為了治療上尿路結石的首選術式[13-14]。在Mokhless等[15]的研究中，通過對60例復雜性上尿路結石患者分別使用輸尿管軟鏡碎石術及體外沖擊波碎石分術進行治療，結果顯示輸尿管軟鏡碎石術的碎石效率為86.6%，明顯高于體外沖擊波碎石術的70%。本研究中觀察組經過2次碎石術后，40例患者的結石均完全排出，且僅有1例發生輸尿管狹窄，1例發生輸尿管阻塞；而對照組結石完全排出者僅有30例，有6例發生了并發癥，其中輸尿管狹窄3例﹑輸尿管梗阻2例﹑輸尿管閉鎖1例。患者術前及術后的血肌酐水平并沒有發生明顯的變化，說明體外沖擊波碎石術聯合輸尿管軟鏡碎石術并未增加對腎功能的損害，具有較高的安全性，且可將上尿路的結石清除干凈，通過輸尿管軟鏡碎石術與體外沖擊波碎石的先后治療，明顯提高了結石的清除率，療效更加確切，而且減少了對機體的創傷，是一種安全的治療方法。

綜上，輸尿管軟鏡鈥激光碎石輔以體外沖擊波碎石術治療復雜性上尿路結石取得了令人滿意的治療效果，且并發癥少，是一種安全﹑有效的治療方法，值得在臨床上推廣運用。

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Clinical analysis of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi

HE Shen LIAO Tuming GAO Jianzhi
Guangdong Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangdong,528200,China

Objective To investigate the clinical effect of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi. Methods 40 patients with complex urinary calculi who treated in Urology Surgery department of our hospital from December 2015 to December 2016 were enrolled in this study,all were randomly divided into observation group and control group,forty patients in each group.The patients of observation group were treated with ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy,ureteroscope lithotripsy was performed at 1-2 weeks after the preset ureteral double J tube,the German POLYDIAGNOST combination of ureteral soft mirror was adopted,Holmium laser lithotripsy was performed under the guidance of the guidewire into the ureter and pelvis.For stones in the lower renal bulb,the ureter soft mirror can not be detected or can not be carried out in the cavity stone lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy was adopted.The patients of control group were treated with ureteroscopic lithotripsy.The cranial rate,the creatinine level before and 1 day after operation and the occurrence of complications such as hemorrhage and infection of the two groups were analyzed.Results In the observation group,40 patients had complete discharge of stones,the stone clearance rate was 100%,there were 30 cases had complete discharge of stones in the control group,the stone clearance rate was 75%,the stone clearance rate of observation group was significantly higher than that of control group(P＜0.05),the difference was statistically significant.The levels of creatinine in the observation group were (116.4±13.8)μmol/L,(121.7±11.5)μmol/L before and 1 day after operation respectively,and the creatinine level in the control group were (114.9±10.4)μmol/L,(111.6±12.8)μmol/L before and 1 day after operation respectively,there was no significant difference between the two group and between before and 1 day after operation (P＞0.05).The incidence of complications in the observation group was 5%,significantly lower than that of control group(15%),(P＜0.05),the difference was statistically significant. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi is very safe and effective,and it is worthy to be used in clinical practice.

Ureteral soft mirror;Holmium laser;Extracorporeal shock wave;Complex;Upper urinary calculi

R699

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-218-03

2017-08-15）