胸腔鏡下膿胸清除術治療急性膿胸的臨床研究

薛 瑞 吳小勤

廣東省珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣東珠海 519000

胸腔鏡下膿胸清除術治療急性膿胸的臨床研究

薛 瑞 吳小勤

廣東省珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣東珠海 519000

目的 觀察胸腔鏡下膿胸清除術治療急性膿胸的臨床療效。 方法 隨機選取我院2016年4月～2017年4月收治的68例急性膿胸患者為本次實驗研究對象，按照臨床治療方式不同將所有患者均分為觀察組與對照組，對照組34例患者給予胸腔閉式引流術，觀察組34例患者給予胸腔鏡下膿胸清除術，比較兩組患者平均手術時間﹑置管時間﹑住院時間﹑臨床治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 觀察組患者置管時間﹑住院時間均明顯少于對照組，治療1周后觀察組患者治療有效率為94.1%，對照組患者治療有效率為79.4%，觀察組患者共有5例在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組患者共有10例在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 對于急性膿胸患者給予胸腔鏡下膿胸清除術可有效提高臨床治療效果，縮短患者置管時間以及住院時間，減少肺不張﹑肺部感染﹑切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

胸腔鏡；胸腔閉式引流術；膿胸清除術；急性膿胸；臨床療效

急性膿胸全稱為急性化膿性胸膜炎，是由于胸膜腔感染肺炎鏈球菌﹑金黃色葡萄球菌﹑克雷白桿菌等化膿性病原體致使胸腔內出現(xiàn)膿性滲出液，患者出現(xiàn)胸悶﹑胸痛﹑呼吸困難﹑高熱發(fā)紺等癥狀[1-3]。急性胸膜炎中胸腔引流是臨床治療的重點，目前胸腔引流辦法包括胸腔穿刺術﹑胸腔閉式穿刺術﹑影像誘導經皮導管引流術，隨著現(xiàn)代胸腔鏡應用的普及，胸腔鏡下膿胸清除術應用越來越廣[4]。本研究對我院2016年4月～2017年4月收治的68例急性膿胸患者分別給予胸腔閉式引流術以及胸腔鏡下膿胸清除術，通過比較兩組患者平均手術時間﹑置管時間﹑住院時間﹑臨床治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況，論證胸腔鏡下膿胸清除術對急性膿胸患者臨床治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年4月～2017年4月68例急性膿胸患者按照臨床治療方式不同將所有患者均分為觀察組與對照組，觀察組34例，男19例，女15例，年齡35～65歲，平均（48.6±1.3）歲，有13例患者由肺部感染引起，有8例患者為胸外科手術引起，有13例患者由結核性膿胸引起。對照組34例，男20例，女14例，年齡36～69歲，平均（49.4±1.5）歲，有12例患者由肺部感染引起，有9例患者為胸外科手術引起，有13例患者由結核性膿胸引起。兩組患者在性別﹑年齡﹑發(fā)病原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

急性膿胸臨床診斷標準：（1）患者均出現(xiàn)胸悶﹑胸痛﹑呼吸困難﹑高熱發(fā)紺﹑乏力寒戰(zhàn)等癥狀。（2）肺部檢查可見患者胸廓飽滿，呼吸運動減弱﹑語顫減輕，氣管向健側移位。（3）實驗室檢查：血常規(guī)檢查其胸腔積液比重﹑白細胞數(shù)明顯高出正常水平。（4）影像學檢查：胸部X線平片顯示患者肺底與橫膈之間出現(xiàn)均勻的深密度影。CT檢查顯示患者胸腔出現(xiàn)與胸壁平行的弓形均勻密度影，且可隨體位變化而發(fā)生位置改變，且肝右葉與右肺分界線不清，肝右葉后緣模糊[5]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 34例患者行胸腔鏡下膿胸清除術，患者取仰臥位，對患者行靜脈復合全身麻醉后給予雙腔管氣管插管單側肺通氣，待患者全麻后，根據(jù)患者術前檢查情況取患者健側臥位，常規(guī)鋪巾消毒術后在患者患側第7或第8肋間腋中線做一長為1.5cm切口為胸腔鏡觀察孔，而后根據(jù)術前超聲檢查定位胸腔膿液積聚部位，做1～2個操作口，在操作瘺用吸引器吸出胸腔膿液，胸腔膿液吸取干凈后用慶大霉素鹽水沖洗胸腔，在胸腔鏡觀察孔放置引流管，縫合操作口。

