“腎絡(luò)癥瘕”理論指導(dǎo)下的腎纖維化治療思路辨析

王杰　何立群

【摘要】 腎纖維化是炎癥細(xì)胞浸潤、小管萎縮，毛細(xì)血管丟失和大量細(xì)胞外基質(zhì)成分積聚的病理過程。中醫(yī)學(xué)“腎絡(luò)癥瘕”理論在慢性腎臟病的病機認(rèn)識與臨床治療中有重要作用。文章從腎絡(luò)癥瘕學(xué)說角度對腎纖維化的病理及治療進(jìn)行了論述，以期對腎纖維化的治療思路有所拓展。

【關(guān)鍵詞】 腎絡(luò)癥瘕； 腎纖維化； 治療思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）26-0157-03

Clinical Treatment Ideas of Renal Fibrosis Guilded by the Theoretical System of Miniature Mass of Renal Collateral/WANG Jie，HE Li-qun.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：157-159

【Abstract】 Renal fibrosis（RF） is a pathologic process with the inflammatory cells infiltration and tubular atrophy，resulting permanent capillary vanishing and accumulation extracellular matrix components.Miniature mass of renal collateral of traditional chinese medicine（TCM） plays an important role in pathogenesis and treatment of chronic renal disease.This article reviews the pathological and treatment of renal fibrosis based on the collaterals theory of TCM，hoping providing more methods to treat renal fibrosis.

【Key words】 Miniature mass of renal collateral； Renal fibrosis； Treatment ideas

First-authors address：Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021，China

在中醫(yī)絡(luò)病理論和癥瘕學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了新的“腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說”，而腎纖維化作為腎臟病的終末期階段，它的發(fā)生發(fā)展是否與腎絡(luò)微型癥瘕產(chǎn)生聯(lián)系，從腎絡(luò)微型癥瘕理論出發(fā)，探討腎纖維化的機制和病理變化，對臨床的辨證論治和用藥經(jīng)驗?zāi)芊癞a(chǎn)生影響，在腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說的指導(dǎo)下，通過辯證和用藥，是否可以達(dá)到延緩慢性腎臟病患者腎纖維化的進(jìn)程，從而延長患者進(jìn)入透析的時間。帶著這樣的疑問，翻閱近十年的文獻(xiàn)資料，將體會綜述如下。

1 腎絡(luò)癥瘕理論

1.1 絡(luò)病理論的形成與發(fā)展

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，人體運行氣血的通道包括經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分，其中縱行的干線稱為經(jīng)脈，由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身各個部位的分支稱為絡(luò)脈。《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見，其常見者，足太陰過于外踝之上，無所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”絡(luò)脈縱橫交貫，遍布全身，將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)成為一個有機的整體。《靈樞·終始》中就有“久病者，邪氣入深”的記載，這是“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想的最早體現(xiàn)；清·葉天士在前人的基礎(chǔ)上加以總結(jié)，明確提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀點，強調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，這是絡(luò)病理論的進(jìn)一步發(fā)展。吳以嶺在古人基礎(chǔ)上，又提出久病不愈或邪氣犯絡(luò)，絡(luò)中氣機郁滯，血行不暢，津凝痰結(jié)，頑痰死血瘀阻于絡(luò)脈，進(jìn)一步完善絡(luò)病理論[1]。

1.2 癥瘕聚散理論的形成與發(fā)展

《內(nèi)經(jīng)》：“凝血蘊里不散，精液澀滲，著而不去，積乃成已。”《華元化中藏經(jīng)·卷二·積聚癥瘕雜病第十八》：積聚癥瘕皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉。《諸病源候論·癥瘕候》：癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。《三因極一病證方論》：“六腑失常，則壅聚不通，故實而不轉(zhuǎn)。虛而輸，隨氣往來痛無定處。”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·癥瘕積聚痃癖疝諸證門》：“五積六聚分臟腑，七癥八瘕氣血凝，癥積不動有定處，瘕聚推移無定形。”張介賓《景岳全書·雜證謨·積聚》：“積聚之病，凡飲食、血氣、風(fēng)寒之屬，皆能致之。但曰積曰聚，當(dāng)祥辨之。蓋積者，積壘之謂，由漸而成：聚者，聚散之謂，或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚。諸有形者，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，凡隨觸隨發(fā)，時來時往者，皆聚之類，其病多在氣分，氣無形而動也。”古人很早就對癥瘕有了明確的概念，并將其歸為積聚范疇。

