保腎片對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響

陶靜　華建武　蔣蘊琴　孫偉　劉蘇

【摘要】目的 分析保腎片對MHD患者營養狀態，貧血、脂質代謝紊亂以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關性。方法 本研究選取在我中心行血液透析治療的MHD患者共96例，其中男性65例，女性31例，平均年齡58.5±12.85歲，平均透析齡35.9±37.84月。將患者隨機分為治療組及對照組，對照組給予常規治療，治療組在此基礎上同時給予保腎片，每日3次，每次4片。兩組患者均定期（第0、3、6、9、12個月）行血常規、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關指標檢測；每六個月（第0、6、12個月）監測炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。結果 96例患者均存在不同程度的炎癥反應狀態，治療組在保腎片治療過程中CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均逐漸降低，12個月時IL-1與治療前相比，差異有統計學意義（P<0.05），6個月時TNF-α與治療前比，差異有統計學意義（P<0.05），12個月時有非常顯著差異（P<0.05）。治療組及對照組患者在臨床觀察期內腎功能均穩定，兩組患者在治療前均有輕度營養不良，無顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個月，9個月及12個月均有非常顯著差異（P<0.05）。治療組及對照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個月時與治療前有顯著差異（P<0.05），9個月及12個月均有非常顯著差異（P<0.05），對照組在9個月及12個月時與治療前有顯著差異（P<0.05）。治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個月，9個月及12個月與治療前相比均有非常顯著差異（P<0.05），而對照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個月時與治療前有顯著差異（P<0.05）。結論 MHD患者普遍存在微炎癥狀態。保腎片能通過抑制CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的產生從而改善MHD 患者微炎癥狀態，改善營養不良，減少貧血，調節脂質代謝紊亂。

【關鍵詞】維持性血液透析；微炎癥狀態；保腎片

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.22..03

維持性血液透析（MHD）是終末期腎功能衰竭患者的主要治療手段，盡管半個世紀以來，MHD技術快速發展，但就我國總體而言，接受MHD治療的患者，其5年平均生存率僅為50%左右[1-2]。防治MHD患者的并發癥，延長這組患者的壽命，提高他們的生活質量，一直是血液凈化治療領域亟待解決的重要課題。MHD患者并發癥發生的機制較為復雜，但MHD 患者自身存在的微炎癥狀態，在誘發、加重器官損傷過程中的重要作用已成為共識。

既往的研究發現，運用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎上配合應用保腎片，有助于提高MHD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營養及貧血狀態的改善，對于改善患者的微炎癥狀態有起到重要作用[3]。本研究采用前瞻性隨機對照設計，分析保腎片對MHD患者營養狀態，貧血以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床病例的選擇

本研究共觀察維持性血液透析患者96例，確診為慢性腎功能不全，并行維持性血液透析治療（穩定透析時間≥3月）。其中男性65例，女性31例，平均年齡（58.5±12.85）歲，平均透析齡（35.93±7.84）月，原發病：慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病24例，多囊腎9例，高血壓腎病8例，其他原因5例。

排除標準：（1）急性腎功能衰竭患者；（2）進入透析治療時間<3個月；（3）伴嚴重合并癥者，如嚴重的心腦血管疾病（心衰Ⅱ°以上經治療控制不理想、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等）、嚴重的肝臟疾病及消化道出血、肺部感染未能得到控制、糖尿病血糖控制不良、腫瘤或活動性結核、狼瘡活動等；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

所有患者隨機分為治療組及對照組，其中治療組46例，對照組50例。兩組患者年齡、性別組成、原發病軍無明顯差異，治療組透析齡短于對照組，兩者有非常顯著差異（P<0.05），見表1。

1.2 治療方法

（1）血液透析方法

治療組及對照組均接受常規維持性血液透析，每周

3 次，每次4 h，合成膜透析器，膜面積1.3～1.5m2，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，碳酸氫鹽透析液。

（2）基礎治療

基礎治療包括控制血壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進以及治療心血管合并癥與其他伴隨疾病。

（3）治療分組

對照組：透析治療+基礎治療

治療組：透析治療+基礎治療+保腎片（江蘇省中醫院藥劑部生產，批準號：蘇藥制字Z04000575），每日3次，每次4片。

1.3 觀察指標

收集MHD 患者原發病史，繼往其它疾病史，透析時間，透析期間心、腦血管事件、感染等并發癥情況。記錄透析膜、透析頻率，血流量，透析液，抗凝劑、抗氧化劑、鐵劑以及促紅細胞生成素等透析期間用藥情況；體格檢查，記錄血壓、身高、體重等一般生命體征及常規實驗室檢查。

定期（第0、3、6、9、12個月）行血常規、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關指標檢測；每六個月（第0、6、12個月）監測炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。

1.4 統計學方法

將得到的所有數據采用SPSS 19.0的統計學軟件對其進行分析研究，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

96例患者均存在不同程度的炎癥反應狀態，治療組在保腎片治療過程中 CRP逐漸降低，而對照組較治療前有所升高，但均無顯著差異。見表2。endprint

治療組治療過程中IL-6雖有輕度降低，但與治療前相比無顯著差異，對照組治療后IL-6升高，但同樣無顯著差異（表4）。

治療組及對照組患者在臨床觀察期內腎功能均穩定，肌酐、尿素水平無顯著差異，見圖1與圖2。

兩組患者在治療前均有輕度營養不良，兩組無顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個月，9個月及12個月均有非常顯著差異（P<0.05），而對照組治療前后無明顯差異，見圖3。

