跟腱斷裂保守治療與手術(shù)治療的效果觀察

朱健波　+黃立明　尹金銘

【摘要】 目的：探討保守與手術(shù)兩種方式治療跟腱斷裂的效果。方法：對(duì)43例新鮮閉合性跟腱離斷患者根據(jù)患者意愿，分別采用保守治療（長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°）與手術(shù)治療（麻醉下跟腱內(nèi)側(cè)切口，斷端采用改良Kessler縫合，術(shù)后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周），拆除石膏后均指導(dǎo)行康復(fù)鍛煉。結(jié)果：隨訪6～10個(gè)月根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，患者踝關(guān)節(jié)功能保守治療與手術(shù)治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0.5）。 結(jié)論： 手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優(yōu)、缺點(diǎn)，目前仍無法準(zhǔn)確判斷何種方法更據(jù)顯著優(yōu)勢(shì)。臨床上可根據(jù)患者的需求或?qū)嶋H情況選擇適合個(gè)體的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 跟腱斷裂； 保守治療； 手術(shù)治療； 改良Kessler縫合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0034-02

伴隨著全民運(yùn)動(dòng)的熱潮，運(yùn)動(dòng)損傷的患者越來越發(fā)普遍，其中跟腱斷裂尤為常見。跟腱，又稱為阿基里斯腱（源于希臘神話中的“阿基里斯之踵”），是位于小腿后側(cè)的肌腱。跟腱是人體中最粗壯有力的肌腱。它長約為15 cm，由腓腸肌和比目魚肌向下融合而成，連接于跟骨后側(cè)。跟腱的主要功能為屈小腿與足跖屈。行走時(shí)跟腱所承受的負(fù)荷可達(dá)體重的3.9倍，跑步時(shí)則可達(dá)體重的7.7倍。正是由于其負(fù)荷大，及其本身解剖特點(diǎn)導(dǎo)致其容易發(fā)生斷裂損傷。跟腱斷裂按受傷的時(shí)間分為新鮮斷裂傷和陳舊性斷裂傷，目前醫(yī)學(xué)上大家比較認(rèn)同以4周為界限來劃分二者。就目前對(duì)跟腱損傷的治療的趨勢(shì)上，手術(shù)治療較為流行，且縫合方法較多如Bunnell縫合、腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)、改良Kessler 縫合技術(shù)、V-Y肌瓣修補(bǔ)術(shù)等等。手術(shù)治療可以取得較好的效果，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣容易發(fā)生壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。保守治療存在無損傷，減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等明顯優(yōu)勢(shì)。本文就近年筆者所在科收治的43例跟腱離斷患者（其中16例行保守治療，27例手術(shù)治療，術(shù)后皮膚壞死發(fā)生感染2例），并隨訪觀察了手術(shù)和保守兩種治療方案的各自效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選從2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治的跟腱斷裂患者共43例，其中男29例，女14例；年齡19～56歲，平均36.2歲。所選患者均為新鮮跟腱離斷，且有明顯的創(chuàng)傷史，無明顯開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)傷距離治療時(shí)間在3 d內(nèi)，查體觸摸跟腱有明顯中斷或者空虛感，小腿三頭肌的緊張程度試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，磁共振成像為：跟腱組織增厚，形態(tài)變化，伴隨跟腱束連續(xù)中斷，分離，纏結(jié)重疊，連續(xù)性消失。患者及其家屬均知曉手術(shù)治療及保守治療可能取得的效果、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。根據(jù)患者的意愿分組，其中拒絕手術(shù)治療的16例患者為保守治療組，患者平均年齡（36.60±12.40）歲；另27例患者為手術(shù)治療組，患者平均年齡（35.90±9.09）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 保守治療組采用保守治療，長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。手術(shù)治療組實(shí)施手術(shù)治療，采用跟腱內(nèi)側(cè)切口，采用改良Kessler縫合，術(shù)后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周，本組病例跟腱斷裂均位于跟骨結(jié)節(jié)以上2～6 cm。其中2例患者出現(xiàn)傷口感染，后二期行擴(kuò)創(chuàng)并于皮瓣修復(fù)后傷口愈合，給予排除不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 術(shù)后處理方案和康復(fù)訓(xùn)練 保守組長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。6周后去除石膏固定，并在跟腱靴保護(hù)下逐漸下地負(fù)重行走。石膏固定期間積極行股四頭肌力量訓(xùn)練，防止股四頭肌萎縮，完全去除石膏后積極行踝關(guān)節(jié)屈伸斷裂活動(dòng)。手術(shù)組采用改良Kessler縫合離斷跟腱斷端后，縫合跟腱包膜，再縫合傷口，石膏托固定于小腿的前側(cè)固定踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)注意避免應(yīng)用奎諾酮類抗生素。手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)傷口換藥并拔除引流條。后繼續(xù)用短腿石膏固定踝跖屈20°～30°4周。4周后拆除石膏并在跟腱靴保護(hù)下逐漸下地負(fù)重行走，并于此期間積極行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)斷裂及股四頭肌力量訓(xùn)練，防止股四頭肌萎縮。上述兩組患者均于3個(gè)月后去除跟腱靴保護(hù)并行下地負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后6～10個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者的詳細(xì)情況，通過Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，以及踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。記錄患者療效。以優(yōu)、良為治療效果滿意，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.0043，P>0.05）；按踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.1630，P>0.05），見表1、表2。

