16例先天性膽總管囊腫手術治療體會

鄒加良+董巋然+許慧峰+夏凡+林予婷+劉云欽

[摘要] 目的 總結先天性膽總管囊腫診治經驗。方法 回顧性分析2014年6月—2016年6月期間收治16例先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料。結果 13例腹腔鏡下順利完成手術，手術時間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血；3例中轉開腹手術，其中1例合并先天性腸旋轉不良，1例術前曾行膽囊外引流致腹腔粘連嚴重，1例因術中出血嚴重及時中轉手術。未發生術后并發癥。結論 經腹腔鏡膽總管囊腫切除，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術是治療先天性膽總管囊腫的理想方法，術中膽道造影對避免損傷膽胰管連接部和處理肝內膽管狹窄有重要意義。

[關鍵詞] 膽總管囊腫；膽道造影；腹腔鏡術

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（c）-0052-03

Treatment Experience of Operation of 16 Cases with Congenital Choledochal Cyst

ZOU Jia-liang， DONG Kui-ran， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin

Second Department of Surgery， Xiamen Childrens Hospital， Xiamen， Fujian Province， 351000 China

[Abstract] Objective To summairze the diagnosdis and treatment expeirnce of congenital choledochal cyst. Methods The clinical data of 16 cases of children with congenital choledochal cyst from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 13 cases succesfully finished the laparoscopic surgery， and the average operation time was 3.5 h（3～4.5 h）and the bleeding amount was 10～30 mL， no blood transfusion， 3 cases were converted to open surgery， including 1 case with congenital malrotation of intestine， 1 case with severe abdominal adhesion caused by external biliary drainage of gall bladder， 1 case was converteed to surgery due to severe bleeding in operation， and there were no postoeprative complications. Conclusion The Roux-en-Y anastomosis of common hepatic duct is an ideal method in treatment of congenital choledochal cyst， and intraoperative cholangiography is of important significance to avoiding the injury of biliary and pancreatic junctions and hanlding the intrahepatic bileduct stenosis.

[Key words] Choledochal cyst； Cholangiography by cystic duct； Laparoscopic surgery

先天性膽總管囊腫是常見的膽道發育畸形，其發病與膽胰管合流異常有關。囊腫根治切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術是其理想的治療方法，傳統開腹手術創傷較大，住院時間長。近年來采用腹腔鏡技術治療膽總管囊腫逐漸成為一個趨勢，現將該科自2014年6月—2016年6月完成先天性膽總管囊腫切除術16例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組16例術前均經B超、MRCP確診。其中男3例，女13例；患者年齡3個月～13歲，平均（4.6±1.2）歲。患者均表現為不同程度的間斷性上腹痛，16例患者中合并黃疽6例、急性胰腺炎5例。按Todani分型，15例為I型膽總管囊腫，其中9例膽總管呈囊性擴張，6例膽總管呈梭形擴張；1例為Ⅳ型膽總管囊腫。5例急性胰腺炎患兒先行保守治療，炎癥消退后安排手術。1例合并黃疸患兒因保守治療無效，黃疸加重急診行腹腔鏡膽囊造瘺引流術，4周后手術治療。

1.2 手術方法

全身麻醉后患者取仰臥位，頭側抬高30°，采用三孔技術，臍環切開進腹，置入5 mm Trocar；建立CO2氣腹，壓力為8～12 mmHg，分別于右上腹腋前線肋緣下、右中腹直肌外緣穿刺置入2個5 mm Trocar；常規劍突下以粗絲線懸吊肝圓韌帶，上提肝臟。將膽囊底部經右上腹操作孔提出腹壁外置管或腹腔鏡監視下長套管針經腹壁刺入膽總管囊腫內，先抽出膽汁送膽汁淀粉酶測定，再注入1：1歐乃派克（國藥準字H20000593）40～100 mL行膽胰管造影，準確了解肝內外膽道系統和膽胰管合流部情況。懸吊膽囊底，先游離結扎膽囊動脈，逆行電切游離膽囊至膽囊管與膽總管交界處，膽囊管暫不切斷，電刀切開肝十二指腸韌帶，游離膽總管囊腫順序，先行前壁、右側壁游離，懸吊囊腫前壁，緊貼囊壁逐漸向囊腫遠端游離，直至膽管遠端變細部位，在囊腫狹窄部近端電刀切開，置入細尿管以生理鹽水沖洗遠端共同管蛋白栓，用細絲線結扎或Hemolock夾閉膽管遠端，牽拉囊腫向近端游離至肝門與正常肝總管交界處，于膽囊管處切開肝總管，修剪肝總管斷端保證良好血運，。腹腔鏡監視下向頭側牽拉橫結腸，確定Treitz韌帶位置，距其15 cm處用無損傷抓鉗提起空腸，去除臍部Trocar擴大切口至2 cm，將空腸提出腹外離斷，5-0 PDS線連續縫合封閉遠斷端空腸，再向遠側牽出空腸，與常規開腹手術方法一樣，將近斷端與遠側15～20 cm處空腸順行端側Roux-Y吻合，并根據離斷肝管的口徑切開空腸膽支系膜對側腸壁，還納腹腔，重新放置Trocar建立氣腹，將膽支空腸袢經結腸后戳孔上提至肝門，用5-0可吸收縫線連續縫合后壁和前壁，完成肝管空腸端側吻合。超聲刀切除小塊肝組織送病理檢查，最后從右上腹戳孔置入引流管置于Winslow孔處。endprint

2 結果

16例術中膽道造影顯示清晰，15例為I型膽總管囊腫，1例為Ⅳ型膽總管囊腫。均顯示膽胰管合流異常。其中2例顯示右副肝管（1例右副肝管直接匯入囊腫，1例右副肝管與膽囊管匯合后再匯入囊腫），1例合并腸旋轉不良。13例腹腔鏡下順利完成手術，手術時間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血； 3例中轉開腹手術，其中1例合并先天性腸旋轉不良，1例術前曾行膽囊造瘺外引流致腹腔嚴重粘連，1例因術中出血嚴重及時中轉手術。未發生術后并發癥。術后4 d進流食，5 d復查B超無異常后拔除腹腔引流管， 16例隨訪4～26個月，各項肝功能指標及B超檢查均無異常，無術后并發癥發生。

3 討論

先天性膽總管囊腫為臨床上最常見的一種先天性膽道畸形，其中女性發病率遠大于男性[1]。目前囊腫完全切除，肝管空腸Roux -Y吻合術已成為治療該病的標準術式。李龍等人[2]于200年在國內首次開展了腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術，結果顯示其療效優于傳統開放手術。近年來采用腹腔鏡進行微創手術治療膽總管囊腫在臨床得到了廣泛認可。膽總管囊腫臨床表現有腹痛、腹部包塊和黃疸。目前關于其治療手術時機問題尚有爭議。有學者主張生后須密切觀察，盡量不在新生兒期行囊腫切除術[3-4]；如果患兒膽紅素和轉氨酶異常增高，或者囊腫的直徑增大，存在腹痛、嘔吐、黃疽甚至大便顏色發白等癥狀，應立即實施手術，減少膽道感染，阻塞性黃疸所導致的膽汁性肝硬化[5]。該組1例3個月患兒，在生后2個月即出現明顯黃疸，B超提示膽總管囊腫，但患兒家屬拒絕手術，病情加劇，延誤1個月后手術時發現患兒肝臟已經明顯纖維化，造成不可逆的損害。術中膽道造影對了解肝內外膽管解剖和指導手術操作極為重要[6]。常規術中造影簡單易行，顯像清晰，結合術前MRCP可全面了解膽系和膽胰管合流情況，該組經術中膽道造影發現膽道變異2例，合并腸旋轉不良1例。其中膽道變異1例為直徑約2 mm右副膽管匯入膽總管，術中將右副膽管的左側壁及肝總管右側壁各縱行切開約4 mm，以6-0可吸收線間斷縫合行肝管成形術后，再與空腸肝支行膽腸吻合；另1例術中膽道造影提示右副膽管匯入膽囊管根部，術中自膽總管囊腫腔內找到膽囊管匯入口，電刀縱行剖開匯入口，見副膽管開口位于距匯入口約5 mm膽囊管后壁，因該處與肝總管開口相距較遠，如果直接將副膽管與肝總管吻合行肝管成形術，張力太大，故術中予以保管副膽管匯入的部分膽囊管壁，再行膽腸吻合術。因術中行膽道造影發現膽管變異，予以及時防范，避免膽管副損傷。上述2例術后均未出現肝功異常，膽漏，膽管炎等并發癥。1例合并腸旋轉不良及時中轉開腹行膽總管囊腫根治及Ladd術，術后恢復良好。重視懸吊技術在囊腫切除中的應用，在游離腫囊過程中，一般先分離囊腫前右側，再分離左側，緊靠囊腫壁向遠端游離，根據術中情況，可在囊腫前壁做數根牽引線形成張力，有利于遠端膽管游離，完整游離囊腫末端后結扎，切斷。切斷囊腫末端后囊腫再向前翻起安全游離后壁，體會這樣操作減少損傷門靜脈、肝動脈。在肝腸吻合時在肝門部做一針牽引線有利牽開暴露吻合口，便于精確吻合，降低縫合難度。為了縮短手術時間，便于空腸空腸Roux -Y吻合，在腹腔鏡引導下，采用經臍部擴大切口拖出空腸在腹腔外完成腸吻合，不但方便可靠，而且切口位于臍窩內，瘢痕不明顯[7]。