1.3.2 對照組 34例患者行胸腔閉式引流術，患者全身麻醉取健側臥位后以濃度為2%的利多卡因對穿刺點進行局部浸潤麻醉，逐層切開皮下組織，并用止血鉗鈍性分離胸壁肌層，進入胸腔后將胸腔引流管放置胸腔約3～5cm處，而后將胸腔引流管的另一端與無菌水封瓶進行連接吸取胸腔膿液。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者平均手術時間﹑置管時間﹑住院時間。（2）治療1周后觀察比較兩組患者臨床治療效果，具體評估標準如下[6]，有效：患者胸悶﹑胸痛﹑呼吸困難﹑高熱發(fā)紺﹑乏力寒戰(zhàn)﹑胸廓飽滿，呼吸運動減弱﹑語顫減輕等癥狀消失，實驗室檢查顯示各項指標均接近或達到正常水平，影像學檢查顯示胸腔積液明顯減少甚至完全消失。無效：患者胸悶﹑胸痛﹑呼吸困難﹑高熱發(fā)紺﹑乏力寒戰(zhàn)﹑胸廓飽滿，呼吸運動減弱﹑語顫減輕等癥狀未出現(xiàn)明顯改善，實驗室檢查顯示各項指標以及影像學檢查未出現(xiàn)明顯改變。（3）比較兩組患者治療過程中肺不張﹑肺部感染﹑切口感染﹑包裹性積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關診療情況比較

比較兩組患者平均手術時間﹑置管時間﹑住院時間，觀察組平均手術時間﹑置管時間﹑住院時間均少于對照組，觀察組個體術后置管時間明顯少于對照組，術后住院時間明顯少于對照組。見表1。

表1 兩組患者相關診療情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床治療效果比較，觀察組有2例患者治療無效，對照組有7例患者治療無效，觀察組患者臨床治療有效率明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組共有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組不良反應發(fā)生率明顯少于對照組。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

本研究對患者主要是給予患者急性膿胸胸腔穿刺術及胸腔閉式引流術。急性膿胸的發(fā)生主要是由于個體感染肺炎鏈球菌﹑金黃色葡萄球菌﹑克雷白桿菌﹑銅綠假單胞菌等化膿性細菌。導致個體胸腔感染的主要途徑可分為肺部感染﹑醫(yī)源性膿胸﹑肺部鄰近組織化膿性感染﹑血源性感染所致，其中肺部感染后肺細胞表面小膿腫破裂，肺膿腫破潰后可直接侵襲胸膜，從而損傷胸膜生理完整性，導致個體出現(xiàn)急性膿胸。開胸手術﹑胸腔穿刺的過程中若醫(yī)師未按照無菌操作的要求進行可對患者氣管﹑支氣管造成一定的損傷，增加胸腔感染化膿幾率。除此之外，肝膿腫﹑膈下膿腫等肺臟周圍組織膿腫患者，局部組織膿腫破潰也可導致患者出現(xiàn)膿胸。急性膿胸的形成共經歷了兩個時期，急性膿胸患者早期胸膜間皮表面通透性增加，促使個體血管中血漿﹑血清向個體胸膜腔中流動，除此之外吞噬細胞﹑細胞粘附分子﹑中性粒細胞也經個體皮下毛細血管向個體胸膜腔中滲透，最終導致胸膜出現(xiàn)水腫﹑充血感應，胸腔漿液狀態(tài)未細菌的繁殖提供了良好的環(huán)境，我們將這個時期定義為滲出期。隨著患者病情的發(fā)展，個體進入現(xiàn)為膿性期，滲液中膿性細胞增多，膿液中分泌大量纖維素可沉積在個體胸膜臟層以及壁層，從而使胸膜見發(fā)生粘連。