治療組及對照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個月時與治療前有顯著差異，9個月及12個月均有非常顯著差異（P<0.05），對照組在9個月及12個月時與治療前有顯著差異（P<0.05）。見圖4。

治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個月，9個月及12個月與治療前相比均有非常顯著差異（P<0.05），而對照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個月時與治療前有顯著差異（P<0.05），見圖5。

治療組甘油三酯較治療前有所下降，對照組則有輕度升高，兩者均無顯著差異。見圖6。

3 討 論

腎臟病是我國的常見病、高發病；據不完全統計，我國已有終末期腎衰患者100余萬例。目前終末期腎衰患者的有效治療措施仍是維持性血液透析（MHD）。防治MHD患者的并發癥，延長患者的壽命，提高他們的生活質量，一直是血液凈化治療領域亟待解決的重要課題。MHD患者并發癥發生的機制較為復雜，但MHD患者自身存在的微炎癥狀態，在誘發、加重器官損傷過程中的重要作用已成為公識。研究發現，MHD患者普遍存在微炎癥反應，30-50%MHD患者血清檢測發現炎癥指標，如C反應蛋白（CRP）、IL-6等水平升高。炎癥狀態是MHD患者生活質量下降和死亡率居高不下的重要原因之一，也是引起多種嚴重并發癥，如動脈粥樣硬化、心腦血管事件、貧血、營養不良的主要原因，微炎癥狀態已被認為是預示MHD患者預后的可靠指標。

近年來研究發現許多炎癥因子與MHD患者微炎癥狀態關系密切：在諸多的炎癥因子中，IL-1、IL-6、TNF-α尤為重要，其能刺激內皮細胞分泌炎性介質，激活凝血系統，抑制纖溶系統，增加炎性滲出和中性粒細胞溶酶體酶釋放及氧自由基產生，從而促進炎癥的發生與發展[4]。微炎癥狀態的存在又可加劇貧血、營養不良、動脈粥樣硬化性心腦血管并發癥[5]。本研究中我們也發現所有患者均存在CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平增高。經保腎片治療后治療組患者CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均有所下降。

CRF微炎癥狀態和營養不良存在密切聯系，兩者共同構成影響CRF預后的主要因素，并在動脈硬化的發生和進展中均獨立和（或）共同發揮作用。“營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合癥（MIA syndrome）”是導致CRF和透析患者生活質量降低、死亡率高的主要原因之一。營養不良在MHD中普遍存在，有報道顯示在MHD患者中，營養不良的發生率為18%～75%[6]。臨床上，絕大多數患者為混合型營養不良[7]。我們在研究中發現治療組Hb、Alb比治療前均明顯增加，說明患者的營養狀況較前有較明顯改善，由此可以表明保腎片可以一定程度上改善患者的營養不良狀態，推測與機體微炎癥狀態的減輕有關。

保腎片是在全國著名中醫腎病學家鄒云翔教授“保腎氣”學術思想指導下研制出來的，具有補腎泄濁、活血和絡之功效。我們既往的研究發現，運用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎上配合應用保腎片，有助于提高MHD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營養及貧血狀態的改善，對于改善患者的微炎癥狀態有起到重要作用[3]。

運用保腎片治療可以提高明顯MHD患者的生活質量。一方面，心血管疾病、營養不良、貧血是MHD高死亡率和住院率的主要危險因素。我們的研究證明保腎片可降低MHD患者CRP、IL-6的產生，從而調控MHD的炎癥因子水平，能使Hb、Alb、較治療前均明顯增加，從而改善營養不良。我們推測，保腎片可以在一定程度上減少心血管事件發生，進而改善患者MIA綜合征，對改善維持性血液透析患者生活質量，延長生命可能有一定意義。另一方面，保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，對于MHD初期的患者，可以有效延緩殘余腎功能的急劇減退，保留部分殘余尿量，對初入血透的患者可以更好的控制容量負荷狀態，同時殘余尿量的存在對患者的心理狀態也有重要意義。

4 結 論

MHD患者普遍存在微炎癥狀態。保腎片能通過抑制CRP、IL -1、IL-6、TNF -α的產生從而改善MHD 患者微炎癥狀態，改善營養不良，調節脂質代謝紊亂。本研究樣本含量仍偏少，觀察時間偏短，還需要嚴格按照隨機、對照、雙盲設計的多中心、大樣本臨床研究的證實。同時，對于其改善微炎癥反應狀態的確切機制尚需進一步的臨床和實驗研究。

參考文獻

[1] 陶 靜，謝紅浪.影響維持性血液透析患者長期存活的因素. 腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14：477-479.

[2] 謝紅浪，季大璽，徐 斌，等.1254例維持性血液透析患者長期生存分析.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14：136-141.

[3] 畢禮明，陳英蘭，馬濟佩.中醫藥對維持性透析患者微炎癥狀態影響的研究進展.中國中醫急癥，2009，18（2）：277-78.

[4] 梁 靜，曹 靈，慢性腎衰竭微炎癥狀態的研究進展[J]，中國中西醫結合腎病雜志，2007，8（7）：428-430.

[5] 朱月文，微炎癥狀態與尿毒癥并發癥的關系[J]，中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（5）：289-290.

本文編輯：李 豆endprint