1.3 腎絡(luò)微型癥瘕的提出

劉尚建等[2]以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的絡(luò)病理論和癥瘕理論為基礎(chǔ)，提出腎絡(luò)癥瘕理論，指出外感、內(nèi)傷及先天不足等因素造成人體正氣受損，邪氣內(nèi)生，或氣血瘀滯，或寒痰濕毒內(nèi)生，留而不去，久病入絡(luò)，造成絡(luò)脈受阻，聚為癥瘕，即形成腎絡(luò)微型癥瘕，損傷腎臟，導(dǎo)致腎臟功能失調(diào)，引發(fā)各種腎臟疾病的形成。腎絡(luò)癥瘕理論是以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的絡(luò)病理論和癥瘕理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腎臟解剖、生理、病理等的相關(guān)研究而提出的[3]。現(xiàn)代學(xué)者從分子生物學(xué)角度對“腎絡(luò)微型癥瘕”的病理機制做了全新的闡釋：炎癥細(xì)胞浸潤、小管萎縮、毛細(xì)血管丟失和大量細(xì)胞外基質(zhì)成分積聚等病理變化涉及了腎臟局部RAS激活、腎臟固有細(xì)胞損傷、ECM過度積聚、各種炎癥因子及復(fù)雜信號通路調(diào)控失常等分子病理學(xué)機制，導(dǎo)致腎絡(luò)微型癥瘕形成[4]。endprint

基于絡(luò)病理論和癥瘕理論衍生的腎絡(luò)癥瘕理論，是絡(luò)病理論的繼承與創(chuàng)新，絡(luò)病理論在心腦血管方面治療起了極大的理論指導(dǎo)，為解決疑難雜癥提供了新的思路與方法，腎絡(luò)癥瘕理論作為新的創(chuàng)新與發(fā)展，以期在腎纖維化研究方面開拓新的思維，解決新的問題。延緩腎纖維化進(jìn)程，減緩腎病患者進(jìn)入透析。

2 腎纖維化過程中“腎絡(luò)癥積”病理特點

2.1 “毒損腎絡(luò)”是腎纖維化腎絡(luò)癥瘕始動過程

《說文解字》：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”尤在涇的《金匱要略心典》：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”《素問·五常政大論》：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。”由此可見，邪氣亢盛劇烈或蘊結(jié)日久可化為毒。毒的廣泛含義包括內(nèi)生之毒和外來之毒，內(nèi)生之毒，指機體生理功能失調(diào)，產(chǎn)生較多病理產(chǎn)物，聚集體內(nèi)而成；外來之毒包括外感六淫，疫毒癘氣等自然界毒氣侵犯人體，造成機體功能失調(diào)，所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)。”[5]絡(luò)病的病理機制與瘀、虛、痰、毒有關(guān)[6]。在毒邪影響下，人體正氣受損，邪氣內(nèi)生，毒邪留而不去，造成氣滯、血瘀、毒留，聚為癥瘕，積于腎絡(luò)，即形成腎絡(luò)微型癥瘕，損傷腎臟，進(jìn)而使腎臟的功能失調(diào)而導(dǎo)致各種腎臟疾病的形成[7]。

2.2 絡(luò)虛邪留是腎纖維化腎絡(luò)癥瘕的基本矛盾

虛邪入絡(luò)脈，致絡(luò)脈瘀滯，形成絡(luò)病，《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也。”《素問·移精變氣論》：“賊風(fēng)數(shù)至，虛邪朝夕，內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚。”《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“虛風(fēng)之賊傷人也，其中入也深，不能自去，故可使疾病反復(fù)發(fā)作。”邪毒所以入絡(luò)，是因絡(luò)虛所致，至虛之處，便是容邪之處[8]。正虛邪戀是疾病纏綿的重要因素[9]。絡(luò)脈失養(yǎng)既是腎絡(luò)癥瘕中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，又是腎絡(luò)癥瘕形成的病變基礎(chǔ)[10]。

綜合以上觀點，腎纖維化腎絡(luò)癥積形成，與毒損腎絡(luò)有極大關(guān)系，內(nèi)外之毒，損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀滯，癥積形成，正常生理功能受到損傷，腎絡(luò)瘀滯，反過來加速腎絡(luò)損傷，惡性循環(huán)，腎臟纖維化進(jìn)程加快。

3 腎纖維化腎絡(luò)癥積的臨床治療方法

腎纖維化腎絡(luò)癥積病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各不相同，但正氣虛損與腎絡(luò)瘀滯是腎絡(luò)癥積病理改變的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，扶助正氣與祛邪通絡(luò)便成為腎纖維化久病入絡(luò)的基本治療原則。