近些年急性膿胸治療主要包括全身治療﹑抗感染以及膿胸引流治療。其中全身性治療主要鼓勵患者增加飲水量，從而糾正機體水-電解質紊亂，對于病情嚴重，體質虛弱的患者可考慮靜脈補液。除此之外患者飲食中應增加優(yōu)質蛋白以及高纖維，為患者臨床治療提供充足的能量，抗感染治療主要是有針對性的給予患者抗生素治療，急性膿胸患者胸腔引流是臨床最常用也是最有效的治療方式，目前臨床急性膿胸胸腔引流方式較多，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下膿胸清除術其臨床使用范圍逐漸擴大。Cao Decai Zhang Qingguang[7-8]臨床研究發(fā)現(xiàn)急性膿胸患者進行胸腔鏡下膿胸清除術可有效提高個體患者臨床治療效果，與傳統(tǒng)手術患者相比其臨床治療有效率由75.6%上升至87.6%。本次實驗提示治療1周后觀察組患者治療有效率明顯優(yōu)于對照組（94.1%vs79.4%），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（14.7%vs29.4%），且觀察組患者置管時間﹑住院時間明顯少于對照組，患者術后置管時間短可有效降低個體患者由于長期臥床置管誘發(fā)肺不張﹑肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，與以往臨床研究相比，有效論證了腹腔鏡下膿胸手術的優(yōu)越性，與Cao Decai Zhang Qingguang研究相比具有一定的進步意義。傳統(tǒng)急性膿胸胸腔穿刺術以及胸腔閉式引流手術創(chuàng)口較大，增加了患者后期胸腔以及肺部有軟組織恢復難度，增加了患者后期肺不張﹑肺部感染﹑切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。胸腔鏡治療起于20世紀80年代末，主要是借助胸腔鏡通過對患者相關病灶部位做一個或數(shù)個微小創(chuàng)口，從而完成手術治療，屬于新型外科手術治療方式[11-12]。在胸腔鏡下行胸腔清除術屬于微創(chuàng)治療，在吸取胸胸腔膿液前先在胸腔鏡引導下對肺內膿液集聚位置﹑膿液量進行探查，根據(jù)胸腔積液集聚情況做操作點，定位準確，視野清晰，可有效減少膿液吸取過程中胸膜腔纖維素的沉積[13]。對于胸腔黏膜發(fā)生粘連的患者，先在胸腔鏡下吸取膿液，而后采用卵圓鉗或者超聲刀松解清除胸膜纖維板，可達到進一步控制胸腔感染，縮短患者創(chuàng)口愈合的目的[14-15]。胸腔鏡下膿胸清除術與傳統(tǒng)手術治療相比可有效縮小患者手術創(chuàng)傷，有利于患者術后恢復，對降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

綜上所述，胸腔鏡下膿胸清除術可有效提高急性膿胸患者臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，具有廣泛的臨床推廣價值。

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Clinical study of thoracoscopic resection of empyema in the treatment of acute empyema

XUE Rui WU Xiaoqin
Department of Cardiothoracic Surgery,Zhuhai People's Second Hospital,Zhuhai 519000,China

Objective To observe the clinical efficacy of thoracoscopic resection of empyema in the treatment of acute empyema. Methods 68 cases of acute empyema patients in our hospital from April 2016 to April 2017 were randomly selected as the study object.And all the patients were divided into observation group and control group according to the different ways of clinical treatment.34 patients in control group were treated with closed thoracic drainage,34 patients in observation group were given thoracic empyema debridement.Average operation time,indwelling time,hospitalization time,the incidence of clinical therapeutic effect and complications of the two groups were compared. Results Indwelling time,hospitalization time of patients in observation group were significantly less than that of the control group.The effective rate of the observation group patients was 94.1%,the effective rate of the control group was 79.4%.There were 5 cases of complications in the observation group,and there were 10 cases in the control group with complications during the treatment.The data of the two groups were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Patients with acute empyema by thoracoscopy empyema debridement can effectively improve the clinical treatment effect,shorten the intubation time and hospitalization time,reduce the incidence of atelectasis,pulmonary infection,incision infection and other complications.

Thoracoscopy;Closed thoracic drainage;Empyema debridement;Acute empyema;Clinical curative effect

R655

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-192-04?

2017-08-10）