3 討論

3.1 跟腱的解剖及損傷機(jī)制

跟腱是人體中最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，其是連接小腿后側(cè)肌群與足部的重要紐帶。腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭及比目魚肌向遠(yuǎn)端共同組成跟腱，并止于跟骨后結(jié)節(jié)，長度約15 cm。肌腱被致密的結(jié)締組織形成外膜所包繞，其沒有鞘樣結(jié)構(gòu)。正常人的跟腱是由膠原纖維來組合的，如果跟腱細(xì)胞受到破損，就會(huì)造成跟腱受傷。膠原纖維的間隙中有少量的細(xì)胞與大量的蛋白聚糖類基質(zhì)，除此之外，在平行排列中還有纖維細(xì)胞作為肌腱的核心細(xì)胞。致密的Ⅰ型膠原是組成基質(zhì)的主要成分，它的存在使肌腱富有了張力。脛后動(dòng)脈會(huì)不斷地給跟腱輸送血液，這些血液經(jīng)過肌腱結(jié)合部、肌腱連接部及結(jié)締組織。當(dāng)供應(yīng)血液不足或較差的現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，多可能與跟腱自發(fā)斷裂或是退行性變相關(guān)。在跟腱斷裂發(fā)生的部位，一般是肌腱中部和跟骨附著處，或是肌肉受到外界損害，常見的情況是跟腱中部發(fā)生斷裂，這類患者居多。之前，文獻(xiàn)[2]對(duì)尸體的研究結(jié)果顯示，雖然肌肉連接處與跟腱上方的血運(yùn)比較活絡(luò)，但是中部根骨點(diǎn)的血運(yùn)卻不是很好，因此也是容易發(fā)生斷裂的位置。在孫淑紅等[3]研究中，發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈返支和它供應(yīng)血運(yùn)的跟腱外側(cè)，以及由脛后動(dòng)脈供應(yīng)血運(yùn)的跟腱內(nèi)部，以及腱中央?yún)^(qū)的血液供應(yīng)量要比腱周兩側(cè)的少。腱跟腱內(nèi)血管分布會(huì)隨著年齡的增加而減少。endprint