并根據離斷肝管的口徑切開空腸膽支系膜對側腸壁。將腸管還納腹腔后，一定要理順空腸膽支，上提至肝門時不要扭轉。關于Roux-Y空腸膽支長度，目前沒有公認的適宜標準，在膽總管囊腫根治術中采用短Roux-Y空腸膽支安全、可行，并具有保留有效腸管，有利于患兒生長發育的優點[8-9]。該組16例均采用短Roux-Y空腸膽支（15～20 cm），根據臍部至肝門部距離確定空腸膽支長度。術后隨訪無一例發生術后膽管炎。肝總管空腸吻合是手術的關鍵之處，也是腔鏡手術操作較困難的環節。為防止吻合口漏，處理好肝管斷端尤為重要。肝管離斷應在左、右肝管分叉以下，電切離斷的邊緣一定要修剪整齊，避免過度燒灼，以保證斷緣血運良好，利于吻合口愈合；我們采用兩根9 cm長5-0可吸收縫線尾端相互結扎做成長約15 cm雙頭針，分別連續縫合后壁和前壁再打結方法明顯縮短了手術時間。吻合結束后要吸凈滲液，認真檢查吻合口情況，該組1例在檢查中發現吻合口處少許黃色液體滲漏，及時行間斷縫合修補，避免了術后膽漏的發生。蘭志勇等人[10]研究中抽取24例先天性膽總管囊腫患者均予以手術治療，根據其臨床手術情況及并發癥情況評估治療效果。結果顯示，所有患者全部成功完成手術，無中轉開腹病例，患者平均手術時間（265±34）min； 術中平均出血量（244±36.1）mL。隨訪期內（2個月～2年）出現膽管炎2例（11.8%），經抗感染治療得以痊愈，全組患者均無肝內或肝外膽道擴張等嚴重并發癥或死亡發生。該組研究中，16例患者中13例腹腔鏡下順利完成手術，手術時間平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未輸血，與上述研究比較手術時間較短，出血量較少，其中3例中轉開腹手術，其中1例合并先天性腸旋轉不良，1例術前曾行膽囊造瘺外引流致腹腔嚴重粘連，1例因術中出血嚴重及時中轉手術。未發生術后并發癥。16例隨訪4～26個月，各項肝功能指標及B超檢查均無異常，無術后并發癥發生。因而認為，腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫在積極防治并發癥的基礎上，可取得良好的臨床療效。

綜上所述，經腹腔鏡膽總管囊腫手術可獲得良好的術中顯示，且具有操作準確、手術打擊小、患兒恢復快，傷口美觀。豐富手術操作者的手術經驗，提高鏡下操作技巧，該術式治療腹腔鏡膽總管囊腫的理想術式。腹腔鏡膽總管囊腫手術難度大，術前準備充分，術中常規膽道造影，采用懸吊技術暴露手術野，肝腸吻合口連續吻合，細心檢查吻合口是手術成功的關鍵。腹腔鏡膽總管囊腫切除和肝腸Roux-en-Y吻合在治療先天性膽總管囊腫具有較大優勢，安全，有效，值得進一步推廣應用，但該手術難度較大，操作者應具備良好的膽道外科素養，具有嫻熟的腹腔鏡操作技術方能順利完成該手術。

[參考文獻]

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[10] 蘭志勇，余永當，余金良，等.24例先天性膽總管囊腫手術心得體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（16）：2366-2367.

（收稿日期：2017-05-26）endprint