3.1 扶助正氣為治療腎絡(luò)癥瘕的根本

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足是導(dǎo)致RF久病入絡(luò)的原始病因[11]。久病必瘀，久病必虛，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“虛則補之”，臨床上根據(jù)癥候和病因病機的區(qū)別，分為益氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽等治療原則[12]。一是益氣，脾為后天之本，腎為先天之本，補益脾腎之氣，是治病求本之體現(xiàn)。氣行則血行，絡(luò)中之邪得以排除。二是養(yǎng)血，血為氣之母，氣血皆運行于絡(luò)脈，氣血旺盛則絡(luò)脈方能充盈，此乃防治病邪入絡(luò)的基本前提。三是滋陰，陰精足則腎氣足，精血同源，互化，防治邪留絡(luò)脈。四是補陽，益火之源，以消陰翳，腎陽充足，蒸騰氣化功能正常，防治水濕之邪入絡(luò)，若能經(jīng)絡(luò)明，標(biāo)本清，或求標(biāo)得本，或由本求標(biāo)，則治病少損矣[13]。

3.2 祛邪通絡(luò)為治療絡(luò)病的重要方法

祛邪之思想，在內(nèi)經(jīng)中就有體現(xiàn)，“尋其邪由，及在腠理，以時治之”“良工之治病者，五志過極，氣機瘀滯，或虛氣留滯，久痛入絡(luò)，故有理先治其實，后治其虛”。腎纖維化過程中，腎絡(luò)瘀滯是其關(guān)鍵因素，因此，祛瘀通絡(luò)則是治療的重要原則，何立群教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，提出腎臟病慢性進(jìn)程中，瘀乃貫穿疾病始終，因此臨床常用懷牛膝、桃仁、丹參以活血化瘀，制大黃通便，給邪以出路[14]。呂仁和[15]在活血化瘀的基礎(chǔ)上，更強調(diào)軟堅散結(jié)，常用三棱、山甲、莪術(shù)、大黃、牡蠣等藥物，化瘀散結(jié)，以阻止微型癥瘕的形成，臨床取得了很好的療效。

3.3 分期論治，多法聯(lián)用也是重要治療方法

腎纖維化病程漫長，病機復(fù)雜多變，臨床表現(xiàn)各不相同，疾病的早期、中期、晚期，病機有所不同，治療也有所側(cè)重，早期正氣受損，病邪較輕，以扶正為主，兼顧祛邪，中期正邪相當(dāng)，扶正祛邪合用，晚期邪氣較重，應(yīng)重用活血祛瘀之藥，以求佳效。如文獻(xiàn)[14]何立群在治療慢性腎臟病的患者中，針對早期腎臟病患者，因其脾腎氣虛、氣陰耗傷的特點，用黨參、黃芪、地黃、枸杞子等補益脾腎，扶助正氣以祛邪，中后期疾病病邪較重，腎絡(luò)瘀滯，重用赤白芍、當(dāng)歸、桃仁、丹參、制大黃等，祛瘀通絡(luò)，祛邪外出，同時加用黨參、黃芪、女貞子、墨旱蓮等益腎之品，臨證用藥，每獲甚效。

總之，在腎絡(luò)癥瘕的形成過程中，正虛是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素，正虛邪留是疾病纏綿難愈的重要因素，內(nèi)外之毒，阻滯腎絡(luò)，瘀滯不通，病邪進(jìn)展，虛損、毒邪、瘀滯交織在腎纖維化腎絡(luò)癥積的病程變化中之中，因此抓住“虛”和“瘀”兩大病機，制定出扶正固本與祛瘀通絡(luò)兩大基本原則，根據(jù)疾病早期、中期、晚期特點，辯證選藥，扶正兼顧祛瘀，祛瘀而不傷正，輕劑緩圖。

近年來，基于腎絡(luò)癥積理論的臨床和試驗研究在不斷增加，利用現(xiàn)代生物分子技術(shù)等對腎纖維化的研究也在進(jìn)行中，但基于腎絡(luò)癥瘕理論對腎纖維化的研究還不夠系統(tǒng)完善，相信隨著大量試驗研究的不斷完善進(jìn)展，對腎絡(luò)癥積認(rèn)識的不斷深化，基于腎絡(luò)癥積理論的腎纖維化的治療將會取得新的進(jìn)展[16-20]。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint