門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的療效分析

楊海榮

[摘要] 目的 觀察分析門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的臨床療效。 方法 隨機選取該院2014年1月—2017年2月期間收治的100例門靜脈高壓癥患者，按照不同的治療方式隨機分為實驗組（50例，采用選擇性周圍血管離斷術治療）和對照組（50例，采用經典賁門周圍血管離斷術治療），對比分析兩組患者手術前后自由門靜脈壓力（FPP）以及肝性腦病、門靜脈高壓性胃病、復發出血率以及3年存活率等情況。結果 兩組患者術后FPP水平相對于術前均有所下降（P<0.05），但實驗組患者術后FPP水平明顯低于對照組（P<0.05）。實驗組患者肝性腦病率（6.0%）、門靜脈高壓性胃病率（14.0%）、再出血率（4.0%）等均明顯低于對照組10.0%、48.0%、10.0%，實驗組患者3年存活率（96.0%）顯著高于對照組（82.0%）。結論 門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的臨床效果良好，具有斷流術、分流術的雙重作用，是一種值得廣泛推廣的合理手術方式。

[關鍵詞] 選擇性賁門周圍血管離斷術；門靜脈高壓癥；療效觀察

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（c）-0089-03

Analysis of Curative Effect of Selective Pericardial Devascularization in Treatment of Portal Hypertension

YANG Hai-rong

Department of General Surgery， Qidong Third Peoples Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical curative effect of Selective pericardial devascularization in treatment of portal hypertension. Methods 100 cases of patients with portal hypertension admitted and treated in our hospital from January 2014 to February 2017 were randomly selected and randomly divided into two groups according to the treatment method with 50 cases in each， the experimental group and the control group were respectively treated with selective pericardial devascularization and classical ben peripheral vascular amputation surgery， and the FPP， hepatic encephalopathy and portal hypertensive gastropathy， recurrent bleeding rate and 3-year survival rate were compared between the two groups. Results The FPP level after operation of the two groups decreased compared with that before operation（P<0.05）， but the FPP level after operation in the experimental group was obviously lower than that in the control group（P<0.05）， and the hepatic encephalopathy rate and portal hypertensive gastropathy rate， recurrent bleeding rate in the experimental group were obviously lower than those in the control group（6.0%， 14.0%， 4.0% vs 10.0%， 48.0%， 10.0%）， and the 3-year survival rate in the experimental group was obviously higher than that in the control group（96.0% vs 82.0%）. Conclusion The clinical effect of selective pericardial devascularization in treatment of portal hypertension is good， which is of Devascularization and shunt functions， and it is worth wide promotion.

[Key words] Selective pericardial devascularization； Portal hypertension； Observation on curative effect

目前臨床治療肝硬化門脈高壓癥患者主要采用的是非選擇性賁門周圍血管離斷術，但該種手術方式一直都有自身的局限性，無法完全排除再出血發生風險[1]。近年來，臨床學者在經典賁門周圍血管離斷術基礎上進行改良提出了選擇性周圍血管離斷術，該種手術方式相對于傳統手術而言，將門靜脈自體分流部分保留了下來，不僅可以阻斷腹腔段食管反常血流，而且也可保持機體自發形成的分流通路[2]，因此可取得良好的手術治療效果。為進一步探討分析門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的臨床療效，該文回顧性分析了該院2014年1月—2017年2月期間收治的100例門靜脈高壓癥患者分別采用選擇性周圍血管離斷術以及經典賁門周圍血管離斷術治療的臨床效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的100 例門靜脈高壓癥患者，所有均通過影像學檢查手段確診，同時排除了非肝硬化門脈高壓導致的消化道出血患者。現將該院100例患者按照不同的治療方法隨機分為實驗組（50例）和對照組（50例），實驗組中男性31例，女性19例；患者年齡21～60歲，平均年齡（45.3±4.9）歲。對照組中男性33例，女性17例；患者年齡21～62歲，平均年齡（45.1±5.2）歲。兩組患者年齡及性別等基本資料經過統計學軟件處理并差異無統計學意義（P>0.05），可比性較高。

1.2 方法

1.2.1 脾切除 選擇患者正中或者肋緣下切口部位進腹，將胃短動靜脈結扎、離斷，選擇患者胰腺上緣處結扎脾動脈，然后慢慢一步步的仔細游離脾臟四周韌帶，但需要注意的是結扎過程中盡可能不要在脾門處采用集束式結扎血管。

1.2.2 實驗組 采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療，選擇患者食管左側部位向右上游離食管前漿膜一直到膈肌處，然后緊貼胃和食管將食管右側血管、胃小彎離斷，但一定不要損傷食管旁的靜脈主干，對于進入食管壁的穿支靜脈可以選擇性離斷，可以將距離食管下段6 cm左右的血管分支離斷。值得注意的是，逐一縫合胃小彎側裸區，常規漿膜化胃小彎。一般對于肝硬化患者，需要常規留取少量肝組織送往病理檢查。

1.2.3 對照組 實施傳統賁門周圍血管離斷術治療，從胃大彎中部向左將胃網膜血管進行分離，將胃網膜左靜脈分支逐一切斷、結扎，一直到胃底賁門結合部。將胃體向上翻轉，仔細分離胃胰皺襞，游離胃后靜脈，并將其切斷、結扎。向下牽拉胃體，將胃膈韌帶充分顯露后，在賁門左側、食管下段左側、近胃底處分離左膈下靜脈，并將其結扎、切斷。最后將小網膜前后層按照分層方式進行分離，一直分離到食管-賁門交界處，并且逐一將其切斷。

1.3 觀察評價方式

測量兩組患者手術前后自由經門靜脈壓力（FPP）水平。對所有患者進行3年時間隨訪，觀察患者是否出現肝性腦病（表現出思維意識障礙、肢體震顫、嗜睡等癥狀）、門靜脈高壓性胃病等并發癥，觀察患者是否再次出血（出現嘔血、黑便導致的上消化道出血癥狀），統計兩組患者3年存活率。

1.4 統計方法

通過均數±標準差（x±s）方式表示兩組計量數據，通過t進行檢驗；采用χ2檢驗兩組計數數據，并用[n（%）]表示，通過秩和檢驗等級資料，數據分析處理采用SPSS 13.0統計學軟件，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后FPP水平變化對比

兩組患者術后FPP水平相對于術前均有所下降，差異有統計學意義（P<0.05），但實驗組患者術后FPP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后FPP水平變化對比（x±s）

2.2 兩組患者遠期隨訪結果對比

實驗組患者肝性腦病率（6.0%）、門靜脈高壓性胃病率（14.0%）、再出血率（4.0%）等均明顯低于對照組10.0%、48.0%、10.0%，實驗組患者3年存活率（96.0%）顯著高于對照組（82.0%），見表2。

表2 兩組患者遠期隨訪結果對比[n（%）]

3 討論

裘法祖1981年首次提倡在國內采用賁門周圍血管離斷術，并且強調斷流術一定要做到完全徹底，特別是應結扎異位高位食管支、高位食管支直接關系到斷流手術的成功與否[3]。賁門周圍血管離斷術的手術操作較為簡單，具有很高的即刻止血率，且遠期治療效果良好，是目前國內治療門靜脈高壓癥的常用手術方式[4]。選擇性賁門周圍血管離斷術是經典賁門周圍血管離斷術的升級版，該種手術的關鍵是保護食管旁靜脈及胃左靜脈主干的完整，并且將胃左靜脈胃支以及食管旁靜脈進入到食管的穿支靜脈離斷，食管下端大概5～10 cm一直到食管裂孔這部分都需要進行分離，從而使胃底賁門區處于一種完全游離狀態，這樣也才可以更好的將高位穿支靜脈離斷[5]。其次，術中應逐一離斷、結扎穿支靜脈進入胃底、胃后壁、食管下段壁的胃支靜脈。選擇性賁門周圍血管離斷術不僅要求應完全、徹底阻斷食管胃底區的危險血運，同時也可有效確保機體部分門靜脈血能夠自發性通過胃冠狀靜脈—食管旁靜脈—半奇靜脈分流[6]。其次，該種手術還附加大網膜腹膜后固定術，這樣更有利于建立門靜脈及臍靜脈間側支循環。由此可見，選擇性賁門周圍血管離斷術聯合了分流術、斷流術兩種手術優點，可以起到優勢互補的作用，但是和傳統分流術也存在一定差異，這種手術分流是符合生理條件的，不僅可維持人體必需的入肝血流，同時也有利于減輕門靜脈壓力。

根據門靜脈系統血流動力學研究分析表明[7]，脾切除術會減少經脾靜脈回流入門靜脈的血流，從而顯著降低FPP，但將食管胃底周圍血管完全阻斷后，可使FPP稍微回升，這樣就可以維持靜脈壓力在一個相當的高度，維持機體向肝血流代償性灌注，防止肝功能持續惡化。但術后如果門靜脈系統長期處于高壓狀態，會促進重新建立食管胃底側支循環，也會重新形成曲張靜脈，大大增加胃黏膜病變發生率，從而增加術后再出血風險。該次實驗研究表明，兩組患者術后FPP水平相對于術前均有所下降（P<0.05），但實驗組患者術后FPP水平明顯低于對照組（P<0.05）。這和以往門靜脈系統血流動力學研究結果基本相符。其次，該次實驗研究結果表明，實驗組患者肝性腦病率、門靜脈高壓性胃病發生率、再出血率低于對照組6.0%、14.0%、4.0%，實驗組患者3年存活率明顯高于對照組14.0%，這和陳勇[8]研究報道（選擇性周圍血管離斷術治療的再出血率低于經典賁門周圍血管離斷術7.8%）基本相符。由此可見，門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的臨床療效良好，遠期療效可觀，相對于經典賁門周圍血管離斷術更具有治療優勢，但仍然需要長時間隨訪，并抽取更多病例作為樣本觀察研究。

綜上所述，門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術治療的臨床效果良好，具有斷流術、分流術的雙重作用，是一種值得廣泛推廣的合理手術方式。

[參考文獻]

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[3] 魏勇，錢小星，周高潮，等. 脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥急性上消化道大出血27 例臨床治療體會[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（1）：38-40.

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[5] 謝敏，冷希圣，王福順，等. 賁門周圍血管離斷加經腹食管橫斷吻合術治療門靜脈高壓癥的療效評價[J]. 中華普通外科雜志， 2014，19（11）：649-650.

[6] 花榮，吳志勇，孫勇偉，等. 斷流術中門靜脈壓力變化及術后再出血的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2012，17（3）：23-24.

[7] 羅蒙，吳志勇.門靜脈壓力測定在肝硬化門靜脈高壓癥術式選擇中的意義[J]. 外科理論與實踐，2012，14（1）：7-9.

[8] 陳勇. 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血風險與手術擇取相關性臨床研究[J]. 中國醫學創新，2015，12（1）：20-22.

（收稿日期：2017-07-21）endprint