跟腱的斷裂多發(fā)生于體育及文藝工作者，尤其是追求健康的生活習(xí)慣人們，以及假期健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的增多，運(yùn)動(dòng)員的參與也越來越活躍。另外，長時(shí)間做大量的運(yùn)動(dòng)，也會(huì)引起跟腱閉合性斷裂[4]。在踝背伸位時(shí)，突然發(fā)力起跳，跟腱單獨(dú)承擔(dān)整個(gè)力量，因不勝負(fù)擔(dān)而發(fā)生斷裂。Arner等[1]認(rèn)為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員因反復(fù)而持續(xù)的強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致跟腱血運(yùn)障礙，肌腱發(fā)生退行性變，故容易發(fā)生閉合性皮膚斷裂。

3.2 跟腱損傷后保守治療及手術(shù)治療的療效分析

手術(shù)治療或保守治療可應(yīng)用于新鮮的閉合跟腱斷裂患者。目前臨床上手術(shù)治療跟腱斷裂獲得較多學(xué)者的認(rèn)同，但有部分學(xué)者在仔細(xì)分析統(tǒng)計(jì)了保守治療與手術(shù)治療二者療效中發(fā)現(xiàn)，保守治療和手術(shù)兩者之間在預(yù)后結(jié)果上并沒有顯著差異。結(jié)合2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治跟腱斷裂患者的治療過程及效果上研究顯示，根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療與保守治療的患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能并無明顯差異。手術(shù)治療存在有創(chuàng)、患者承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用高及感染、術(shù)后皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)治療可減少臥床時(shí)間，早期功能鍛煉，減少肌肉萎縮的發(fā)生，通過Twaddle等[5]研究者對(duì)多名患者進(jìn)行走訪后，提出了早期采取科學(xué)有效的治療方式對(duì)康復(fù)有一定好處的觀點(diǎn)，而且還能減少和預(yù)防跟腱斷裂的概率。保守治療無創(chuàng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間，無傷口感染、皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間長，容易出現(xiàn)肌肉萎縮等并發(fā)癥，拆除石膏后早期關(guān)節(jié)僵硬容易發(fā)生，Willits等[6]認(rèn)為，直接對(duì)比跟腱斷裂患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療后再次斷裂發(fā)生率的研究無確切定論，但合并再次斷裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)傾向于手術(shù)修復(fù)的患者。但2011年，英國Musgrave Park醫(yī)院的Wallace等學(xué)者在JBJS英國卷上報(bào)道了其跟腱斷裂非手術(shù)治療的大宗病例觀察結(jié)果，表明非手術(shù)治療后跟腱再斷裂率極低。

3.3 體會(huì)

手術(shù)治療跟腱的再次斷裂性比保守治療低，但是并發(fā)癥較高[7]。跟腱腱斷裂是基礎(chǔ)醫(yī)院骨科常見運(yùn)動(dòng)損傷，采用保守治療或者手術(shù)治療目前無統(tǒng)一結(jié)論。筆者認(rèn)為閉合性跟腱不完全斷裂可采用保守治療，但不完全斷裂臨床不多見，挑選保守治療的病例可參照踝部跖屈肌力是否完全消失、踝關(guān)節(jié)MR測量跟腱斷端間距離是否小于1 cm（跟腱有自愈趨勢(shì)，小于1 cm通過踝關(guān)節(jié)跖屈利于斷端間瘢痕連接及再塑形），及對(duì)保守治療有信心的患者。手術(shù)治療目前仍是臨床較為流行的治療方法，但斷端間縫合并不簡單，在臨床醫(yī)學(xué)上，有許多相關(guān)的縫合方法，不過效果并不是很好，到目前為止，研究者們還沒有研發(fā)出完善的跟腱縫合方法[8]。所以對(duì)跟腱縫合方法的探討及如何減少感染及皮膚壞死的發(fā)生率是今后臨床工作中需要關(guān)注的問題。

綜上所述，手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優(yōu)、缺點(diǎn)，目前仍無法準(zhǔn)確判斷何種方法更具顯著優(yōu)勢(shì)。臨床上可根據(jù)患者的需求或?qū)嶋H情況選擇適合個(gè)體的治療方案。

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（收稿日期：2017-05-09）endprint